乙肝中文專題知識講座

乙肝中文專題知識講座乙肝中文專題知識講座第1頁病毒性肝炎介紹病毒性肝炎（viralhepatitis）是由各種肝炎病毒引發(fā)，以肝臟損害為主一組全身性傳染病。按照病原學分類：甲型肝炎（hepatitis

A）乙型肝炎（hepatitis

B）丙型肝炎（hepatitis

C）丁型肝炎（hepatitis

D）戊型肝炎（hepatitis

E）

庚型肝炎或者輸血傳輸病毒？？？乙肝中文專題知識講座第2頁病毒性肝炎基礎情況病原學分類傳輸路徑發(fā)病病程共同臨床癥狀疾病預后hepatitis

A糞-口傳輸急性感染疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功效異常、黃疸hepatitis

B血液、體液等腸外傳輸慢性感染疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功效異常、黃疸肝硬化及肝細胞癌hepatitis

C血液、體液等腸外傳輸慢性感染疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功效異常、黃疸肝硬化及肝細胞癌hepatitis

D血液、體液等腸外傳輸慢性感染疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功效異常、黃疸肝硬化及肝細胞癌hepatitis

E糞-口傳輸急性感染疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功效異常、黃疸乙肝中文專題知識講座第3頁乙型肝炎流行病學乙肝中文專題知識講座第4頁HBV流行乙型肝炎病毒（HBV）感染是世界上最常見感染性疾病之一

超出3.5億人存在慢性HBV感染

每年約1百萬人死于HBV相關(guān)慢性肝炎、肝硬化或肝細胞癌（HCC）WHOFactSheet乙肝中文專題知識講座第5頁HBV流行與肝細胞癌（HCC）發(fā)生HBV攜帶者全球流行情況HBsAg攜帶者–流行情況 <2%

2–7%

>8%

資料不全原發(fā)HCC年發(fā)生率病例數(shù)/100,000

人口 1–3

3–10

10–150

資料不全

WHO1999乙肝中文專題知識講座第6頁乙肝病毒感染含有全球性影響患者隊伍龐大嚴峻自然結(jié)局慢性感染一旦形成，要消除就困難/不可能沉重經(jīng)濟負擔需要以下緊急行動來處理難題免疫接種計劃

慢性感染患者治療干預教育推進傳輸/感染預防HBV:一個全球性難題乙肝中文專題知識講座第7頁HBV負擔預期壽命下降生活質(zhì)量喪失終生治療HBV感染引發(fā)肝病和并發(fā)癥費用高昂HBsAg陽性患者:住院機會更多住院時間更長保健費用隨CHB進展而增加Pereira.Transfusion;Steinkeetal.Gut乙肝中文專題知識講座第8頁HBV與HIV一樣是經(jīng)過接觸血液或體液傳輸。然而，HBV傳染性比HIV高50-100倍。傳輸模式:圍產(chǎn)期/垂直兒童-兒童傳輸不安全注射和輸血/輸液性接觸傳輸模式WHOFactSheet乙肝中文專題知識講座第9頁傳輸方式流行情況在高度地方性流行地域，如東南亞，圍產(chǎn)期傳輸是最主要傳輸形式。在沒有疫苗接種國家，水平傳輸常見。在工業(yè)化國家，經(jīng)過性活動和注射吸毒傳輸常見。WHOFactSheet乙肝中文專題知識講座第10頁高危人群發(fā)生慢性乙型肝炎風險較大個體：新生兒垂直傳輸小于3歲嬰兒免疫功效不全個體接收化療患者血透患者接收移植患者乙肝中文專題知識講座第11頁HBV感染轉(zhuǎn)歸決定于感染時年紀慢性感染有癥狀急性感染出生1–6個月7–12月1–4歲大齡兒童和成年人感染時年紀WHO感染結(jié)局（%）乙肝中文專題知識講座第12頁HBsAg陽性患者中，HBeAg陰性乙肝流行因地域而不一樣，而且主要由感染基因型決定。在地中海地域高達90%在亞太地域約為30–55%

在北歐約為30–50%在美國高達40%HBeAg陰性乙肝流行在全球范圍內(nèi)不停增加2。1.Hadziyannis,Vassilopoulos.Hepatology;2.Funketal.JViralHepat

HBeAg陰性乙肝流行情況乙肝中文專題知識講座第13頁乙型肝炎病毒與疾病乙肝中文專題知識講座第14頁HBV特征雙鏈DNA病毒嗜肝病毒4個開放閱讀框架高病毒血癥高感染性

