休克的觀察與護(hù)理課件

shock201001.01

休克

？血壓下降？意識喪失？休克的概念休克是機(jī)體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。

休克的概念有效循環(huán)血量↓細(xì)胞代謝障礙組織灌注不足器官功能受損休克——綜合征血管容量正常正常血液循環(huán)休克的發(fā)生動因心泵功能正常血容量充足血容量心泵功能障礙血管功能障礙休克休克的發(fā)生動因

病理生理

病理生理

☆共同點(diǎn)：

有效循環(huán)血量銳減—

組織灌注不足→微循環(huán)的變化、代謝變化、重要臟器損害（肺、腎、心、腦、肝及胃腸）?！疃嘞到y(tǒng)器官功能衰竭是致死的主要原因休克的臨床表現(xiàn)微循環(huán)擴(kuò)張及抑制期回心血量腦缺血神志淡漠昏迷心輸出量BP腎血流量少尿無尿腎淤血缺血皮膚淤血缺血皮膚紫紺發(fā)花休克的臨床表現(xiàn)(一)、休克早期（代償期）1.機(jī)制(收縮期)：血容量銳減、血管床容積增加及心泵血能力下降使微循環(huán)血量減少→血壓下降→兒茶酚胺增多→使微循環(huán)入口收縮，尤其是毛細(xì)血管前括約肌收縮。2.臨床表現(xiàn)

神清，精神緊張、興奮或煩躁不安，皮膚蒼白、出冷汗，肢體濕冷、脈快，血壓正常或再升高，脈壓變小，尿少。休克的臨床表現(xiàn)(二)、休克期（失代償及器官功能衰竭階段）1、機(jī)制(擴(kuò)張期)

兒茶酚胺及舒張物質(zhì)增多→微循環(huán)入口開放、出口關(guān)閉→靜水壓升高→液體外滲→血容量下降→血壓下降。2、臨床表現(xiàn)

表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，或出現(xiàn)意識模糊甚至昏迷，面色蒼白，唇甲發(fā)紺，四肢厥冷，脈細(xì)數(shù)，尿量少于20ml/h或無尿，血壓80mmHg以下，脈壓20mmHg以下，代酸表現(xiàn)。休克時(shí)器官損害表現(xiàn)（1）肺：肺部的毛細(xì)血管、肺泡細(xì)胞受到損傷肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不張、水腫肺血管閉塞、不通暢，呼吸困難各器官也就供氧不足嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征。

休克時(shí)器官損害表現(xiàn)（2）腎：腎臟得不到足夠的血液供應(yīng)，尿少嚴(yán)重可導(dǎo)致腎臟缺血壞死出現(xiàn)急性腎功能衰竭

休克時(shí)器官損害表現(xiàn)（4）心：冠狀動脈血流減少，心肌缺血，最后引起心臟肌細(xì)胞損傷胃腸道：胃腸道潰瘍、腸源性感染肝：肝缺血、缺氧性損傷，肝臟功能障礙

休克的監(jiān)測

重要性

了解病情的嚴(yán)重程度

判斷搶救措施的效果一般監(jiān)測1神志反映腦灌注

2皮膚溫度及色澤反映體表灌注

3血壓持續(xù)下降，收縮壓＜90mmHg，脈壓差＜20mmHg，示休克存在。

4脈率

5尿量反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。尿量＜30ml/hr，比重↑，示休克存在。

6血色素或血球壓積

精神狀態(tài)、肢體溫度和色澤

精神狀態(tài)－－腦灌流、全身循環(huán)(敏感指標(biāo)）神志淡漠或煩躁不安、嗜睡→血容量不足神清、反應(yīng)良好→循環(huán)血量足肢體溫度及色澤－－體表灌流四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓紅潤→休克好轉(zhuǎn)四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓遲緩→休克無好轉(zhuǎn)

脈搏

脈搏－－（早期診斷指標(biāo)）脈搏加快出現(xiàn)在血壓下降之前經(jīng)治療脈率先下降（盡管BP仍偏低）、肢體轉(zhuǎn)暖→休克好轉(zhuǎn)休克指數(shù)=P/SBP（mmHg）<0.5無休克；>1.0-1.5有休克；>2.0嚴(yán)重休克

血壓

血壓

BP下降可滯后發(fā)生，參照基礎(chǔ)BP，結(jié)合其他指標(biāo)綜合判定代償期→血管收縮→血壓正常/偏低

SBP<90mmHg，PBP<20mmHg→休克

BP回升、脈壓增大→休克好轉(zhuǎn)特殊監(jiān)測1心電圖（ECG）2直接動脈測壓3中心靜脈壓（CVP：Centralvenouspressure）4肺動脈楔壓（PCWP）5心排出量（CO：cardiacoutput）心臟指數(shù)（CI:cardiacindex）6動脈血?dú)夥治觯╣asesanalysisofarteryblood）7混合靜脈血氧飽和度（SvO2

