楊栓盈肺癌的早期診斷研究進(jìn)展

肺癌早期診斷研究進(jìn)展西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院楊拴盈目前一頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)背景肺癌是第一大惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。早期診斷率。早期診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵。缺乏早期診斷措施。嚴(yán)峻，高度關(guān)注！目前二頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)影像學(xué)支氣管鏡

AFBE-BUSENB共聚焦熒光顯微鏡痰細(xì)胞學(xué)標(biāo)志物早期診斷方法進(jìn)展目前三頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)應(yīng)用計算機(jī)軟件分析和處理數(shù)字化的胸部影像，對可疑陰影進(jìn)行顯示，辨認(rèn)，標(biāo)記，定量分析，自動匯總并作出報告。Shiraishi等以427個肺結(jié)節(jié)的常規(guī)數(shù)字化圖像為研究對象，發(fā)現(xiàn)CAD在數(shù)字化胸片上的檢測敏感性為78.2%，假陽性為每幅圖像4.2個，優(yōu)于常規(guī)胸片。計算機(jī)輔助檢測系統(tǒng)(CAD)目前四頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)研究認(rèn)為SCT在發(fā)現(xiàn)早期肺癌方面的作用是肯定的。7項臨床試驗顯示SCT對Ⅰ期肺癌的發(fā)現(xiàn)率為71%-100%。Chien等(2008)的臨床研究發(fā)現(xiàn),對于無癥狀的患者,單次CT篩查可較X線胸片早1年發(fā)現(xiàn)肺癌。每次CT篩查可多獲得0.019年的生存時間。CT掃描最關(guān)鍵技術(shù)：切薄層，做增強(qiáng)，測數(shù)據(jù)，用軟件。SCT目前五頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)最佳和最有效的早期肺癌篩查方法。曝光劑量為常規(guī)CT(3-27mSV)的10%-25%,與胸片相當(dāng)。優(yōu)點(diǎn)：不降低結(jié)節(jié)灶的發(fā)現(xiàn)率,輻射劑量降至最低；更多發(fā)現(xiàn)早期肺癌（對Ⅰa期的發(fā)現(xiàn)率從35%升至93%，使Ⅰ期肺癌的10年生存率提高到92%）。缺點(diǎn)：不能確定結(jié)節(jié)性質(zhì)；導(dǎo)致4%-55%良性病灶過渡治療。USNLST試驗和Dutch-BelgianNELSON試驗結(jié)束時可能會有結(jié)果。低放射劑量CT(LDCT)

目前六頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)磨玻璃影(GGO):由多種原因如炎性病變(包括非特異性炎癥，結(jié)核及曲霉)，局灶性纖維化，非典型腺瘤樣增生（AAH），小腺癌及細(xì)支氣管肺泡癌引起。CT上呈局灶性云霧狀影，病變區(qū)血管及支氣管影清晰可見，CT值約-300Hu。pGGO:腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長,而肺泡壁無塌陷。mGGO:腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長,而肺泡壁塌陷,彈性纖維中重度增生,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)斷裂。

FNGGO:腫瘤完全呈實(shí)性結(jié)節(jié)生長。需要注意的兩種影像改變

目前七頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)需要注意的兩種影像改變

目前八頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)對持續(xù)存在的GGO，需警惕AAH或早期腺癌，應(yīng)規(guī)范長期觀察：GGO＜5mm，6個月隨訪一次；5-10mm3個月隨訪一次；GGO3年不變，終止隨訪。若結(jié)節(jié)生長加速，或變實(shí)，或增強(qiáng)掃描強(qiáng)化，或邊緣發(fā)現(xiàn)微血管，提示惡性。需CT引導(dǎo)下肺活檢或胸腔鏡。GGO如為癌，則多為高分化癌。需要注意的兩種影像改變

目前九頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)影:指單一的,邊界清楚,影像不透明,≤3cm，周圍為含氣肺組織包繞的病變，無肺不張，無肺門增大，無胸腔積液。SPN中1.1%-12%為惡性。SPN＜5mm,惡性可能性為0-1%。5-10mm,6%-28%。

