外科休克病人的護理總結(jié)

外科休克病人護理雷蕾外科休克病人的護理總結(jié)第1頁定義

機體在各種病因侵襲下引發(fā)以有效循環(huán)血容量驟減﹑組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功效受損為共同特點病理生理改變綜合征。簡言之，休克就是人們對有效循環(huán)血量降低反應(yīng)，是組織灌流不足引發(fā)代謝和細胞受損病理過程?？稍斐啥嗥鞴俟πд系K綜合征（MODS）或多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）。外科休克病人的護理總結(jié)第2頁有效循環(huán)血量：

是指單位時間內(nèi)經(jīng)過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)血量（不包含貯存于肝、脾淋巴血竇中或停留于毛細血管中血量）。

外科休克病人的護理總結(jié)第3頁【機體維持足夠血液灌流三大原因】１）充分血容量２）有效心排出量３）良好周圍血管張力外科休克病人的護理總結(jié)第4頁

休克分類按休克原因分類低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生。感染性休克：主要由細菌感染引發(fā)。如嚴重膽道感染，急性化膿性腹膜炎等。心源性休克：因為急性心肌梗塞、嚴重心律失常等使左心室收縮功效減退致心輸出量銳減引發(fā)休克。神經(jīng)性休克：因為猛烈刺激如疼痛引發(fā)強烈神經(jīng)反射血管擴張引發(fā)休克。過敏性休克：一些藥品過敏使血管驟然擴張引發(fā)休克。外科休克病人的護理總結(jié)第5頁

休克分類按休克發(fā)生始動原因分類低血容量性休克：始動原因是血容量降低。心源性休克：始動步驟是心功效不全引發(fā)心輸出量急劇降低。心外阻塞性休克：始動原因是心外阻塞性疾病引發(fā)心臟后負荷增加。分布性休克：始動原因是外周血管(主要是微小血管)擴張所致血管容量擴大。外科休克病人的護理總結(jié)第6頁

休克分類按休克時血流動力學(xué)特點分類低排高阻型休克：其血流動力學(xué)特點是外周血管收縮致外周血管阻力增高，心輸出量降低。高排低阻型休克：其血流動力學(xué)特點是外周血管擴張致外周血管阻力降低，心輸出量正常或增加。外科休克病人的護理總結(jié)第7頁病理生理各種休克共同病理生理基礎(chǔ):

有效循環(huán)血容量銳減

組織血液灌注不足

——微循環(huán)改變代謝改變內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

外科休克病人的護理總結(jié)第8頁微循環(huán)

微動脈與微靜脈之間血液循環(huán)。功效：實現(xiàn)血液和組織之間物質(zhì)交換外科休克病人的護理總結(jié)第9頁微循環(huán)組成毛細血管前括約?。浩鹗疾坑衅交@，它收縮和開放可控制毛細血管關(guān)閉或開放。外科休克病人的護理總結(jié)第10頁直捷通路特點作用經(jīng)常開放路徑短，血流快流經(jīng)范圍小血液回流主要通路迂回通路輪番交替開放路徑長，血流慢流經(jīng)范圍大物質(zhì)交換場所動-靜脈短路經(jīng)常處于關(guān)閉狀態(tài)路徑最短血流最快加速血液回流調(diào)整體溫外科休克病人的護理總結(jié)第11頁（一）微循環(huán)改變

微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期）微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）外科休克病人的護理總結(jié)第12頁休克早期特點:毛細血管連續(xù)收縮，動靜脈短路開放。外周阻力增加。微循環(huán)處于缺血狀態(tài)，灌注降低外科休克病人的護理總結(jié)第13頁休克早期表現(xiàn):去甲腎上腺素使網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動增強

→煩躁不安；交感興奮

→泌汗增加；皮膚血管收縮

→皮膚蒼白、四肢濕冷；腎血管收縮

→少尿；血管收縮

→血壓不下降，脈壓縮小。外科休克病人的護理總結(jié)第14頁微循環(huán)血量進入毛細血管血量組織灌流不足，氧和養(yǎng)份不能帶進組織組織代謝紊亂乏氧代謝酸性物質(zhì)（如乳酸、丙酮酸等）增多、堆積毛細血管前括約肌失去對兒茶酚胺反應(yīng)能力擴張期外科休克病人的護理總結(jié)第15頁

微動脈及毛細血管前括約肌舒張毛細血管后小靜脈仍收縮（對酸中毒耐受性較大）

大量血液滯留在毛細管網(wǎng)內(nèi)

