器械植入時我們是否做得已足夠

器械植入時我們是否做得已足夠器械植入時我們是否做得已足夠第1頁內(nèi)容提要一、術(shù)中準備二、術(shù)中規(guī)范操作三、術(shù)中測試2器械植入時我們是否做得已足夠第2頁一、術(shù)中準備1、對各種導(dǎo)線了解；2、各種植入器械備用；3、各種監(jiān)測、搶救設(shè)備及搶救藥品準備3器械植入時我們是否做得已足夠第3頁41.8mm甘露醇膠囊膠囊溶解后1、理念不一樣、操作方法及注意事項不一樣2、不一樣導(dǎo)線：常規(guī)導(dǎo)線、裸露螺旋無導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)線、可溶解膠囊有導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)線；3、需熟悉不一樣操作工具；4、影像學(xué)不一樣“GAP”；器械植入時我們是否做得已足夠第4頁5常規(guī)起搏術(shù)后，RVA閾值升高。

再次植入主動導(dǎo)線冠脈病變引發(fā)RVA區(qū)域心肌缺血常規(guī)起搏植入時：主動固定螺旋導(dǎo)線應(yīng)用或備用非常主要??！器械植入時我們是否做得已足夠第5頁ICD植入時：66心內(nèi)膜導(dǎo)線粘連（組織向內(nèi)生長）Source:KutalekSP.Pacemakeranddefibrillatorleadextraction.CurrOpinCardiol..19:19-22.ICD導(dǎo)線疤痕組織主動導(dǎo)線選擇：ICD感知主要性??！單Coil導(dǎo)線選擇：著眼未來??！器械植入時我們是否做得已足夠第6頁CRT/D植入時：CPSDirect?SL切開型外鞘有7種不一樣彎度3種型號適合從下方尋找CS2種型號適合從上方尋找CS2種型號適合右側(cè)植入直鞘適合與可控導(dǎo)管(如:CPSLuminary?

雙彎導(dǎo)管)一起使用與其它企業(yè)產(chǎn)品相比，SJM提供了更多角度選擇超寬寬135°115°多用途右側(cè)直型適合任何解剖結(jié)構(gòu)--7種彎度71、各種類型電生理電極2、各種類型PTCA導(dǎo)絲3、一些特殊器材：特殊造影導(dǎo)管、鞘中鞘等器械植入時我們是否做得已足夠第7頁監(jiān)測、搶救設(shè)備及藥品體外除顫器：最好二臺備用，其中一臺為貼片除顫電極；氣管插管、麻醉機、吸引器等；血氧飽和度監(jiān)測；心電監(jiān)測或多導(dǎo)生理儀；血壓等血流動力學(xué)監(jiān)測；搶救藥品：主要為心肺復(fù)蘇及心律失常等。器械植入時我們是否做得已足夠第8頁開始手術(shù)前深入評定全身情況及心臟情況準備術(shù)前需改進全身情況，必要時給予支持治療等；注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡等；心肌缺血：藥品、必要時先行血運重建；心臟功效等：對ICD或CRTD適應(yīng)證多數(shù)患者心功效狀態(tài)均較差，術(shù)前需應(yīng)用藥品改進心功效。房顫者評定抗凝？對需行DFT測試者，尤為主要！！器械植入時我們是否做得已足夠第9頁內(nèi)容提要一、術(shù)中準備二、術(shù)中規(guī)范操作三、術(shù)中測試10器械植入時我們是否做得已足夠第10頁二、術(shù)中規(guī)范操作1、植入徑路：腋靜脈、頭靜脈2、常規(guī)起搏：選擇性起搏位點3：CRT：選擇可能有反應(yīng)靶靜脈4：ICD：DFT測試11器械植入時我們是否做得已足夠第11頁1、植入徑路：腋靜脈、頭靜脈