＞20mm,64%-82%。

表現(xiàn)為GGO的SPN惡性可能性為59%-73%。需要注意的兩種影像改變

目前十頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)

需要注意的兩種影像改變

目前十一頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)判斷SPN良惡性的方法：形態(tài)學(xué):分葉，毛刺。倍增時間＞300d，或隨訪2年無變化，基本判斷為良性。影像學(xué)：PET-CT對診斷惡性SPN的敏感性80%-100%，特異性40%-100%；動態(tài)增強(qiáng)CT敏感性98%-100%，特異性54%-93%。＜8mmSPN，影像學(xué)方法難定性。典型SPN:8mm-3cm。小結(jié)節(jié):＜8mmSPN。需要注意的兩種影像改變

目前十二頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確性，敏感性，特異性均為85%左右。缺點(diǎn)：18F-FDG為非特異腫瘤顯像劑；10%假陰\陽性；價格昂貴。部分＜2cm的結(jié)節(jié)，SUV不高或不攝取FDG（觀察結(jié)節(jié)的CT形態(tài)結(jié)構(gòu)比結(jié)節(jié)代謝更重要。需警惕BAC)。延遲掃描：多種示蹤劑聯(lián)合應(yīng)用：C-MET（C-蛋氨酸。優(yōu)點(diǎn)：腫瘤正常組織比高，易于區(qū)分腫瘤和炎癥）能反映蛋白質(zhì)合成，是18F-FDG的補(bǔ)充。18F-FDG攝取差者，若C-MET有攝取，則肺癌可能性很大。

