危重產(chǎn)科出血的救治

危重產(chǎn)科出血救治李真第三軍醫(yī)大學(xué)從屬新橋醫(yī)院婦產(chǎn)科危重產(chǎn)科出血的救治1/39產(chǎn)后出血孕婦不應(yīng)死亡!

——《維廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》產(chǎn)后出血——國(guó)內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡第一殺手！危重產(chǎn)科出血的救治2/39產(chǎn)科出血——急！重！救治速度、力度慢于出血迅猛、危重原因：止血困難輸血慢，量少休克（DIC）死亡！危重產(chǎn)科出血的救治3/39病因：宮縮乏力胎盤(pán)異常：前置胎盤(pán)胎盤(pán)粘連、植入軟產(chǎn)道損傷凝血功效障礙：血小板降低癥危重產(chǎn)科出血的救治4/39

救治標(biāo)準(zhǔn)：止血——快！30-60分鐘之內(nèi)抗休克——強(qiáng)！糾正貧血——及時(shí)、補(bǔ)足！48小時(shí)內(nèi)Hb到達(dá)800g/L以上抗感染危重產(chǎn)科出血的救治5/39

救治目標(biāo)：

保命！

保子宮！

保垂體！危重產(chǎn)科出血的救治6/39

一、止血：快！(一)、宮縮乏力：宮縮劑：（1）縮宮素：（2）前列腺素：米索：口服、肛門(mén)上藥卡孕栓：陰道上藥

危重產(chǎn)科出血的救治7/39欣姆沛：卡前列腺素，宮體注射（3）巧特欣（卡貝縮宮素）

使用方法：胎兒娩出后0.1mgIV，連續(xù)4小時(shí)注意：1、可與前列素腺同時(shí)或交替使用2、不能與催產(chǎn)素同時(shí)用危重產(chǎn)科出血的救治8/39（4）垂體后葉素：（含催產(chǎn)素、血管加壓素）

可使血管快速痙攣，降低注射部位附近血流使血液凝固。局部使用血管加壓素可使其滲透到胎盤(pán)附著部位，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生難治性產(chǎn)后出血有效。尤其對(duì)前置胎盤(pán)剝離部位出血、胎盤(pán)粘連剝離后出血處有效。危重產(chǎn)科出血的救治9/39使用方法：1.肌肉注射：每次6～12單位，0.9％N.S10～20ml稀釋?？勺訉m肌壁、粘膜下注射。陰道分娩者經(jīng)宮頸注射。2.靜脈注射：5％G.S20ml＋垂體后葉素12u遲緩靜推。稀釋非常主要。禁止原液注射到血管內(nèi)。3.靜脈快速滴注：生理鹽水100ml＋垂體后葉素12u，靜脈滴注。4.靜脈維持滴注：5％G.S500ml＋垂體后葉素12u

危重產(chǎn)科出血的救治10/39垂體后葉素用藥注意：1.禁用于：高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、心力衰竭、肺原性心臟病2.用藥后，假如出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、過(guò)敏性休克等，應(yīng)馬上停藥。3.本品對(duì)子宮頸有強(qiáng)烈興奮作用，還有升壓作用，不宜用于引產(chǎn)或催產(chǎn)。危重產(chǎn)科出血的救治11/392、按壓子宮：危重產(chǎn)科出血的救治12/39危重產(chǎn)科出血的救治13/393、剖宮產(chǎn)術(shù)中縫扎子宮：Blynch縫正當(dāng)：改良Blynch縫正當(dāng)：子宮環(huán)形縫合：Blynch+子宮環(huán)形縫合：危重產(chǎn)科出血的救治14/39單純宮縮乏力不主張宮腔紗條填塞危重產(chǎn)科出血的救治15/39(二)、胎盤(pán)異常