12器械植入時我們是否做得已足夠第12頁鎖骨下靜脈穿剌優(yōu)點：鎖骨下靜脈穿剌是當(dāng)前最常見植入起搏導(dǎo)線路徑，占約75%～95%；缺點：可能穿刺損傷肺組織造成氣胸、血氣胸。同時,因為受鎖骨和第1肋骨間擠壓影響,尤其是高齡患者,骨質(zhì)增生、韌帶鈣化等造成鎖骨下間隙變窄,輕易造成手術(shù)中推送和操作鞘管或?qū)Ь€困難以及術(shù)后導(dǎo)線絕緣層磨損,即“鎖骨下擠壓現(xiàn)象”。另外，重復(fù)穿剌鎖骨下靜脈易引發(fā)血栓！PACE1995;18[Pt.I]-.973-9713器械植入時我們是否做得已足夠第13頁鎖骨下靜脈穿剌并發(fā)癥PACE,Vol.2214器械植入時我們是否做得已足夠第14頁鎖骨下靜脈穿剌各類起搏導(dǎo)線擠壓損傷發(fā)生率約l%～2.6%.PACE1995;18[Pt.I]-.973-97AmICardiol1992;69:331-338.CanJCardiol1991;7:391-398PACE1993;16:434-444.15器械植入時我們是否做得已足夠第15頁重復(fù)穿剌鎖骨下靜脈易引發(fā)血栓！上腔靜脈綜合征（superiorvenacavasyndrome）CasesJournal,2:7477鎖骨下靜脈穿剌嚴重血栓并發(fā)癥0.6%～3.5%。Superiorvenacavaobstruction[SVCO]syndrome發(fā)生率<0.1%。但報道發(fā)生率改變大：0.6%～30%.1.NEnglJMed1985,312:1428-1432.

2.Cardiology,93:142-148.3.PacingClinElectrophysiol1990,13:271-274.4.MayoClinProc1992,67:258-265.5.PacingClinElectrophysiol,25:1605-1611.6.PacingClinElectrophysiol1998,21:1192-11957.Angiology1987,38:627-630.8.PacingClinElectrophysiol1983,6:751.16器械植入時我們是否做得已足夠第16頁頭靜脈切開器械植入時我們是否做得已足夠第17頁腋靜脈穿剌方法腋靜脈穿刺方法有依據(jù)體表定位、X線透視定位、腋靜脈穿刺盲穿法、靜脈造影、超聲引導(dǎo)、導(dǎo)絲引導(dǎo)等各種方法[1-2]。常見于幫助腋靜脈穿刺伎倆有:X線、靜脈造影、分離腋靜脈、Doppler血流探測儀及腋靜脈超聲,腋靜脈穿刺主要用于麻醉、輸液、透析、暫時起搏器安裝、永久起搏導(dǎo)線、ICD導(dǎo)線及CRT導(dǎo)線植入。[1]LauEW.Axillary/subclavianveinpunctureusingnavigationbyparallaxwithanimaginarytarget[J].PacingClinElectrophysiol,,30(12):1531.[2]JonesDG,StilesMK,StewartJT,etal.Ultrasoundguidedvenousaccessforpermanentpacemakerleads[J].PacingClinElectrophysiol,,29(8):852.18器械植入時我們是否做得已足夠第18頁腋靜脈造影+導(dǎo)絲體表引導(dǎo)19該方法步驟：①先行靜脈造影；②造影時行透視；③將穿剌用導(dǎo)引鋼絲放置在靜脈造影所顯示皮膚表面并用適當(dāng)力量作一記號；④在記號導(dǎo)引下行腋靜脈穿剌。器械植入時我們是否做得已足夠第19頁腋靜脈造影—存在一定變異20注意：腋靜脈、鎖骨、第一前肋、喙突相互關(guān)系及角度。器械植入時我們是否做得已足夠第20頁

2、常規(guī)起搏：選擇性起搏位點

21器械植入時我們是否做得已足夠第21頁RVA起搏穩(wěn)定可靠當(dāng)前導(dǎo)線設(shè)計也多是基于RVA解剖結(jié)構(gòu)特點操作簡便，易于掌握曝光時間短手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥少傳統(tǒng)右室心尖部（RVA）起搏優(yōu)勢器械植入時我們是否做得已足夠第22頁已經(jīng)被證實右室心尖部起搏危害右室心尖部起搏造成心肌灌注不足室壁運動異常降低左心功效影響心肌收縮力左室功效不全與長久右心室心尖部起搏相關(guān)與心房起搏相比，心室起搏含有較高房顫發(fā)生率器械植入時我們是否做得已足夠第23頁24“最正確”心室起搏位點維護生理性同時（PROTECTSynchrony）

心房下傳興奮經(jīng)過心室最正確起搏位點維護正常電和機械活動預(yù)防失同時（PREVENTDesynchronization）

最正確心室起搏位點確保心室同時化收縮恢復(fù)同時化（RESTORESynchrony-CRT）器械植入時我們是否做得已足夠第24頁室間隔起搏：X

Ray---LAO45o

Tipofleadfixedonintraventricularseptum器械植入時我們是否做得已足夠第25頁起搏導(dǎo)線植入到右心室間隔部（LAO45°）圖像和雙源CT成像

