大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理

大量輸血并發(fā)癥及護(hù)理

王麗麗

大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第1頁(yè)Guidelinesonthemanagementofmassivebloodloss大出血定義：

24小時(shí)內(nèi)輸血量相當(dāng)于病人一個(gè)循環(huán)血容量（正常成人7%體重、兒童8-9%體重）。

相對(duì)嚴(yán)重情況，3小時(shí)內(nèi)失血量大于50%血容量，或出血速度大于150ml/min。-------------------------------------------------------------------------BritishJournalofHaematology,135,634–641大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第2頁(yè)嚴(yán)重外傷移植手術(shù)嘔血、咳血血管手術(shù)大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第3頁(yè)什么情況下大輸血？肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、二尖瓣狹窄所致大咯血消化道出血所致嘔血、柏油樣便急性出血壞死性胰腺炎子宮異位妊娠破裂自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝、脾破裂骨盆、股骨干骨折動(dòng)脈瘤破裂復(fù)合傷大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第4頁(yè)大量輸血概念一次輸血量大于2500mL

或3h輸血達(dá)患者總血容量50%24小時(shí)內(nèi)輸血量相當(dāng)于病人一個(gè)循環(huán)血容量（正常成人7%體重、兒童8-9%體重）?；?4h輸注紅細(xì)胞>18u，或24小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液大于或等于0.3單位/kg體重。輸血速度到達(dá)>100mL/minmassivebloodtransfusion/amountofbloodtransfused大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第5頁(yè)基礎(chǔ)知識(shí)（血液）成人血液總量≈體重7%~8%大約70-80mL/kg（4-5L/人）大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第6頁(yè)大量出血搶救標(biāo)準(zhǔn)其次是止血(藥品或手術(shù))首先是輸液恢復(fù)血容量最終才考慮輸血

STEP1STEP2STEP3大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第7頁(yè)<30%晶體液、代血漿及濃縮紅細(xì)胞以上各種成份外，加用白蛋白以上各種成份外，可輸注血漿需加輸凝血因子（FFP、血小板等）>30%>50%>80%大量輸血標(biāo)準(zhǔn)大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第8頁(yè)提升紅細(xì)胞攜氧能力★補(bǔ)充凝血因子★補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血液膠體成份輸血目標(biāo)大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第9頁(yè)紅細(xì)胞丟失以及對(duì)癥處理普通患者：Hb為6-7g/dL(Hctl8-21%)心肌缺血、冠狀血管疾病等患者：Hb為10g/dL

標(biāo)準(zhǔn)——首先考慮輸濃縮紅細(xì)胞失血量大于2500mL可采取全血

大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第10頁(yè)濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量測(cè)算公式：RBC補(bǔ)充量=(Hct目標(biāo)值-Hct實(shí)際觀察值)*55*體重/0.6例：60kg病人，術(shù)中監(jiān)測(cè)Hct為20%，預(yù)定到達(dá)30%RBC=(30%-20%)*55*60/0.6=550ml輸血量和血紅蛋白量關(guān)系：濃紅平均Hb為130g/L，1U濃紅是0.2L，即Hb為130×0.2=26g例：輸注1U可提升Hb量為26g/人體內(nèi)總血容量(4-5L)，約6-7g/L大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第11頁(yè)凝血因子丟失以及對(duì)癥處理大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第12頁(yè)血漿中含30%凝血因子即可保持正常凝血功效PT或APTT延長(zhǎng)至正常1.5倍，有出血傾向大量輸血所致凝血因子稀釋(以PT、APTT值為指標(biāo))心臟或其它大手術(shù)有異常出血現(xiàn)象血漿交換術(shù)(PlasmaExchange)緊急中止口服抗凝劑（Warfarin)之抗凝效果時(shí)先天性凝血因子缺乏者治療新鮮冰凍血漿大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第13頁(yè)濃縮血小板血小板數(shù)低于20×10９/L，自發(fā)性出血者血小板數(shù)低于50×10９/L，普通止血辦法無(wú)效者

