產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)

產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)第1頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日一、麻醉前準備檢查麻醉機，呼吸回路，球囊面罩；

1檢查監(jiān)護儀；

23常用復(fù)蘇藥物：麻黃堿、阿托品

4備好喉鏡、6.0ID和6.5ID型號的氣管導(dǎo)管、吸引器、吸痰管及口咽通氣導(dǎo)管

第2頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日二、操作常規(guī)：(一)椎管內(nèi)麻醉：1.

術(shù)前建立常規(guī)監(jiān)護，左側(cè)胸膝臥位，碘伏三次背部皮膚消毒，范圍包括穿刺點旁開15厘米。嚴重肥胖產(chǎn)婦，可采用坐位，但需護士在產(chǎn)婦正前方托扶其雙肩；2.

L2/3或L3/4行硬膜外腔-蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合穿刺，最高穿刺點須低于L2/3；3.

蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%布比卡因1.1-1.4ml（最大劑量不超過1.5ml），朝向頭端，注射速度20秒左右，因硬膜外腔靜脈叢擴張，增加硬膜外腔血流量使腰麻和硬膜外阻滯局麻藥易于向頭擴散，感覺平面需控制在T4；同時也增加了硬膜外穿刺時刺破硬脊膜和導(dǎo)管誤入血管的危險；4.

硬膜外腔向頭端置入導(dǎo)管3-5cm；5.

術(shù)中依據(jù)麻醉平面及病人主訴、產(chǎn)科醫(yī)生訴求追加硬膜外藥物。用藥前需反復(fù)回抽，檢查是否有血液或腦脊液回流；必須常規(guī)注入硬膜外試驗劑量1.5~2%利多卡因3-5ml，觀察無異常反應(yīng)后，方可在硬膜外腔繼續(xù)用藥。第3頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日二、操作常規(guī)：剖宮產(chǎn)全麻的適應(yīng)癥：1.

產(chǎn)婦存在腰麻禁忌癥：如穿刺部位或全身感染、凝血功能障礙、嚴重主動脈狹窄、嚴重低血容量并活動性出血；2.

胎兒出現(xiàn)緊急狀況，腰麻未及實施。（二）全身麻醉

麻醉處理

第4頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日二、操作常規(guī)：麻醉處理:1.

無論禁食時間是否足夠，所有產(chǎn)婦均應(yīng)按照高危返流誤吸的飽胃病人處理，術(shù)前通知病房給予洛塞克40mg

及滅吐靈10mgIV。術(shù)前建立常規(guī)監(jiān)護及18G以上的補液通路，并將病人置于平臥及子宮左旋體位。特別建議：必須對病人進行困難氣道評估，氣管導(dǎo)管通常采用6.0-6.5ID以避免氣道損傷（因產(chǎn)婦呼吸道粘膜充血，選小號氣管導(dǎo)管）并做好處理困難氣道的措施（準備喉罩）。2.

產(chǎn)科醫(yī)生消毒鋪巾的同時應(yīng)予病人充分吸氧去氮（6L以上氧流量緊扣面罩3分鐘或深呼吸5~6次），而后予Propofol（丙泊酚）2-2.5mg/kg(對術(shù)前低血容量的產(chǎn)婦酌減)及琥珀膽堿1.5mg/kg行快誘導(dǎo)插管（無琥珀膽堿時可采用Esmeronò（萬可松）

0.9mg/kg）；特別注意當產(chǎn)婦失去意識后應(yīng)由助手按壓環(huán)狀軟骨以防止返流誤吸。對于嚴重出血及低血容量的產(chǎn)婦可予Etomidate（依托咪酯）0.3mg/kg或Ketamine氯胺酮0.5mg/kgIV誘導(dǎo)。第5頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日二、操作常規(guī)：麻醉處理:3.

插管后予Sevoflurane（七氟烷）維持麻醉，特別建議在胎兒娩出（鉗夾臍帶）之前勿使用任何阿片類藥物，并避免過度通氣（因過度通氣會影響胎盤的血供）。4.

