褚上消化道出血

褚上消化道出血第1頁/共76頁

第四章消化系統(tǒng)疾病病人護理第2頁/共76頁第十二節(jié)上消化道出血★第3頁/共76頁病例導入病人，男，36歲，上腹節(jié)律性疼痛反復發(fā)作6年，每于空腹時腹痛，進食后緩解，有夜間痛。今晨食山芋后連續(xù)嘔血3次，總量約1200ml，嘔吐物初為咖啡色，后為鮮紅色，有稀黑便、頭暈、心慌。查體：T36℃,P110次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg.初步診斷為：十二指腸潰瘍并發(fā)上消化道大出血伴休克。

第4頁/共76頁結合上述病例請思考：1.為什么診斷該病人是上消化道大量出血？2.病因是什么？誘因是什么？3.上消化道大量出血指失血量超過多少？4.如何搶救護理？病例導入第5頁/共76頁概述

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上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道

，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術后的空腸病變等部位的出血。第6頁/共76頁

概述上消化道大量出血一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20％。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，導致失血性休克而危及病人生命。

第7頁/共76頁一.病因和發(fā)病機制第8頁/共76頁（1）上消化道疾?。?）門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病（3）上消化道鄰近器官或組織的疾?。?）全身性疾病

1、病因

★第9頁/共76頁(一)上胃腸道疾病1．食管疾病食管炎、食管癌、食管潰瘍、各種物理性和化學性的食管損傷2．胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術后的病變3．空腸疾病胃腸吻合術后空腸潰瘍、空腸克隆病病因★第10頁/共76頁食管損傷（噴門黏膜撕裂綜合征、放射及化學損傷等）高胃泌素血癥、頑固性消化道出血綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂等)其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃腸道疾病第11頁/共76頁病因(二)門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血1．肝硬化各種病因引起的肝硬化2．門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫

第12頁/共76頁病因(三)上胃腸道鄰近器官或組織的疾病1．膽道出血膽囊或膽管結石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道2．胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸3。其他主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破人食管

第13頁/共76頁胃竇潰瘍并活動性出血第14頁/共76頁胃潰瘍并血痂附著第15頁/共76頁胃潰瘍并血痂附著第16頁/共76頁全身性疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜，遺傳性出血性毛細血管擴張等血液?。貉巡　TP、白血病尿毒癥結締組織病急性感染：流行性出血熱，鉤體病等應激相關胃黏膜損傷第17頁/共76頁常見四大疾?。合詽儯ㄗ畛Ｒ姡┘毙悦訝€出血性胃炎食管胃底靜脈曲張胃癌第18頁/共76頁二.臨床表現(xiàn)第19頁/共76頁上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的量和出血的速度1.嘔血與黑便：

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭3.發(fā)熱：多數(shù)病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱第20頁/共76頁4.氮質血癥：與腸道血液中蛋白質被吸收,腎血流量及腎小球濾過率下降有關。5.貧血:貧血程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)等因素。第21頁/共76頁

（一）嘔血與黑糞

1出血部位在幽門以上者常有黑糞和嘔血，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃，引起嘔血。上消化道出血者均有黑糞，但不一定有嘔血

第22頁/共76頁（一）嘔血與黑糞2嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速度快，血液在胃內(nèi)停留時間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出；如嘔血呈咖啡色，則表明血液在胃內(nèi)停留時間長，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致第23頁/共76頁（一）嘔血與黑糞3黑糞呈柏油樣是由于血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；當出血量大且速度快時，血液在腸內(nèi)推進較快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色。第24頁/共76頁(二)失血性周圍循環(huán)衰竭

1出血量超過1000ml且速度快者，由于循環(huán)血容量急劇減少，靜脈回心血量相應不足，導致心排血量降低。病人可出現(xiàn)頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn)第25頁/共76頁(二)失血性周圍循環(huán)衰竭

2出血性休克早期體征有脈搏細速、脈壓變小，血壓可因機體代償作用而正常甚至一時偏高收縮壓降至80mmHg(10.7kP)以下，呈現(xiàn)休克狀態(tài)。皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，體表靜脈塌陷。病人疲乏，精神萎靡、煩躁不安，重者反應遲鈍、意識模糊。尿少或尿閉3老年人意識障礙，除心動過速外，可出現(xiàn)心音低鈍、心律不齊第26頁/共76頁(三)血象