A：植入到室間隔術(shù)中DSA圖像，圖中所指角度是指以起搏器導(dǎo)線在三尖瓣處拐角為點，垂直于水平線為一邊，另一邊為起搏器導(dǎo)線頭端到導(dǎo)線拐角連線，二者成角；B、C：起搏器導(dǎo)線植入到室間隔雙源CT成像。26器械植入時我們是否做得已足夠第26頁心電圖定位間隔部標準－Lieberman不適于間隔部起搏心電圖表現(xiàn)！器械植入時我們是否做得已足夠第27頁真植入至間隔了嗎？McGavigan等[2]報道39%起搏導(dǎo)線仍被誤植入到游離壁等其它位置，造成起搏器植入后出現(xiàn)與右心室心尖部起搏類似弊端。作者等報道：采專心電和影像學(xué)可提升植入至間隔部成功率達78%。28器械植入時我們是否做得已足夠第28頁

3：CRT：

選擇可能有反應(yīng)靶靜脈

29器械植入時我們是否做得已足夠第29頁CRT療效改進血流動力學(xué)：短期和長久左室逆重構(gòu):

左室容積減小LVEF改進（不增加氧耗）MR降低生活質(zhì)量提升心衰癥狀減輕運動耐量增加死亡率下降但仍有20-30%患者對CRT治療無反應(yīng)NEnglJMed;346:1845–185330器械植入時我們是否做得已足夠第30頁影響CRT療效可能原因1、適應(yīng)證選擇：2、植入技術(shù)：3、術(shù)后綜合管理：病因基礎(chǔ)節(jié)律QRS時限成功植入靶靜脈并發(fā)癥：如隔神經(jīng)剌激AV/VV間期動態(tài)隨訪藥品管理31器械植入時我們是否做得已足夠第31頁其它影響療效原因及處理右心衰，尤其伴肺動脈高壓時；嚴重腎功效不全、嚴重貧血、嚴重惡液質(zhì)狀態(tài)；晚期慢性心衰并依賴靜脈應(yīng)用正性肌力藥品（AHA/ACC/HRS）；其它：大量MR、快室率房顫等。32器械植入時我們是否做得已足夠第32頁左室起搏導(dǎo)線定位對CRT療效影響

Mehra等認為，CRT療效不但僅在于是否能將左室導(dǎo)線植入冠狀靜脈分支，應(yīng)包含以下幾方面：術(shù)前證實心室機械不一樣時存在，及最晚激動部位；將左室起搏導(dǎo)線植入至理想位置，即最晚激動部位；術(shù)后有證據(jù)表明心室機械不一樣時連續(xù)改進。MehraM,JACC;43:1145-833器械植入時我們是否做得已足夠第33頁CRT：

植入技術(shù)CRT術(shù)后臨床療效與起搏靶靜脈選擇有主要關(guān)系。在CRT術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用各種檢驗?zāi)苊鞔_左室最晚激動區(qū)域，發(fā)覺適當(dāng)起搏靶靜脈并能將左室導(dǎo)線植入至理想位置是術(shù)后取得良好療效主要原因。心臟側(cè)靜脈心臟后靜脈34器械植入時我們是否做得已足夠第34頁CRT無反應(yīng)：植入技術(shù)靶靜脈缺如、纖細、高度扭曲等植入失?。恢踩胫练抢硐胄呐K靜脈；植入最晚激動區(qū)域存在嚴重疤痕；植入后高閾值或隔神經(jīng)剌激等。35器械植入時我們是否做得已足夠第35頁經(jīng)靜脈及CS植入左室導(dǎo)線經(jīng)胸植入心外膜左室導(dǎo)線穿間隔植入左室心內(nèi)膜左室導(dǎo)線36CRT無反應(yīng)：植入技術(shù)—處理心外膜？穿間隔植入？左室雙灶？復(fù)位？器械植入時我們是否做得已足夠第36頁