毛細血管網(wǎng)內(nèi)靜水壓水分、小分子血漿蛋白滲至血管外

血液濃縮、血液粘稠度增加外科休克病人的護理總結(jié)第16頁

組織缺氧刺激

毛細血管周圍肥大細胞分泌組織胺關(guān)閉狀態(tài)毛細血管網(wǎng)擴大開放范圍

毛細血管容積血液淤滯

回心血量心排出量血壓下降主要器官供血

休克抑制期外科休克病人的護理總結(jié)第17頁休克期特點:微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌松弛，而微靜脈收縮。外周阻力降低。血管通透性增加，血液濃縮。微循環(huán)灌大于流。

外科休克病人的護理總結(jié)第18頁休克期表現(xiàn)腦缺血→表情冷淡，甚至昏迷；心肌缺血→心力衰竭表現(xiàn)；皮膚粘膜瘀血→紫紺、濕冷；腎缺血加重→尿量深入降低。外科休克病人的護理總結(jié)第19頁休克晚期特點:微循環(huán)麻痹、擴張，對血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，血液更濃縮，血液流變學(xué)改變加重且可能出現(xiàn)DIC。外科休克病人的護理總結(jié)第20頁休克晚期休克晚期臨床表現(xiàn):

昏迷不醒，血壓測不到，脈搏不清，尿不出，體溫不升，DIC出血表現(xiàn)。外科休克病人的護理總結(jié)第21頁（二）代謝改變

無氧代謝→代酸能量代謝障礙→高血糖細胞代謝紊亂、變性、死亡外科休克病人的護理總結(jié)第22頁（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

因為連續(xù)缺血、缺氧，細胞可發(fā)生變性、壞死，造成內(nèi)臟器官功效障礙，甚至衰竭。多系統(tǒng)器官功效衰竭:

是指急性疾病過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或更多主要器官功效障礙或衰竭,是休克病人主要死因。

外科休克病人的護理總結(jié)第23頁臨床表現(xiàn)（一）休克早期，表現(xiàn)為精神擔(dān)心、興奮或煩燥不安，但神志尚清楚。這是大腦缺氧表現(xiàn)。嚴重休克時，表情冷淡，反應(yīng)遲鈍，意識逐步含糊，乃至昏迷。外科休克病人的護理總結(jié)第24頁（二）皮膚和粘膜蒼白、潮濕，末梢血管充盈不良，肢端發(fā)涼；嚴重時口唇、肢端發(fā)紺，四肢厥冷，周圍靜脈收縮，凹陷，重者硬如索狀。外科休克病人的護理總結(jié)第25頁（三）血壓改變：休克早期，可能有短暫血壓升高，但舒張壓升高更顯著，因而脈壓差?。?．7Kpa以下）。失代償期，出現(xiàn)血壓進行性下降。血壓改變有主要參考價值但不能以血壓下降做為診療休克唯一標準。外科休克病人的護理總結(jié)第26頁(四)脈搏細弱而快：因為血容量不足，回心血量下降，心臟代償增快，以維持組織灌流。以后心肌缺氧、收縮乏力，致脈搏無力細如線狀，橈動脈、足背動脈等周圍動脈摸不清。外科休克病人的護理總結(jié)第27頁（五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒代償表現(xiàn)。早期尚可有呼吸性堿中毒。晚期出現(xiàn)進行性呼吸困難，經(jīng)吸氧不能改進，應(yīng)考慮并發(fā)ARDS。外科休克病人的護理總結(jié)第28頁（六）尿量降低：早期尿量降低為腎前性，反應(yīng)血容量不足、腎血液灌流不良；后期出現(xiàn)少尿甚至無尿還可能是腎實質(zhì)性損害結(jié)果。外科休克病人的護理總結(jié)第29頁臨床表現(xiàn)分期休克代償期休克期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情冷淡含糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳实珶o主訴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏＜１００次／分有力１００－１２０次／分速而細弱，摸不清血壓舒壓高脈壓縮小收壓９０－７０mmHg脈壓小收縮壓＜７０mmHg或測不到體表血管正常表淺靜脈塌陷，ＣＡＰ充盈遲緩表淺靜脈塌陷，ＣＡＰ充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無尿預(yù)計失血量＜２０％（＜８００ml)２０％－４０％（８００－１６００ml>40%(>１６００ml)外科休克病人的護理總結(jié)第30頁處理標準