胎兒娩出后立即降低Sevoflurane濃度至<0.5MAC（吸入麻醉藥可嚴重抑制宮縮），并給予阿片類藥物如芬太尼。5.

手術(shù)結(jié)束后，按照飽胃病人的處理原則行清醒拔管，拔管前采用頭低位以吸管吸凈胃內(nèi)容物。第6頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日三、并發(fā)癥觀察及處理（一）穿刺或?qū)Ч苤萌霑r病人出現(xiàn)下肢神經(jīng)刺激癥狀或主訴有“異感”處理意見：①蛛網(wǎng)膜下腔穿刺時發(fā)生：應(yīng)控制局麻藥推注速度，以15-20秒為佳，避免壓力性損傷；②硬膜外穿刺過程中發(fā)生：調(diào)整穿刺針方向或同一穿刺點重新穿刺或更改間隙重新穿刺；③導(dǎo)管置入硬膜外腔時發(fā)生：調(diào)整導(dǎo)管置入方向，且該例病人不得留置硬膜外導(dǎo)管行術(shù)后鎮(zhèn)痛。第7頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日三、并發(fā)癥觀察及處理（二）硬膜外導(dǎo)管置入血管處理意見：①同時退出硬膜外穿刺針及導(dǎo)管，同一穿刺點重新穿刺或更改間隙重新穿刺；

②硬膜外使用藥物前需反復(fù)回抽確認，并避免短時間內(nèi)注入大劑量的局部麻醉藥物。③若病情緊急，則放棄硬膜外穿刺置管，單獨以腰麻完成手術(shù)。第8頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日三、并發(fā)癥觀察及處理（三）硬膜外穿刺針或?qū)Ч苷`入蛛網(wǎng)膜下腔處理意見：①腰麻穿刺前硬膜外穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔者：更改間隙重新進行硬膜外-蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合穿刺，僅行腰麻，硬膜外腔不再置入導(dǎo)管。若麻醉效果不完善，可復(fù)合使用局部浸潤麻醉；②蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥注射完畢后發(fā)現(xiàn)硬外穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔，或硬膜外導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔者：退出硬膜外穿刺針及導(dǎo)管，依靠腰麻完成手術(shù)。③在麻醉記錄單中描述操作過程，并矚病人術(shù)后絕對臥床72小時，增加每日晶體液輸注量至2500-3000ml。④建議產(chǎn)婦每天口服375~500ml可樂。第9頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日四、產(chǎn)科麻醉術(shù)中管理特殊情況處理指引（一）仰臥位低血壓綜合癥預(yù)防：麻醉前及麻醉穿刺過程中輸入人工膠體500ml或晶體液1000ml；病人平躺后立即調(diào)整手術(shù)床向左側(cè)傾斜30-45°；處理：①快速輸液300-500ml，以人工膠體為佳；

②使用血管活性藥物，麻黃素10mg/次，可重復(fù)用藥，如效果不佳可改用多巴胺2mg/次靜推；

③如病人嘔吐，可靜注止嘔藥物，并將病人頭部偏側(cè)，及時吸引避免誤吸。第10頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日四、產(chǎn)科麻醉術(shù)中管理特殊情況處理指引（二）寒戰(zhàn)處理：①在胎兒娩出后再行處理；

②靜脈緩慢注射曲馬多30-50mg，效果不佳可重復(fù)用藥。由于該藥物常引起嘔吐，可在用藥前靜注止嘔藥物，并謹記緩慢注射！（三）麻醉效果不佳處理：①在嬰兒娩出前僅可經(jīng)硬膜外追加藥物或手術(shù)醫(yī)生局部麻醉輔助。首先使用1.5-2%利多卡因3-5ml作為試驗劑量，后可經(jīng)硬膜外腔追加1.6-2%利多卡因或0.75%~1%羅哌卡因5-10ml；

②胎兒娩出后可使用靜脈鎮(zhèn)痛藥物，但必須保持病人清醒。第11頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日四、產(chǎn)科麻醉術(shù)中管理特殊情況處理指引(四）

罕見危重情況：立即呼叫上級醫(yī)生到場急救，以下僅為初步處理方案1.