PET-CT

目前十三頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)原理：不同狀態(tài)黏膜對該系統(tǒng)發(fā)射的光顯示不同顏色。優(yōu)點(diǎn)：提高癌前病變和CIS的發(fā)現(xiàn)率。歐洲1173例前瞻性研究：痰細(xì)胞學(xué)陽性者，而WLB陰性時，AFB有價值。缺點(diǎn)：難發(fā)現(xiàn)周圍型肺癌；敏感性70%，特異性低（25%-50%），PPV25%，NPV58%，假陽性率高（34%），原因：各種狀態(tài)顏色，難區(qū)分。不適合作為篩查工具。自熒光支氣管鏡（AFB）目前十四頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)肺癌診斷和分期最重要進(jìn)展之一。優(yōu)點(diǎn)：線形可實(shí)時引導(dǎo)，陽性率高[SPN,肺門和縱隔淋巴結(jié),原位癌（對＜2cmSPN陽性率達(dá)70%）；發(fā)現(xiàn)黏膜下浸潤和深度]；顯示黏膜結(jié)構(gòu),外周腫塊和深達(dá)5cm的縱隔淋巴結(jié);病灶內(nèi)血供和周圍血管；安全性好,可門診檢查;縱隔淋巴結(jié)敏感性94%,特異性100%,NPV96%。缺點(diǎn)：掌握技術(shù)難,靈巧度高(超聲傳感器)。適應(yīng)癥:氣道內(nèi)超聲（E-BUS）目前十五頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)AFB+E-BUS，明顯提高了對支氣管壁良惡性病變鑒別。E-BUS+超聲內(nèi)鏡(EUS),降低了縱隔鏡必要性,；新縱隔淋巴結(jié)分期金標(biāo)準(zhǔn)。90年代初應(yīng)用于臨床。目前已建立了氣道和縱隔結(jié)構(gòu)的聲解剖學(xué)。E-BUS將成為常規(guī)操作。氣道內(nèi)超聲（E-BUS）目前十六頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)右上肺癌4R組淋巴結(jié)及周圍結(jié)構(gòu)的聲像圖:可見病灶呈實(shí)性等回聲區(qū);多普勒顯示病灶內(nèi)血流信號和病灶下血管E-BUS插入部E-BUS實(shí)時監(jiān)測及引導(dǎo)穿刺針:顯示穿刺針準(zhǔn)確刺入淋巴結(jié)內(nèi)目前十七頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)原理：將1mm纖維光學(xué)探頭裝入支鏡工作通道，獲得活組織顯微圖像。優(yōu)點(diǎn)：實(shí)時觀測;獲得在體組織學(xué)圖像,即光學(xué)活檢;提高支鏡活檢陽性率;避免不必要的活檢;探測范圍深達(dá)支氣管壁下5um;光源和探測器整合在一個微型探頭,通過支鏡工作孔到達(dá)肺泡管(肺泡鏡);圖像的放大倍數(shù)和分辨率足以使肺泡結(jié)構(gòu)和肺泡內(nèi)細(xì)胞清晰可見。處于實(shí)驗階段；準(zhǔn)確性有待研究。壯舉。熒光共聚焦顯微鏡（FCFM）目前十八頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)熒光共聚焦顯微鏡（FCFM）目前十九頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)臨床研究:準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)支氣管化生和間變(19/22);發(fā)現(xiàn)全部5例原位癌和2例浸潤癌。FCFM和AFB或白光支鏡聯(lián)合,可在最小的組織損傷下,觀察和癌前病變有關(guān)的基底膜變化,甚至CIS。熒光共聚焦顯微鏡（FCFM）目前二十頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)研發(fā)目的：周圍型肺病的診斷。原理：有仿真支鏡和可曲式支鏡的特點(diǎn)。類似汽車GPS系統(tǒng)。組成：電磁定位板；定位傳感探頭（8個自由度，導(dǎo)航）；工作通道（探頭，毛刷，活檢針）；計算機(jī)軟件系統(tǒng)（將CT圖像進(jìn)行虛擬仿真三維支氣管重建）。研究少，規(guī)模小。電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）目前二十一頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)目前二十三頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)操作：影像定位（建立支氣管樹三維圖像，標(biāo)記病灶）；支氣管鏡定位（常規(guī)支鏡檢查，探頭，引導(dǎo)支鏡，仿真支鏡圖像所選標(biāo)記被體內(nèi)探頭經(jīng)軟件確認(rèn)，兩圖像疊加匹配，信息輸入計算機(jī)，生成導(dǎo)航計劃圖）；實(shí)時導(dǎo)航（支鏡嵌入靶段支氣管，置入導(dǎo)航探頭，推進(jìn)，探頭接收電磁定位板信息，回收，反饋，系統(tǒng)感知探頭位置。根據(jù)標(biāo)記，調(diào)整）。取材（盲?。?。電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）目前二十四頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確到達(dá)常規(guī)支鏡無法到達(dá)的部位，活檢。缺點(diǎn)：操作較復(fù)雜，需培訓(xùn)；取材??；費(fèi)用貴。2000年應(yīng)用于臨床，F(xiàn)DA批準(zhǔn)。美國和歐洲研究：對周圍性病灶，不論大小，ENB成功率67%-88%（中葉最高)。平均檢查時間16-45min，平均導(dǎo)航誤差9mm。適應(yīng)癥：不能或不愿手術(shù)；傳統(tǒng)支鏡或經(jīng)皮肺活檢無法確診的周圍性肺病。電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）目前二十五頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)原理：不同疾病狀態(tài)都有異常血管生成。根據(jù)異常血管的分布和增生（血管內(nèi)皮鱗狀異型增生）判斷疾病性質(zhì)。最早檢測胃腸道癌前病變。07年用于支鏡。實(shí)用性和適應(yīng)癥不明。窄譜成像支氣管鏡（NBI）目前二十六頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)原理：利用光的反射原理對組織的性質(zhì)進(jìn)行分析。最早用于眼科疾病，近年用于支鏡。優(yōu)點(diǎn)：使活體內(nèi)病灶在組織水平成像。適應(yīng)癥：能準(zhǔn)確判斷氣道內(nèi)腫瘤侵潤深度。光學(xué)相干成像技術(shù)（OCT）目前二十七頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)痰細(xì)胞學(xué)液基薄層細(xì)胞制片24h痰液凝固細(xì)胞學(xué)檢查痰液細(xì)胞DNA檢測目前二十八頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)標(biāo)志物基本認(rèn)識：多因素誘導(dǎo)，多基因參與，多階段發(fā)生。只有標(biāo)志物譜（組合模式）才有可能早期診斷。組學(xué)研究成為熱