）8動脈血乳酸測定9胃粘膜pH監(jiān)測（pHi：intramucosalpH）特殊監(jiān)測1心電圖（ECG）

顯示瞬時(shí)心率、心律、心肌缺血2直接動脈測壓

迅速反映BP變化3中心靜脈壓（CVP：Centralvenouspressure）正常值5-10cmH2O

指導(dǎo)補(bǔ)液治療特殊監(jiān)測Swan-Ganz導(dǎo)管特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測6動脈血?dú)夥治?/p>

反映肺功能和酸堿平衡

pH7.35-7.45mmHgPaO280-100mmHg

PaCO235-45mmHgBE±3mmol/dl

特殊監(jiān)測7混合靜脈血氧飽和度

正常值75%反映組織灌流和氧合

8動脈血乳酸測定

估計(jì)休克的嚴(yán)重程度及預(yù)后正常值1-1.5mmol/L

持續(xù)升高，示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。

9胃粘膜pH監(jiān)測

反映組織灌注處理原則1、一般緊急措施：

①立即控制創(chuàng)傷所致的大出血

急救：動脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位

②保持呼吸道通暢③采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。④其他：注意保暖，盡量減少搬動。2、補(bǔ)充血容量

抗休克最基本的措施3、積極處理原發(fā)病

抗休克最根本的措施

4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5、應(yīng)用血管活性藥物：

血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑酚妥拉明強(qiáng)心劑西地蘭處理原則處理原則

6、改善微循環(huán)

DIC早期：立即用肝素DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用護(hù)理診斷

體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足有關(guān)。護(hù)理診斷氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與免疫力降低有關(guān)。體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。

休克的護(hù)理

病情的嚴(yán)密觀察輸液的合理安排藥物的安全使用心理護(hù)理健康教育休克的護(hù)理（1）早期識別，及時(shí)搶救防止只重視體表外傷，忽略潛在的內(nèi)出血，消化道穿孔、脊髓神經(jīng)損傷及劇烈疼痛導(dǎo)致的血流分布障礙重視休克的早期體征提高重要臟器功能衰竭的早期認(rèn)識

早期識別看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼測：血壓正常、脈壓差小休克的護(hù)理（2）病情觀察：精神狀態(tài)反映腦血液灌流、全身循環(huán)狀況皮膚溫度與色澤

體表灌流的標(biāo)志血壓、脈搏穩(wěn)定—重要

休克的護(hù)理（3）取休克體位、及時(shí)保暖尿量（反映腎灌流的重要指標(biāo)）＜25ml/h，比重↑腎血管收縮/供血不足

Bp正常，尿↓.比重↓,腎損害出現(xiàn)：尿↓.比重↑,血容量↓—

加快補(bǔ)液尿↓.比重↓,腎損害—

限制補(bǔ)液使尿量30ml↑/h休克的護(hù)理（4）病情觀察：記錄24h出入水量根據(jù)實(shí)際情況，測生命體征☆休克早期每15～30分鐘測量血壓—次，并作好記錄，至血壓穩(wěn)定后，可減少測量次數(shù)☆在休克晚期，應(yīng)每隔5—10分鐘測血壓—次，直至穩(wěn)定觀察意識.面色.皮溫.瞳孔等

休克的護(hù)理（5）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量迅速建立有效的輸液通道（二路以上）輸液的合理安排：☆注意輸液速度☆先快后慢、先晶后膠、必要時(shí)輸血☆根據(jù)BP、血流動力學(xué)調(diào)節(jié)輸液量與速度☆補(bǔ)液量常為失血量的2～4倍休克的護(hù)理（6）使用血管活性藥：小劑量、低濃度、慢速度、常監(jiān)測、及時(shí)調(diào)整。均勻滴入，嚴(yán)密觀察、開始每5–10’測Bp一次，平穩(wěn)后調(diào)整防藥液外滲休克的護(hù)理（7）保持氣道通暢—

促進(jìn)氣體交換觀察呼吸，監(jiān)測血?dú)?，缺氧情況☆呼吸＞30、＜8次/min危重給氧（40-50%，6-8L/min)呼吸困難、缺氧——及早使用呼吸機(jī)鼓勵深呼吸、活動上肢防誤吸、窒息休克的護(hù)理（8）嚴(yán)格無菌措施、預(yù)防感染正確使用抗生素協(xié)助咳嗽、排痰保持床單清潔、平整、干燥每2h翻身、拍背，按摩受壓部