盡早去除病因，快速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強心肌功效。外科休克病人的護理總結(jié)第31頁(一)、普通緊急辦法：馬上控制創(chuàng)傷所致大出血，保持平靜，通常不用鎮(zhèn)靜劑。搶救：動脈—指壓法、止血帶止血法局部—壓迫傷口、抬高受傷部位休克褲：在腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改進組織灌流，同時可能控制腹部和下肢出血。休克糾正后，由腹部開始遲緩放氣，每１５Ｓ測量血壓一次，若血壓下降超出5mmHg應(yīng)停頓放氣，重新注氣。外科休克病人的護理總結(jié)第32頁指壓止血法:

指壓止血法是指較大動脈出血后，用拇指壓住出血血管上方（近心端），使血管被壓閉住，阻斷血液起源。

外科休克病人的護理總結(jié)第33頁

顳動脈壓迫止血法：用于頭頂及顳部動脈出血。方法是用拇指或食指在耳前正對下頜關(guān)節(jié)處用力壓迫。

外科休克病人的護理總結(jié)第34頁外科休克病人的護理總結(jié)第35頁

肱動脈壓迫止血法：用于手、前臂及上臂下部出血。方法是在病人上臂前面或后面，用拇指或四指壓迫上臂內(nèi)側(cè)動脈血管。

外科休克病人的護理總結(jié)第36頁外科休克病人的護理總結(jié)第37頁

下肢出血：大小腿出血可壓迫股動脈，壓迫點在腹股溝皺紋中點動脈搏動處，用手掌或拳向下方股動脈壓迫。足部出血可壓迫脛前動脈和脛后動脈。用兩手拇指分別按壓于內(nèi)踝和跟骨之間足背皺紋中點。

外科休克病人的護理總結(jié)第38頁

加墊屈肢止血法：在上肢、小腿出血，在沒有骨折和關(guān)節(jié)損傷時，可采取屈肢加墊止血。如上臂出血，可用一定硬度、大小適宜墊子放在腋窩，上臂緊貼胸側(cè)，用三角巾、繃帶或腰帶固定胸部：如前臂或小腿出血，可在肘窩或國窩加墊屈肢固定。

外科休克病人的護理總結(jié)第39頁包扎止血法：

包扎止血法是指用繃帶、三角巾、止血帶等物品，直接敷在傷口或結(jié)扎某一部位處理辦法。

外科休克病人的護理總結(jié)第40頁止血帶止血法:

作為現(xiàn)場救護四肢大出血最終一個方法。這首先是因為絕大多數(shù)四肢出血都能夠前述兩種方法止住，其次是因為止血帶止血法必須正確操作，不然，不是根本止不住血，就是可能使傷肢遭受嚴重損害。外科休克病人的護理總結(jié)第41頁使用止血帶應(yīng)注意：部位：上臂外傷大出血應(yīng)扎在上臂上1/3處，前臂或手大出血應(yīng)扎在上臂下1/3處，不能扎在上臂中部，因該處神經(jīng)走行貼近肱骨，易被損傷。下肢外傷大出血應(yīng)扎在股骨中下1/3交界處。襯墊：使用止血帶部位應(yīng)該有襯墊，不然會損傷皮膚?？稍谝路饷妫岩路斠r墊。

外科休克病人的護理總結(jié)第42頁松緊度：應(yīng)以出血停頓，遠端摸不到脈搏為適當。過松達不到止血目標，過緊會損傷組織。時間：普通不應(yīng)超出5小時，標準上每小時要放松一次，時間為1分鐘。標識：使用止血帶者應(yīng)有顯著標識統(tǒng)計并貼在前額或胸前易發(fā)覺部位，寫明時間。如馬上送醫(yī)院，但必須當面向值班人員說明扎止血帶時間和部位。使用止血帶應(yīng)注意：外科休克病人的護理總結(jié)第43頁保持呼吸道通暢:及時去除呼吸道分泌物，早期吸氧，增加動脈血氧含量，減輕組織缺氧。必要時氣管插管或氣管切開。采取休克體位:頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高１５－２０°以增加回心血量和減輕呼吸負擔(dān)。其它：注意保暖，但不加溫，以免皮膚血管擴張而影響生命器官血液量和增加氧消耗，盡可能降低搬動，以免加重休克，甚至造成死亡。