整合到宿主基因組在肝細胞損害中，宿主免疫應答起主要作用Ganem,Prince.NEnglJMed

乙肝中文專題知識講座第15頁DNA聚合酶HBVDNA包含乙肝病毒表面抗原外部脂質(zhì)包膜內(nèi)部關(guān)鍵蛋白(HBcAg)HBeAgHBsAgHBV示意圖乙肝中文專題知識講座第16頁HBV病毒蛋白前核殼前體蛋白,HBcAg

和HBeAg核殼C前-S1、前-S2

和HBsAg包膜S閱讀框架蛋白質(zhì)編碼P聚合酶XX

蛋白HBVDNA

多聚酶X蛋白1,

X蛋白2

乙肝中文專題知識講座第17頁cccDNAHBVmRNA內(nèi)質(zhì)網(wǎng)高爾基體HBV

復制周期DNA

依賴聚合酶RNA依賴聚合酶新細胞ReproducedfromAntiviralResearch,Vol64,Zoulim,pp1-15,Copyright,withpermissionfromElsevier胞核肝細胞乙肝中文專題知識講座第18頁HBV基因型基因型主要流行地域A歐洲西北部、美國、中部非洲B臺灣、日本、印度尼西亞、中國、越南C東亞、臺灣、朝鮮、中國、日本、越南D地中海地域、印度E西部非洲F中、南美洲G法國、美國Kaoetal.JGastroentHepatol

乙肝中文專題知識講座第19頁HBV基因型相關(guān)含義？與HBV基因型相關(guān)有：臨床轉(zhuǎn)歸（進展到肝硬化和肝癌)前C區(qū)突變發(fā)生率對于干擾素治療應答Kaoetal.JGastroentHepatol

乙肝中文專題知識講座第20頁疾病進展急性HBV感染90%

新生兒25–30%

兒童<10%成人進展慢性肝炎肝硬化肝細胞癌死亡失代償肝硬化靜止攜帶者EASLConsensusGuidelines.JHepatol;

Lok,McMahon.Hepatology(AASLDGuidelines)慢性感染15–40%暴發(fā)性肝衰竭~2%乙肝中文專題知識講座第21頁慢性感染癥狀和結(jié)局慢性感染期間：血清ALT水平升高肝硬化：不能治愈，但假如活動性復制顯著降低則可停頓進展代償性肝硬化：

肝硬化，但肝功效殘留失代償肝硬化：肝功效顯著減退肝癌：世界范圍內(nèi)，HBV

是肝癌首要原因死亡：嚴重肝損害造成肝衰竭Hoofnagle,diBisceglie.NEnglJMed1997乙肝中文專題知識講座第22頁<<>>HBeAg陽性HBeAg陰性/抗HBe陽性ALTHBV-DNA正常/輕度慢性乙肝中/重度慢性乙肝正常/輕度慢性乙肝無活動攜帶者狀態(tài)HBeAg陰性慢性乙肝HBeAg陽性慢性乙肝免疫耐受階段低病毒復制階段再激活階段肝硬化無活動肝硬化免疫去除階段慢性乙肝感染過程中/重度慢性乙肝肝硬化乙肝中文專題知識講座第23頁HBeAg陽性HBeAg陰性/anti-HBe陽性HBV自然史：HBeAg陰性乙肝形成HBV感染階段復制/免疫耐受期HBeAg去除低復制期HBV再活化野生型HBV變異HBVBrunetto.JHepatol1991乙肝中文專題知識講座第24頁慢性乙型肝炎診療和監(jiān)測乙肝中文專題知識講座第25頁篩查、診療和治療對降低疾病負擔主要性確定HBV感染評定感染狀態(tài)(急性、恢復或慢性)疾病等級和階段監(jiān)測疾病進展肝細胞癌早期檢出治療效果治療預防HBV相關(guān)疾病并發(fā)癥預防其它感染乙肝中文專題知識講座第26頁感染復制血清學診療三個步驟疾病活動血清標志HBsAg、抗-HBc、抗-HBeHBeAg、HBVDNAALT123HBV感染診療：利用血清標志乙肝中文專題知識講座第27頁急性自限與慢性乙型肝炎患者病毒和生化標志模式B

慢性HBV感染抗原或抗體水平WeekssinceexposureYearssinceexposure05101520482468>10HBVDNAHBeAgAnti-HBsHBsAgAnti-HBcAnti-HBeALTGanem,Prince.

