宮頸癌指南詳解演示文稿

宮頸癌指南詳解演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)優(yōu)選宮頸癌指南目前二頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)本指南適用于鱗癌、腺癌和腺鱗癌；其他病理類型的宮頸癌不在本指南討論的范圍。目前三頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)新版指南主要更新明確錐切治療宮頸微小浸潤(rùn)癌切緣陰性定義為：切緣無(wú)浸潤(rùn)性病變或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性宮頸癌一線聯(lián)合化療方案：卡鉑/紫杉醇適用于接受過順鉑前期治療的患者（1類證據(jù)）。新增卡鉑/紫杉醇/貝伐單抗為一線聯(lián)合化療方案。新增白蛋白紫杉醇為二線化療藥物。目前四頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)新版指南主要更新ⅠB2和ⅡA2期患者可選擇盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療＋放療結(jié)束后輔助性子宮切除術(shù)。這一路徑適用于病灶或子宮已超出近距離放療所能涉及放療區(qū)域的患者。先行放療后局部非中心性復(fù)發(fā)患者，可選用手術(shù)，可以加或不加術(shù)中放療。目前五頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)新版指南主要更新ⅠB2和ⅡA2期患者可選擇盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療＋放療結(jié)束后輔助性子宮切除術(shù)。這一路徑適用于病灶或子宮已超出近距離放療所能涉及放療區(qū)域的患者。先行放療后局部非中心性復(fù)發(fā)患者，可選用手術(shù)，可以加或不加術(shù)中放療。目前六頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)新版指南主要更新宮頸癌初始治療后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素可能不僅僅限于Sedlis標(biāo)準(zhǔn)，其他危險(xiǎn)因素包括腫瘤組織成分如腺癌和靠近切緣或切緣陽(yáng)性等。ⅠA1期伴有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和ⅠA2期無(wú)生育要求患者可選擇盆腔放療加近距離放療。對(duì)大多數(shù)病人推薦劑量是基于外照射分次總和與低劑量率(40-70cGy/h)后裝照射相等,修改治療是基于正常組織耐受，分割和靶體積大小。目前七頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)臨床分期（FIGO2010）分期描述I期腫瘤局限在宮頸（擴(kuò)展至宮體將被忽略）IA鏡下浸潤(rùn)癌。（所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤(rùn)，均為IB期）

間質(zhì)浸潤(rùn)深度不超過5mmb，寬度不超過7mm

IA1間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤3mm，寬度≤7mm

IA2間質(zhì)浸潤(rùn)深度＞3mm且＜5mm，寬度≤7mmIB臨床癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶>IA

IB1：臨床癌灶≤4cm

IB2：臨床癌灶＞4cmII期腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3IIA腫瘤侵犯陰道上2/3，無(wú)明顯宮旁浸潤(rùn)

IIA1：臨床可見癌灶≤4cm

IIA2：臨床可見癌灶＞4cmIIB有明顯宮旁浸潤(rùn)但未達(dá)到盆壁III期腫瘤已擴(kuò)展到骨盆壁，在進(jìn)行直腸指診時(shí)，在腫瘤和盆壁之間無(wú)間隙。腫瘤累及陰道下1/3。由腫瘤引起的腎盂積水或腎無(wú)功能的所有病例，除非已知道由其他原因所引起。IIIA腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴(kuò)展到骨盆壁IIIB腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁，或引起腎盂積水或腎無(wú)功能IV期腫瘤超出了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和/或直腸粘膜IVA腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官IVB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移※注明：淋巴脈管間隙侵犯（LVSI）并不改變FIGO的分期。MRI、CT、或聯(lián)合PET-CT有助于制定治療計(jì)劃，但不改變?cè)瓉?lái)的分期。目前八頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)病史和體檢全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板檢查宮頸活檢，病理檢查如有指征，行錐切活檢胸片，CT或PET/CT掃描，MRI（≤IB1期者可選擇性做）肝/腎功能檢查戒煙HIV檢測(cè)選擇性檢查項(xiàng)目（≥IB2期）：麻醉下檢查膀胱鏡/直腸鏡檢查臨床分期（不同分期治療原則）目前九頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)