（前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、植入）1、止血帶捆扎子宮下段：

快速暫時(shí)止血，降低瞬間大量出血，為后續(xù)搶救爭(zhēng)取時(shí)間。適合用于任何原因引發(fā)剖宮產(chǎn)術(shù)中兇猛出血危重產(chǎn)科出血的救治16/392、宮腔紗條填塞：緊！適合用于胎盤(pán)粘連、部分性胎盤(pán)植入、前置胎盤(pán)剝離面出血危重產(chǎn)科出血的救治17/393、子宮肌層縫合（排式縫合）術(shù)：適合用于胎盤(pán)粘連剝離后創(chuàng)面出血危重產(chǎn)科出血的救治18/394、動(dòng)脈結(jié)扎：盆腔血管結(jié)扎：逐步選取直至子宮出血停頓。方法：ａ子宮動(dòng)脈結(jié)扎；

ｂ子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；

ｃ卵巢-子宮血管支；

ｄ髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，易損傷輸尿管、膀胱危重產(chǎn)科出血的救治19/39危重產(chǎn)科出血的救治20/395、經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)：適應(yīng)癥：陰道分娩后無(wú)軟產(chǎn)道損傷，用宮縮劑后子宮體部收縮好，子宮下段及宮頸收縮差，陰道多量流血中央型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中，宮頸管大量出血剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，經(jīng)宮縮劑治療無(wú)效者。危重產(chǎn)科出血的救治21/39危重產(chǎn)科出血的救治22/396、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)適合用于各種胎盤(pán)異常引發(fā)嚴(yán)重子宮出血，可最大程度保留子宮危重產(chǎn)科出血的救治23/39前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入：

宮縮劑+宮腔紗條填塞→關(guān)腹→轉(zhuǎn)運(yùn)→子宮動(dòng)脈栓塞有效防止子宮切除危重產(chǎn)科出血的救治24/39中孕伴中央型前置胎盤(pán)：子宮動(dòng)脈栓塞→引產(chǎn)、鉗刮、清宮有效防止剖宮取胎，甚至切除子宮危重產(chǎn)科出血的救治25/39任何原因引發(fā)陰道分娩后、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮出血，防止再次手術(shù)止血，甚至切除子宮晚期產(chǎn)后出血危重產(chǎn)科出血的救治26/397、子宮切除盡可能防止！??！危重產(chǎn)科出血的救治27/39二、抗休克快！與止血同時(shí)進(jìn)行！足量輸血！危重產(chǎn)科出血的救治28/39（一）快！不打無(wú)準(zhǔn)備之戰(zhàn)：1、提前建立靜脈通道，預(yù)計(jì)術(shù)中出血嚴(yán)重時(shí)，術(shù)前大針頭輸液，甚至深靜脈穿刺。2、術(shù)前常規(guī)備血危重產(chǎn)科出血的救治29/39（二）足量補(bǔ)液、輸血失血量預(yù)計(jì)：出血20%—血壓不降，心率加緊>120/分，出血>1000ml;出血30%—血壓下降，出現(xiàn)休克癥狀，出血>1500ml;（收縮壓<80mmHg，脈壓差<20mmHg）出血40%—血壓下降，重度休克癥狀，出血>ml，有生命危險(xiǎn)！危重產(chǎn)科出血的救治30/39休克指數(shù)=心率/收縮壓休克指數(shù)預(yù)計(jì)失血量(ml)失血百分比

1.01000ml20-30%1.51500ml30-40%2.0ml40-50%危重產(chǎn)科出血的救治31/39補(bǔ)充、補(bǔ)足血容量1、標(biāo)準(zhǔn)：先多后少、先快后慢、先鹽后糖2、快速補(bǔ)充分夠血容量（總量超出失血量2倍）3、輸血量應(yīng)占失血量1/2-2/3輸血量=2/3紅細(xì)胞懸液+1/3血漿危重產(chǎn)科出血的救治32/394、輸血速度：

收縮壓(mmHg)輸血量/小時(shí)<90500ml<801000ml<601500ml危重產(chǎn)科出血的救治33/395、補(bǔ)充血容量多少算夠？

到達(dá)兩個(gè)“100”：收縮壓>100，心率<100/分鐘

兩個(gè)“30”：尿量>30ml/h；HCT>30%

48小時(shí)內(nèi)Hb>800g/L危重產(chǎn)科出血的救治34/39血容量補(bǔ)足以前禁用血管收縮藥！危重產(chǎn)科出血的救治35/39有效預(yù)防：近期并發(fā)癥：DIC腎衰心衰呼衰多器官衰竭遠(yuǎn)期并發(fā)癥