NEnglJMed

A

急性自限性HBV感染抗原或抗體水平WeekssinceexposureYearssinceexposure05101520482468>10HBVDNAHBeAgAnti-HBsHBsAgAnti-HBcAnti-HBeALT?MassachusettsMedicalSociety.Allrightsreserved乙肝中文專題知識講座第28頁HBeAg陽性慢性乙肝經(jīng)典病毒學和

生物化學標志HBsAg

檢測2次，間隔最少6個月HBsAg兩次均陽性沒有出現(xiàn)抗-HBsHBVDNAHBeAg升高、波動、異常ALT慢性HBV感染Lok,McMahon.Hepatology(AASLDGuidelines)乙肝中文專題知識講座第29頁HBeAg陰性慢性乙肝診療標準HBsAg陽性6個月以上HBeAg陰性6個月以上抗-HBe陽性6個月以上血清HBVDNA可檢測到連續(xù)或間歇升高ALT排除肝病其它原因肝組織中有中到重度炎癥壞死，與CHB相當Lok,McMahon.Hepatology(AASLDGuidelines)乙肝中文專題知識講座第30頁以下考慮治療：HBeAg陽性、HBVDNA>105cp/mL和ALT>2xULNHBeAg陰性、HBVDNA>105cp/mL和ALT>2xULN以下考慮監(jiān)測：HBeAg陽性、HBVDNA>105cp/mL、ALT≤2xULNHBeAg陰性、HBVDNA>105cp/mL、ALT≤2xULN以下不需治療:HBeAg陰性、HBVDNA<105cp/mL、ALT≤2xULN

(假如ALT>1–2xULN，排除肝病其它原因)患者何時存在進展性疾病風險和需要治療？*肝活檢在幫助決定是否治療方面非常有用

Lok,McMahon.Hepatology(AASLDGuidelines)乙肝中文專題知識講座第31頁HBeAg陽性慢性乙型肝炎—治療目標、策略現(xiàn)實狀況乙肝中文專題知識講座第32頁HBeAg陽性乙肝治療目標短期可行目標：推薦終點：HBeAg血清轉(zhuǎn)換1其它終點：HBVDNA抑制、ALT復常長久目標預防/終止/減輕肝壞死發(fā)展成肝硬化、失代償肝硬化或HCC

最終目標HBsAg血清轉(zhuǎn)換延長無疾患生存期1.Lok,McMahon.Hepatology(AASLDGuidelines)乙肝中文專題知識講座第33頁

HBsAg血清轉(zhuǎn)換：乙肝治療最終目標HBsAg血清轉(zhuǎn)換:認為是治療最終目標與主動性臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)代表一個與急性感染患者實現(xiàn)有效控制HBV感染相同狀態(tài)HBsAg血清轉(zhuǎn)換使CHB最靠近治愈但在較短時間內(nèi)能實現(xiàn)轉(zhuǎn)換不常見Ganem,Prince.NEngJMed

乙肝中文專題知識講座第34頁

HBeAg血清轉(zhuǎn)換:

HBeAg陽性乙肝持久緩解標志在慢性HBV感染過程，HBeAg存在與進展性肝臟疾病相關(guān)HBeAg血清轉(zhuǎn)換（HBeAg消失和抗-HBe出現(xiàn)）與以下相關(guān)：1–5

HBVDNA降低，ALT復常

臨床病情緩解

組織學上炎癥活動度顯著減輕

HBsAg血清轉(zhuǎn)換連續(xù)HBeAg血清轉(zhuǎn)換（自發(fā)或干擾素誘導6–11）顯著有利于長久轉(zhuǎn)歸（生存利益、無疾患生存期）

1.Realdietal.Gastroenterology1980;2.Hoofnagleetal.AnnInternMed1981;3.Liawetal.Gastroenterology1983;4.ChuetalHepatology1985;5.LiawetalHepatology1991;6.Hsuetal.Hepatology;7.Loketal.Gastroenterology1993;8.Niederauetal.NEngJMed1996;9.Lauetal.Gastroenterology1997;10.Krogsgaard.JViralHep1998;11.Linetal.Hepatology1999乙肝中文專題知識講座第35頁HBeAg血清轉(zhuǎn)換后轉(zhuǎn)歸

HBeAg血清轉(zhuǎn)換HBsAg消失/血清轉(zhuǎn)換病情緩解預防HCC生存期延長Hoofnagle.AnnInternMed1981;Fattovich.Hepatology1986;

DiBisceglie.Gastroenterology1987;Niederau.NEngJMed1996;

Chu.Gastroenterology;vanZonneveld.Hepatology

乙肝中文專題知識講座第36頁84Niederauetal.NEngJMed1996病人生存率無并發(fā)癥患者百分比月月1.00.80.60.40.224364860728412243648607212IFN