1.ⅠA1期----無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)先行錐切，錐切目標(biāo)是達(dá)到切緣陰性（無(wú)浸潤(rùn)性病變或高度鱗狀上皮內(nèi)病變）。保留生育功能者：如錐切切緣陰性，術(shù)后隨訪觀察。如切緣陽(yáng)性，再次錐切或行廣泛宮頸切除術(shù)。不保留生育功能者：如切緣陰性并有手術(shù)者禁忌證，可觀察隨訪。切緣陰性無(wú)手術(shù)禁忌證者建議行筋膜外子宮切除術(shù)。切緣陽(yáng)性為宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）者，行筋膜外全子宮切除術(shù)，切緣為癌者建議行改良廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（證據(jù)等級(jí)為2B），可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。也可考慮重復(fù)錐切明確浸潤(rùn)深度后再確定手術(shù)范圍。目前十頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)ⅠA1期有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和ⅠA2期保留生育功能者可選擇：

（1）錐切+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。切緣陰性者，術(shù)后隨訪觀察。切緣陽(yáng)性者，再次錐切或行廣泛性宮頸切除術(shù)。（2）廣泛性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。完成生育后對(duì)于持續(xù)性HPV陽(yáng)性或細(xì)胞學(xué)異?；蛴惺中g(shù)意愿的患者可行子宮切除，小于45歲的鱗癌患者可保留卵巢。不保留生育功能者可選擇：（1）次廣泛或廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。＜45歲的鱗癌患者可保留卵巢。（2）盆腔放療+近距離放療。目前十一頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)ⅠB1和ⅡA1期