4：ICD：DFT測試

37器械植入時我們是否做得已足夠第37頁DC15J30J30J體外300J，成功AF竇性心律誘發(fā)成功，但ICD三次復(fù)律均失敗，體外除顫成功器械植入時我們是否做得已足夠第38頁術(shù)中誘發(fā)成功，ICD不能終止處理經(jīng)體外除顫終止后，首先觀察血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，依據(jù)血壓、血氧飽和度等，必要時輸液、吸氧；糾正內(nèi)環(huán)境：酸堿平衡、電解質(zhì)；藥品：抗心衰、抗心律失常、激素等；程控放電方向（如為雙COIL）：ＲＶ－ＣＡＮ－ＳＶＣ體外亦不能復(fù)律時，即刻行心肺復(fù)蘇?。?！器械植入時我們是否做得已足夠第39頁該患者處理：１、加緊輸液速度，加大氧流量；２、激素３、程控：ＲＶ－ＣＡＮ；ＳＶＣ－ＯＦＦ。再次予２０Ｊ測試ＤＦＴ成功！器械植入時我們是否做得已足夠第40頁術(shù)中不能誘發(fā)VT/VF全身情況差電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂心功效不全低血壓狀態(tài)低氧血癥抗心律失常藥品影響等器械植入時我們是否做得已足夠第41頁內(nèi)容提要一、術(shù)中準備二、術(shù)中規(guī)范操作三、術(shù)中測試42器械植入時我們是否做得已足夠第42頁術(shù)中測試腔內(nèi)心電圖；術(shù)中起搏參數(shù)測試：

常規(guī)起搏閾值測試（R波測試）；

左右心室起搏導(dǎo)線間電激動延遲測量；陽極奪獲；

器械植入時我們是否做得已足夠第43頁起搏損傷電流：定義ST段弓背抬高qR損傷電流：導(dǎo)線固定在心肌內(nèi)會對組織造成損傷，產(chǎn)生損傷電流（COI），COI在組織損傷部位表現(xiàn)為IKG連續(xù)時間上升以及QRS波之后ST段抬高。AMIIKGEKGIKG：分析儀統(tǒng)計JAmCollCardiol;45:412–7器械植入時我們是否做得已足夠第44頁當(dāng)前常見描記COI：方法我國普通心電圖機統(tǒng)計方式（單極）：術(shù)中先接上肢體導(dǎo)聯(lián)，測試時，用一根已消毒兩端有鱷魚夾過橋線分別連接電極導(dǎo)線尾端金屬柄和心電圖機V1電極將心電圖機設(shè)置調(diào)整到：25mm/s走速，按下抗干擾鍵，選擇V1導(dǎo)聯(lián)，增益選擇0.2mm/mV心電圖機V1電極過橋線器械植入時我們是否做得已足夠第45頁IKG主要性及注意事項能夠參考處理方法：將基線調(diào)低或經(jīng)過螺絲刀將心電圖機增益再調(diào)小直至整個R波被完整統(tǒng)計適當(dāng)損傷電流非常主要；沒有或太小提醒易脫位；但損傷電流過于大，提醒心肌損傷較重，則心肌穿孔風(fēng)險增大。增益選擇0.2mm/mV0.5mm/mVR？1mm/mVR？器械植入時我們是否做得已足夠第46頁主動心室導(dǎo)線急性測試

-有損傷電流(COI)JAmCollCardiol;45:412–7器械植入時我們是否做得已足夠第47頁主動心室導(dǎo)線急性測試

-無損傷電流(COI)JAmCollCardiol;45:412–7導(dǎo)線在急性期易脫位器械植入時我們是否做得已足夠第48頁術(shù)中起搏參數(shù)測試常規(guī)起搏閾值測試（R波測試）；左右心室起搏導(dǎo)線間電激動延遲測量；陽極奪獲；器械植入時我們是否做得已足夠第49頁常規(guī)起搏：參數(shù)測試R波>5mVP波>2mV起搏閾值<1V@0.5ms起搏電極阻抗

300-1500歐姆（依據(jù)導(dǎo)線種類而不一樣）器械植入時我們是否做得已足夠第50頁51左室外膜起搏閾值＜3.5伏，R波振幅＞5毫伏右心室心內(nèi)膜及右心房各參數(shù)測試同常規(guī)CRT：起搏閾值測試應(yīng)用7.5-10V高電壓觀察有沒有膈神經(jīng)剌激！器械植入時我們是否做得已足夠第51頁ICD：DFT測試前需要多高R波振幅？DFT測試一個主要作用是確保足夠感知和對VF檢測；文件報道，假如竇性心律時R波振幅超出5-7mV，那么VF能夠被可靠地檢測到1。1Implantationofcardioverterdefibrillatorswithoutinfuctionofventricularfibrillation.Circulation;103:2159-2164.器械植入時我們是否做得已足夠第52頁

測試方法不一樣，結(jié)果可能不一樣

為了確保ICD準確感知，感知放大器是ICD必不可少組成個別。因為感知放大器作用就是搜集電極導(dǎo)線位置R波同時輸出處處理程序中而被ICD識別為感知事件。為了防止識別非R波“雜波”，ICD感知放大器使用是本身R波獨有頻率帶：15-40Hz，進行信號采集ICD自動測量ICD自動測量

ICD能夠?qū)崟r顯示Vtip-Vring近場環(huán)路心電信