子癇：病人表現(xiàn)為突然抽搐、神志消失；血流動力學(xué)表現(xiàn)為心率增快，血壓升高。處理：①保持呼吸道通暢：病人常因咬舌導(dǎo)致出血并牙關(guān)緊閉，必須迅速使用口咽管開放氣道，必要時使用開口器，并清除口腔內(nèi)血液及分泌物，在此階段不可使用任何麻醉藥物；②輔助呼吸：開放氣道后，立即觀察病人有無自主呼吸及潮氣量和頻率；面罩給氧，必要時行氣管插管或置入喉罩；③若病人仍有抽搐，在保證氣道通暢時可使用鎮(zhèn)靜藥物，如咪唑安定或丙泊酚；

④血流動力學(xué)異常須行對癥處理。第12頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日四、產(chǎn)科麻醉術(shù)中管理特殊情況處理指引2.

羊水栓塞：SpO2急劇下降，突然出現(xiàn)發(fā)紺、蒼白、胸悶氣急等呼吸困難表現(xiàn)，血壓常明顯下降。典型的病理生理過程包括休克、DIC和多器官功能衰竭3個階段。處理：①吸氧和呼吸管理：面罩輔助呼吸，必要時行氣管插管；②抗過敏治療：大劑量皮質(zhì)激素；③緩解肺動脈高壓：常用藥物有氨茶堿、罌粟堿、阿托品；④抗休克：靜脈快速補液；糾正酸中毒；使用血管活性藥物；⑤防治DIC：早期抗凝，補充凝血因子，抗纖溶；⑥防治心功能衰竭：西地蘭、速尿；⑦防治多器官功能衰竭。第13頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日四、產(chǎn)科麻醉術(shù)中管理特殊情況處理指引（五）剖宮產(chǎn)全身麻醉特別注意事項：剖宮產(chǎn)全身麻醉的主要危險在于困難氣道的處理及返流誤吸的預(yù)防，應(yīng)在有經(jīng)驗的主治醫(yī)生的指導(dǎo)下進行；一般情況下顧及母嬰安全若無全身麻醉適應(yīng)癥不應(yīng)輕易采用全身麻醉，有適應(yīng)癥時應(yīng)在主治以上麻醉醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。第14頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日五、關(guān)于剖宮產(chǎn)手術(shù)警示分級考慮Ⅰ級警示：1.對產(chǎn)婦或胎兒的生命有即刻的威脅，必須立即手術(shù)。建議局麻下行手術(shù)；如情況允許，可行椎管內(nèi)麻醉。

2.產(chǎn)婦或胎兒的生命存在危險，但沒有即刻的威脅，需急診手術(shù)。從決定手術(shù)到胎兒娩出可允許等待的時間為0.5-1h；根據(jù)產(chǎn)婦、胎兒的具體情況選擇麻醉方式，通常采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。Ⅱ級警示：沒有危及產(chǎn)婦或胎兒的生命，但要盡早分娩，需早期手術(shù)。從決定手術(shù)到胎兒娩出可允許等待的時間為2-4h；根據(jù)產(chǎn)婦、胎兒的具體情況選擇麻醉方式。Ⅲ級警示：分娩時間要母親和醫(yī)務(wù)人員共同決定，行擇期手術(shù)。根據(jù)產(chǎn)婦、胎兒的具體情況選擇麻醉方式。第15頁，共17頁，2023年，2月20日，星期日

說明：在等待過程中，緊急程度的變化應(yīng)由產(chǎn)科醫(yī)師及時通知手術(shù)室及麻醉科，在手術(shù)室可用多普勒監(jiān)聽胎心音，做好充分的判斷，并由產(chǎn)科醫(yī)師明確告知產(chǎn)婦及其家屬胎兒需娩出的緊急程度

由于情況緊急，術(shù)前準備不充分或麻醉準備的最短時間超過產(chǎn)婦或胎兒允許等待的時間，建議局麻下手術(shù).

由于情況緊急，造成產(chǎn)婦禁食禁飲的時間不夠或化驗檢查不齊全等，應(yīng)由高年資產(chǎn)科醫(yī)師明確告知麻醉醫(yī)師