需要保留生育功能的IB1期鱗癌患者，推薦行廣泛性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。原則上推薦選擇腫瘤直徑≤2cm者，并可選擇經(jīng)陰道行廣泛性宮頸切除術(shù)。腫瘤直徑2~4cm者，應(yīng)行經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡的廣泛性宮頸切除術(shù)。宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及腺癌（包括微偏腺癌）不適合保留生育功能。不保留生育功能者可選擇：（1）廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1級(jí)證據(jù)）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。＜45歲的鱗癌患者可保留卵巢。（2）盆腔放療+陰道近距離放療（A點(diǎn)總劑量80～85Gy）±順鉑為基礎(chǔ)的同期化療。目前十二頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)ⅠB2和ⅡA2期可選擇：①盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，A點(diǎn)劑量≥85Gy（1級(jí)證據(jù)）。②根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B級(jí)證據(jù)）。③盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，A點(diǎn)劑量75～80Gy，放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù)（3級(jí)證據(jù)）。以上三種推薦中，最合適的方案是同期放化療。第三種選擇存在爭(zhēng)議，可減少盆腔復(fù)發(fā)、不改善總生存率，但卻增加并發(fā)癥，故只適用于放療結(jié)束后仍有腫瘤殘留的患者。目前十三頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA及部分ⅠB2和ⅡA2期（巨塊型）可選擇手術(shù)分期，也可先進(jìn)行CT、MRI、PET等影像學(xué)評(píng)估。選擇先行影像學(xué)檢查者，若影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療；影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)可考慮穿刺活檢。若盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性且主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性時(shí)，可選擇：①盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（1級(jí)證據(jù)）±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療②腹膜外或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，當(dāng)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性時(shí)，行盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（化療為1級(jí)證據(jù)）；主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，可行延伸野放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陽(yáng)性時(shí)，可考慮行腹膜后或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，若有臨床指征可在可疑處活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移，然后進(jìn)行全身治療±個(gè)體化放療。手術(shù)分期是指先通過腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)（均為2B級(jí)證據(jù)），若淋巴結(jié)陰性，可采用盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（化療為1級(jí)證據(jù)）。若淋巴結(jié)陽(yáng)性，應(yīng)根據(jù)陽(yáng)性淋巴結(jié)所處的位置做進(jìn)一步處理：①盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性但主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性者，可行盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（1級(jí)證據(jù)）。②主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，可先行影像學(xué)檢查，確定無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，行延伸野放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療。如果有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在可疑處活檢，活檢陰性時(shí)行延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，活檢陽(yáng)性者行全身治療±個(gè)體化放療。目前十四頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)術(shù)后輔助治療“高危因素”：盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性、切緣陽(yáng)性和宮旁浸潤(rùn)。具備任何一個(gè)“高危因素”均推薦術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療+順鉑同期化療（1級(jí)證據(jù)）±陰道近距離放療。陰道切緣陽(yáng)性者，陰道近距離放療可以增加療效?！爸形Ｒ蛩亍保毫馨兔}管間隙浸潤(rùn)、深層間質(zhì)浸潤(rùn)和原發(fā)腫瘤較大。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性：主動(dòng)脈區(qū)放療+盆腔放療+順鉑同期化療（1級(jí)證據(jù)）±陰道近距離放療。目前十五頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)“中危因素”術(shù)后放療指征脈管間質(zhì)浸潤(rùn)腫瘤大小（cm）+外1/3任何大小+中1/3≥2+內(nèi)1/3≥5-中或外1/3≥42015新增Sedlis標(biāo)準(zhǔn)2016新增角標(biāo)：中危因素不限于Sedlis標(biāo)準(zhǔn)目前十六頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)術(shù)后輔助治療主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，可行胸部CT或PET，如無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療±陰道近距離放療；如合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可先在可疑處活檢，活檢陰性者行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療±陰道近距離放療，活檢陽(yáng)性者則采用全身治療±個(gè)體放化療。早期宮頸癌患者進(jìn)行前哨淋巴結(jié)檢測(cè)有助于減少盆腔淋巴切除術(shù)。但該技術(shù)尚未成熟，還需要進(jìn)行大樣本前瞻性臨床研究。目前十七頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的治療意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌是指單純筋膜外子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的浸潤(rùn)性宮頸癌。對(duì)這些病例的處理包括完善病史、體格檢查、血常規(guī)（含血小板）和肝腎功能檢測(cè)?？蛇x擇的影像學(xué)檢查包括胸片、CT和PET-CT，如有指征做MRI。對(duì)于ⅠB1期或更小的腫瘤，不需常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查。對(duì)于無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)的ⅠA1期患者，可隨訪監(jiān)測(cè)。對(duì)于有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)的ⅠA1期或ⅠA2期或更高期別的腫瘤，取決于切緣狀態(tài)。如果切緣陽(yáng)性、影像學(xué)檢查陰性，建議行盆腔放療+含順鉑同期化療±個(gè)體化近距離放療。切緣和影像學(xué)檢查均陰性并無(wú)高危和中危因素者，可選擇：（1）盆腔放療±含順鉑的同期化療+陰道近距離放療。（2）宮旁廣泛切除加陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。如果有中危因素（如原發(fā)腫瘤大、深部間質(zhì)浸潤(rùn)、淋巴脈管間隙浸潤(rùn)），建議行盆腔放療±陰道近距離放療。對(duì)肉眼見病灶殘留、影像學(xué)檢查陽(yáng)性、淋巴結(jié)±宮旁陽(yáng)性和（或）手術(shù)切緣陽(yáng)性的患者，建議行同期放化療。陰道切緣陽(yáng)性者，建議行個(gè)體化近距離放療。目前十八頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)妊娠合并宮頸癌宮頸癌是合并妊娠女性中最常見的婦科惡性腫瘤，大多數(shù)為Ⅰ期患者。選擇延遲治療直至胎兒成熟還是立即接受治療是患者和醫(yī)生必須做出的困難選擇。推遲治療直至胎兒成熟的患者應(yīng)該接受剖宮產(chǎn)，并可在剖宮產(chǎn)的同時(shí)行廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。經(jīng)陰道廣泛性宮頸切除術(shù)已在部分早期宮頸癌患者中成功實(shí)施。對(duì)那些選擇放療的患者，傳統(tǒng)的放療±化療也許需要做適當(dāng)調(diào)整。目前十九頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)放射治療原則目前二十頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)外照射治療（external-beamradiationtherapy，EBRT）推薦以CT為基礎(chǔ)的放療計(jì)劃輔以適形擋板是進(jìn)行EBRT的標(biāo)準(zhǔn)方案。判斷腫瘤有無(wú)浸潤(rùn)周圍軟組織和宮旁組織時(shí)，MRI的效果最佳。PET有助于未手術(shù)的患者判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。EBRT需要覆蓋整個(gè)病灶區(qū)域及宮旁組織和子宮骶骨韌帶、骶前淋巴結(jié)及其他可能受累淋巴結(jié)和足夠的陰道組織（至少在病灶外3cm）。如手術(shù)或影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，放射野需要包括髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)和閉孔底部。如發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較大，放射野還需要覆蓋髂總淋巴結(jié)區(qū)。如果發(fā)生髂總或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需要進(jìn)行延伸野放療，包括腹主動(dòng)脈旁，上界達(dá)到腎血管水平（放療野可能需要進(jìn)一步向頭側(cè)延伸，以包括受累淋巴結(jié)）。目前二十一頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)外照射治療