大量輸血、DIC患者，血小板數(shù)低于50×10９/L者血小板低于50×10９/L，要大手術(shù)之病人心肺旁路手術(shù)：常有血小板功效損傷和某種程度血小板降低，低于50×10９/L且有傷口滲血不止者血小板功效異常者特發(fā)性血小板降低性紫癲：①血小板數(shù)在20×10９/L下，伴有沒(méi)有法控制出血危及生命者；③脾切除治療本病術(shù)前或術(shù)中有嚴(yán)重出血者大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第14頁(yè)大量輸血方法是經(jīng)多條靜脈同時(shí)輸血或經(jīng)深靜脈輸血，也可使用加壓輸血裝置輸血方法大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第15頁(yè)體溫下降免疫反應(yīng)凝血障礙或溶血電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂急性肺損傷、左心衰枸緣酸鈉毒性反應(yīng)并發(fā)癥傳染病腫瘤復(fù)發(fā)移植物抗宿主反應(yīng)遲發(fā)早期輸血并發(fā)癥大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第16頁(yè)體溫下降氧離曲線左移氧釋放降低組織缺氧大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第17頁(yè)輸血前盡可能對(duì)冷藏血進(jìn)行預(yù)熱（不超出40℃）加強(qiáng)對(duì)患者保溫、復(fù)溫防止或降低使用儲(chǔ)存3周以上紅細(xì)胞實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)馓幚矸椒ù罅枯斞牟l(fā)癥和護(hù)理第18頁(yè)免疫反應(yīng)發(fā)燒反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)---常見(jiàn)蕁麻疹，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸道反應(yīng)甚至過(guò)敏性休克大多數(shù)原因是是白細(xì)胞污染，以及微生物、致熱源污染。護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格無(wú)菌操作、認(rèn)真雙人查對(duì)、對(duì)癥處理大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第19頁(yè)凝血障礙稀釋性血小板降低稀釋性凝血障礙患者本身情況（如出血性休克）引發(fā)組織缺血、缺氧造成DIC血小板活力↓低溫酸中毒大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第20頁(yè)（1）癥狀：表現(xiàn)為皮膚、粘膜瘀斑，穿刺部位大塊淤血，或手術(shù)后傷口滲血。（2）護(hù)理：短時(shí)間內(nèi)輸人大量庫(kù)血時(shí)，應(yīng)親密觀察病人意識(shí)、血壓、脈搏等改變，注意皮膚、粘膜或手術(shù)傷口有沒(méi)有出血。可依據(jù)醫(yī)囑間隔輸入新鮮血或血小板懸液，以補(bǔ)充分夠血小板和凝血因子。大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第21頁(yè)溶血反應(yīng)溶血反應(yīng)是指輸入紅細(xì)胞或受血者紅細(xì)胞發(fā)生異常破壞，而引發(fā)一系列臨床癥狀。為輸血中最嚴(yán)重反應(yīng)。1．原因：（1）輸入異型血，多因?yàn)锳BO血型不相容引發(fā)，獻(xiàn)血者和受血者血型不符而造成；（2）輸入變質(zhì)血，輸血前紅細(xì)胞已變質(zhì)溶解，如血液儲(chǔ)存過(guò)久、血溫過(guò)高，輸血前將血加熱或震蕩過(guò)劇，血液受細(xì)菌污染均可造成溶血；（3）血中加入高滲或低滲溶液或能影響血液pH改變藥品，致使紅細(xì)胞大量破壞所致。（4）輸入Rh因子不一樣血液大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第22頁(yè)2．癥狀：經(jīng)典癥狀在輸入10-20ml血后發(fā)生，隨輸入血量增加而加重。開(kāi)始階段，因?yàn)榧t細(xì)胞凝集成團(tuán)，阻塞部分小血管，可引發(fā)頭脹痛、四肢麻木、腰背部猛烈疼痛和胸悶等癥狀。第二階段，因?yàn)槟t細(xì)胞發(fā)生溶解，大量血紅蛋白散布到血漿中，可出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿。同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降癥狀。第三階段，因大量血紅蛋白從血漿中進(jìn)入腎小管，遇酸性物質(zhì)變成結(jié)晶體，致使腎小管阻塞；又因?yàn)檠t蛋白分解產(chǎn)物使腎小管內(nèi)皮細(xì)胞缺血、缺氧而壞死脫落，也造成腎小管阻塞。病人出現(xiàn)少尿、無(wú)尿等急性腎功效衰竭癥狀，嚴(yán)重者可造成死亡。大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第23頁(yè)3.預(yù)防與處理（1）預(yù)防：認(rèn)真作好血型判定和交叉配血試驗(yàn)，輸血前仔細(xì)查對(duì)，杜絕差錯(cuò)。嚴(yán)格執(zhí)行血液保留規(guī)則，不可使用變質(zhì)血液。

大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第24頁(yè)