①出血早期血象檢查無變化，經(jīng)3～4h后，因組織液滲人血管內(nèi)，使血液稀釋，才出現(xiàn)失血性貧血②白細胞計數(shù)在出血后2～5h升高，可達(10～20)×109／L，血止后2～3天恢復正常第27頁/共76頁(四)發(fā)熱大量出血后，多數(shù)病人在24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38．5℃，可持續(xù)3～5天。發(fā)熱機制可能因循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導致體溫調節(jié)中樞功能障礙，失血性貧血亦為影響因素。

第28頁/共76頁(五)氮質血癥原因：

①腸道中血液的蛋白質消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質血癥②出血導致周圍循環(huán)衰竭，使腎血流量和腎小球濾過率減少第29頁/共76頁(五)氮質血癥特點：①血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時上升，約24～48h達到高峰，一般不超過14．3mmol／L(40mg／dl)，3～4天恢復正常。②如病人血尿素氮持續(xù)增高超過3～4天，無明顯脫水或腎功能不全的臨床表現(xiàn)，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血；如無活動性出血的證據(jù)，且血容量已基本補足而尿量仍少，則應考慮是否已發(fā)生腎衰竭。第30頁/共76頁三、檢查及診斷第31頁/共76頁（一）檢查1.實驗室檢查:糞便隱血試驗強陽性出血3～4h后血常規(guī)有改變肝功能試驗異常有助于肝硬化的診斷2.胃鏡檢查:是病因診斷的首選檢查方法出血后24～48h內(nèi)進行緊急內(nèi)鏡檢查第32頁/共76頁3.X線檢查：對病因診斷、確定出血部位有幫助。4.B超檢查：有助于膽道、胰腺出血的診斷與鑒別。第33頁/共76頁（二）診斷依據(jù)1.上消化道大出血表現(xiàn)2.血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容下降3.糞便隱血試驗強陽性第34頁/共76頁診斷思路1.上消化道大量出血診斷的確立2.出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷3.出血是否停止的判斷4.出血的病因診斷5.預后估計第35頁/共76頁1.上消化道大量出血診斷的確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗陽性Hb、RBC、血紅細胞比容下降第36頁/共76頁

（1）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血進食引起的黑糞（2）判斷上消化道還是下消化道出血

注意鑒別診斷：第37頁/共76頁每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞胃內(nèi)儲積血量在250～300ml可引起嘔血一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀>400～500ml可出現(xiàn)心、血管反應短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)2.出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷第38頁/共76頁反復嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細胞持續(xù)增高在補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高3.出血是否停止的判斷第39頁/共76頁臨床與實驗室檢查提供的線索胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情況；出血后24～48h內(nèi)進行X線鋇餐檢查其他檢查：選擇性動脈造影、ECT、吞線試驗及小腸鏡檢查—小腸出血4.出血的病因診斷第40頁/共76頁四、治療要點★第41頁/共76頁治療1.一般急救措施2.積極補充血容量3.止血措施第42頁/共76頁臥床休息保持呼吸道通暢吸氧迅速建立靜脈通道禁食重癥監(jiān)護等1.一般急救措施第43頁/共76頁積極補充血容量配血，快速建立靜脈通道，快速輸液第44頁/共76頁2.緊急輸血體征估計失血量>全身血容量的15％改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快失血性休克血紅蛋白<70g/L或血細胞比容<25%第45頁/共76頁1.非食管胃底靜脈曲張破裂出血

的止血措施（1）胃內(nèi)降溫：l0～140C水反復灌洗胃腔（2）口服止血劑：去甲腎上腺素、凝血酶（3）抑制胃酸分泌：有利于血小板聚集及凝血（4）內(nèi)鏡直視下止血止血措施第46頁/共76頁抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾手術治療介入治療：血管栓塞治療非食管胃底靜脈曲張破裂病因所致上消化道大量出血的止血措施第47頁/共76頁