治療鏡下微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶時(shí)，放療劑量約為45Gy（分割放療時(shí)，常規(guī)每天1.8~2.0Gy），如果存在大塊局限性病灶，則需要追加高度適形放療，劑量為10~15Gy。多數(shù)接受EBRT的宮頸癌患者，在放療期間會(huì)接受同期含鉑方案化療[單藥使用順鉑或順鉑+氟尿嘧啶（5-FU）]。對(duì)于子宮已切除以及需要腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療的患者，調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）和其他高度適形放療技術(shù)有助于減少腸管及其他重要器官接受的放療劑量。同樣適用于因區(qū)域淋巴結(jié)腫大而需要接受大劑量放療的患者。但是對(duì)于宮頸未切除且伴有中心性病變的患者，近距離照射仍然是首選在使用調(diào)強(qiáng)放療等適形放療技術(shù)時(shí)，應(yīng)尤其重視放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)，注重細(xì)節(jié)、保證計(jì)劃具有可重復(fù)性。準(zhǔn)確界定靶區(qū)和正常組織、考慮患者接受放療時(shí)內(nèi)臟器官的運(yùn)動(dòng)、軟組織的形變、定期進(jìn)行物理質(zhì)量控制是成功應(yīng)用適形技術(shù)的重要保證。錐形束CT可有助于明確內(nèi)部軟組織定位。總靶區(qū)（GTV）、臨床靶區(qū)（CTV）、計(jì)劃靶區(qū)（PTV）、器官風(fēng)險(xiǎn)（OARs）、劑量體積直方圖（DVH）等概念已經(jīng)被應(yīng)用于適形放射治療，特別是IMRT中。目前二十二頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)近距離治療以放療為初始治療的患者，近距離放療是治療方案的重要組成部分。如果腫瘤形態(tài)較特殊無(wú)法進(jìn)行近距離放療，這時(shí)最好進(jìn)行組織間插植放療。子宮已切除的患者（尤其是陰道粘膜切緣陽(yáng)性或近切緣的患者）可通過使用陰道圓筒完成EBRT增強(qiáng)放療。目前二十三頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)術(shù)中放療（intraoperativeradiationtherapy，IORT）

IORT是指在開腹手術(shù)時(shí)，對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的瘤床區(qū)域或無(wú)法切除的孤立性殘留病灶進(jìn)行單次、靶向、大劑量放療。尤其適合放療后復(fù)發(fā)。進(jìn)行IORT時(shí)，可直接將正常組織（如腸管和其他器官）從放療危險(xiǎn)區(qū)中排開。放射源的形態(tài)可提前設(shè)計(jì)（與手術(shù)確定的危險(xiǎn)區(qū)域相匹配），可限制放療的面積和深度，避免周圍正常組織接受不必要的照射。目前二十四頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十點(diǎn)放療劑量

NCCN指南中推薦使用的A點(diǎn)劑量系統(tǒng)是以低劑量率分割放療系統(tǒng)為基礎(chǔ)的，進(jìn)行EBRT時(shí)，推薦的分割放療方案為每天1.8～2.0Gy。進(jìn)行近距離放療時(shí)，A點(diǎn)接受的劑量是通過低劑量率放療給予的，假定劑量為40～70cGy/小時(shí)。如果使用高劑量率（HDR）技術(shù)進(jìn)行近距離放療，則需要通過線性二次方模型等式將HDR額定A點(diǎn)劑量轉(zhuǎn)換為A點(diǎn)的LDR生物學(xué)等價(jià)劑量。根治性放療：A點(diǎn)接受的總劑量（指南推薦）可達(dá)到80Gy（宮頸病灶體積較?。┗颉?5Gy（宮頸病灶體積巨大）。對(duì)于陽(yáng)性淋巴結(jié)在EBRT基礎(chǔ)上加10-15Gy子