（2）護(hù)理：

（1）停頓輸血并通知醫(yī)生，保留余血，采集病人血標(biāo)本重做血型判定和交叉配血試驗(yàn)；（2）維持靜脈輸液通道，供給升壓藥和其它藥品；（3）靜脈注射碳酸氫鈉堿化尿液，預(yù)防血紅蛋白結(jié)晶阻塞腎小管；（4）雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎血管痙攣，保護(hù)腎臟；（5）嚴(yán)密觀察生命體征和尿量，并做好統(tǒng)計(jì)，對(duì)少尿、尿閉者，按急性腎能衰竭處理；（6）出現(xiàn)休克癥狀，即配合抗休克治療。（7）Rh系統(tǒng)血型反應(yīng)中，普通在一周或更長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)反應(yīng)，體征較輕，有輕度發(fā)燒伴乏力、血膽紅素升高。對(duì)此種病人應(yīng)查明原因，確診后，盡可能防止再次輸血。大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第25頁(yè)大量輸血時(shí)可能出現(xiàn)代謝改變有：1.枸櫞酸鹽中毒2.酸堿平衡失調(diào)3.血鉀改變4.高血氨5.2，3—DPG改變電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第26頁(yè)輕易發(fā)生高血鉀臨床情況嚴(yán)重肌肉創(chuàng)傷合并腎功效不全者嬰兒輸血，尤其是換血者大量并快速輸入保留10天以上血液者大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第27頁(yè)大輸血時(shí)怎樣預(yù)防高血鉀？1.大量、快速輸血，選取保留7天之內(nèi)新鮮血液2.選取少血漿成份血，如洗滌紅細(xì)胞3.加溫血液（低體溫可刺激紅細(xì)胞釋放鉀）大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第28頁(yè)高鉀血癥治療停頓輸注7天以上保留血靜滴10%葡萄糖加胰島素（3g糖用1U胰島素）必要時(shí)腹膜或血液透析需要繼續(xù)輸血只能輸洗滌紅細(xì)胞大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第29頁(yè)（2）護(hù)理：（1）嚴(yán)密觀察生命體征，嚴(yán)密觀察尿量及有沒(méi)有沉淀，并做好統(tǒng)計(jì)。（2）考慮輸血后病人可能發(fā)生代謝改變，結(jié)合病情，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾把脱鼻闆r，作出正確判斷，應(yīng)防止不加考慮地補(bǔ)堿、補(bǔ)鈣、補(bǔ)充凝血因子。(3）觀察患者心率、心律情況和尿量情況及生化判斷血清鉀。（4）觀察有沒(méi)有肝性腦病征兆。大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第30頁(yè)急性肺損傷（ALI）原因：庫(kù)存全血時(shí)間長(zhǎng)、血液成份遭到破壞，肺循環(huán)毛細(xì)血管被阻塞；供血者血漿中有白細(xì)胞凝集素和特異性抗體時(shí)間：輸血后數(shù)分鐘至幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生，2-6

h最為常見(jiàn)，偶然也發(fā)生在輸血后48

h癥狀特點(diǎn)：急性呼吸困難肺水腫低氧血癥大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第31頁(yè)輸血量：普通認(rèn)為>6u有可能發(fā)生預(yù)防：大量輸血應(yīng)該降低血中白細(xì)胞抗體治療：馬上停頓輸血，按照肺水腫及ARDS治療標(biāo)準(zhǔn)處理方法大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第32頁(yè)急性左心衰時(shí)間：輸血后病人突然發(fā)生癥狀：呼吸困難、紫紺、胸前緊迫感及咯粉紅色泡沫痰體征：肺部出現(xiàn)濕性羅音，心率加緊及靜頸脈怒張護(hù)理：1.嚴(yán)密觀察病情改變，一旦出現(xiàn)上述癥狀馬上停頓輸血，遵醫(yī)囑予急性左心衰處理。2.嚴(yán)格控制輸血量和輸注速度，或用濃縮紅細(xì)胞代替全血。大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第33頁(yè)1.肝臟功效障礙→肝臟對(duì)枸櫞酸鹽分解作用減弱；2.組織灌流不足→缺血、缺氧→pH下降→肝臟酶活性↓3.低溫麻醉→肝臟酶活性↓4.新生兒5.大量輸血時(shí)也輸入了枸櫞酸鈉，還未氧化枸櫞酸鈉與血中鈣離子結(jié)合使血鈣降低原因枸緣酸鈉毒性反應(yīng)大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第34頁(yè)枸緣酸鈉毒性反應(yīng)低血鈣臨床表現(xiàn)：1.影響神經(jīng)肌肉興奮性：手足抽搐、肌肉痙攣、驚厥2.對(duì)心血管系統(tǒng)影響：心肌興奮性升高房性早搏、室性早搏、QT間期延長(zhǎng)、T波或P波低平臨床癥狀：病人表現(xiàn)手足抽搐、出血傾向、血壓下降、心率遲緩甚至心跳驟停護(hù)理：觀察患者臨床癥狀，監(jiān)測(cè)血?dú)饧吧?，輸入?kù)存血1000ml以上時(shí)，給予10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第35頁(yè)傳染病乙型肝炎和丙型肝炎艾滋病、巨細(xì)胞病毒感染、梅毒瘧疾、EB病毒感染、黑熱病、回歸熱絲蟲病和弓形體病血液被細(xì)菌污染敗血癥大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理第36頁(yè)腫瘤復(fù)發(fā)免疫效應(yīng)細(xì)胞抑制和免疫抑制細(xì)胞激活輸血后組織相容性復(fù)合物（MHC）異常，使T淋巴細(xì)胞不能發(fā)揮有效功效，產(chǎn)生克隆衰竭輸血對(duì)各種腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)都有促進(jìn)作用大量輸血的并發(fā)癥和護(hù)理