2.食管靜脈曲張破裂出血的非外科治療

（1）藥物治療：常用血管加壓素、生長抑素（2）三腔二囊管壓迫止血：操作及注意事項見有關護理措施（3）內(nèi)鏡直視下止血第48頁/共76頁藥物止血:縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素擴血管藥物：硝酸甘油聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎外科治療介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施第49頁/共76頁五、護理診斷及措施★第50頁/共76頁（一）護理診斷1.體液不足與上消化道大量出血有關。2.活動無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關。3.有受傷的危險：誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入氣管或三腔氣囊管阻塞氣道有關。第51頁/共76頁（二）護理目標1.病人無繼續(xù)出血的征象，生命體征正常，脫水征消失。2.獲得足夠休息，活動耐力逐漸增加3.呼吸道通暢，無窒息、誤吸，無食管胃底粘膜受傷第52頁/共76頁（三）護理措施1.體位：立即在床頭、床中鋪橡膠單、中單。休克時取休克位,未休克時取平臥位。2.保持呼吸道通暢：吸氧、嘔血時指導病人取半臥或側臥位，意識障礙的病人取去枕平臥位，頭偏向一側，床頭備吸引器。第53頁/共76頁治療護理立即配血，建立靜脈通道輸液開始宜快；必要時測定中心靜脈壓作為調整輸液量和速度的依據(jù)。避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對老年病人尤應注意血管加壓素可引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖实巫⑺俣纫司徛龑Ω尾〔∪思捎脝岱?、巴比妥類藥物

第54頁/共76頁3.輸血、輸液：出現(xiàn)休克時，應立即建立靜脈通道補充血容量,是最重要的搶救措施。4．配合用止血藥：如腦垂體后葉素、生長抑素、凝血酶、去甲腎上腺素等。第55頁/共76頁5．三腔二囊管應用護理：見本章第13節(jié)“三腔二囊管應用護理”。6．病情觀察：觀察生命體征、神志、尿量、嘔血、黑便的性狀、量和次數(shù)、伴隨癥狀、并發(fā)癥等，注意有無休克、肝昏迷。

如何觀察活動性出血或再出血第56頁/共76頁

活動性出血或再出血證據(jù)：反復嘔血，嘔出物由咖啡色轉為鮮紅色；排便次數(shù)增多，由成形便轉為稀便，由黑色轉為紅色；補足血容量后休克仍不能糾正；尿量正常但血尿素氮仍高；網(wǎng)織紅細胞持續(xù)升高。第57頁/共76頁嚴密觀察病情變化大出血時根據(jù)病情一般每30min至lh測量生命體征1次，必要時進行心電監(jiān)護。如病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼提示微循環(huán)血液灌注不足；而皮膚逐漸轉暖、出汗停止則提示血液灌注好轉觀察嘔吐物和糞便的性質、顏色及量第58頁/共76頁有休克時留置導尿管，測每小時尿量，應保持尿量>30ml／h定期復查紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，以了解貧血程度，出血是否停止。監(jiān)測血尿素氮及血清電解質的變化第59頁/共76頁觀察中出現(xiàn)下列跡象，提示有活動性出血或再次出血1反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色2黑便次數(shù)增多且糞質稀薄，色澤轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進3周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液、輸血而未改善，或好轉后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定

第60頁/共76頁4紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高5在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高6門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止第61頁/共76頁7．飲食護理：凡是大出血都禁食。食道胃底靜脈曲張少量出血也禁食，血止后仍禁食1～2天。其他上消化道少量出血可進溫涼流質。第62頁/共76頁飲食護理

①食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食。②少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質，這對消化性潰瘍病人尤為重要。出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質、軟食，少量多餐，以后改為正常飲食。第63頁/共76頁③食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后1—2天漸進高熱量、高維生素流質，限制鈉和蛋白質攝人，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且應細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈第64頁/共76頁8．心理護理：病人情緒穩(wěn)定有助于止血。9．做好皮膚、口腔、肛周護理10．健康指導請根據(jù)上消化道大量出血病因、誘因、搶救措施、護理要點等制定健康指導內(nèi)容。第65頁/共76頁第66頁/共76頁三(四)腔氣囊管的護理

插管前仔細檢查，確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標記，檢查兩氣囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體備用協(xié)助醫(yī)生為病人作鼻腔、咽喉部局麻，經(jīng)鼻腔插管至胃內(nèi)。插管至65cm時抽取胃液，檢查管端確在胃內(nèi)第67頁/共76頁先向胃囊注氣約150—200ml，壓力約50mmHg(6.7kPa)并封閉管口，緩緩向外牽引管道，使胃囊壓迫胃底部曲張靜脈向食管囊注氣約100ml至壓力約40mmHg(5．3kPa)并封閉管口，使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈管外端以繃帶連接o．5kg沙袋，經(jīng)牽引架作持續(xù)牽引(如單用胃囊壓迫已止血，食管囊不必充氣第68頁/共76頁將食管引流管、胃管連接負壓吸引器或定時抽吸，觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及量出血停止后，放松牽引，放出囊內(nèi)氣體，保留管道繼續(xù)觀察24h，未再出血考慮拔管拔管前口服液體石蠟20一30ml