外科休克病人的護理總結(jié)第44頁（二）補充血容量

補充血容量，及時恢復(fù)血流灌注，是抗休克基本辦法。快速輸入平衡鹽溶液，并同時采血配血。輸入平衡鹽溶液所帶來血壓回升和脈率減慢僅是暫時，應(yīng)接著輸入全血，以改進貧血和組織缺氧，加速組織細胞灌注。外科休克病人的護理總結(jié)第45頁（三）主動處理原發(fā)病

及時手術(shù)處理原發(fā)病變，如內(nèi)臟出血控制，消化道穿孔修補，壞死腸袢切除和膿液引流等。盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時施行手術(shù)處理原發(fā)病變。若暫時性止血辦法難以控制出血，應(yīng)邊補充血容量，邊手術(shù)止血。外科休克病人的護理總結(jié)第46頁（四）糾正酸堿平衡失調(diào)因為組織灌注不足和細胞缺氧常有不一樣程度酸中毒，而在休克早期，可因過分換氣引發(fā)低碳酸血癥、呼吸性堿中毒。故不主張早期使用堿性藥品。外科休克病人的護理總結(jié)第47頁重度休克合并酸中毒經(jīng)擴容治療不滿意時，常使用堿性藥品（5%碳酸氫鈉溶液，每100mlNaHCO3含HCO3-60mmol），按血氣分析結(jié)果調(diào)整劑量。HCO3-需要量(mmol)=[HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-測得值(mmol/L)]×體重(kg)×0.4外科休克病人的護理總結(jié)第48頁（五）血管活性藥品應(yīng)用1、血管收縮劑2、血管擴張劑3、強心劑外科休克病人的護理總結(jié)第49頁1、血管收縮劑使小血管普遍收縮，雖可暫時升高血壓，但可使組織缺氧愈加嚴重，慎重選取。慣用：去甲、間羥胺、多巴胺外科休克病人的護理總結(jié)第50頁2、血管擴張劑能夠改進微循環(huán)，但可使血管容量相對增加而血壓有不一樣程度下降，從而影響主要器官血液供應(yīng)，故只有當血容量巳基本補足而病人微循環(huán)不好時候使用。外科休克病人的護理總結(jié)第51頁3、強心劑對于心功效不全，可用增強心肌收縮力、減慢心率、增加心輸出量。慣用：多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭外科休克病人的護理總結(jié)第52頁（六）治療DIC改進微循環(huán)早期馬上用肝素：1.0mg/kg,q6h.晚期抗纖溶藥：如氨甲苯酸，氨基已酸?？寡“逭掣?、聚集藥：阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐。外科休克病人的護理總結(jié)第53頁（七）控制感染

包含處理原發(fā)感染灶和應(yīng)用抗菌藥(八)皮質(zhì)激素和其它藥品皮質(zhì)類固醇（大劑量，沖擊療法）使血管擴張，改進微循環(huán)。預(yù)防細胞內(nèi)溶酶體破壞。增強心肌收縮力，增加心排出量。促進線粒體功效。促進糖異生，減輕酸中毒。外科休克病人的護理總結(jié)第54頁護理[護理評定]一、健康史：了解引發(fā)休克各種原因：有沒有大量失血、失液，嚴重?zé)齻p傷等。外科休克病人的護理總結(jié)第55頁二、身體情況

經(jīng)過對癥狀體征、輔助檢驗、主要臟器功效評定了解休克嚴重程度。１、意識和表情：早期興奮，后期意識障礙。２、皮膚色澤及溫度：早期發(fā)白，后期發(fā)紺。３、血壓與脈壓：收縮壓＜90mmHg，脈壓差＜20mmHg４、脈搏：休克指數(shù)＝脈率／收縮壓（0.5無休克，

>1.0-1.5有休克，>2.0嚴重休克。６、體溫：多偏低，感染性休克有高熱，驟高驟低提示病情危重７、尿量及尿比重：反應(yīng)腎血液灌流情況主要指標。三、心理和社會支持情況外科休克病人的護理總結(jié)第56頁

常見護理診療／問題體液不足與大量失血、失液相關(guān)。氣體交換受損

與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變相關(guān)。體溫異常

與感染、組織灌注不足相關(guān)。有感染危險

與免疫力降低、抵抗力下降、侵人性治療相關(guān)。有皮膚受損和意外受傷危險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清、疲乏無力等。外科休克病人的護理總結(jié)第57頁[護理辦法]

補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量。改進組織灌流增強心肌功效

保持呼吸道通暢

預(yù)防感染調(diào)整體溫預(yù)防意外