血液科病房住院醫(yī)師工作要點(diǎn)

第頁血液科病房住院醫(yī)師工作要點(diǎn)一、收新病人：如為初治患者，即使在入院前已確診為某種疾病，尤其是腫瘤性疾病，主訴中也不要出現(xiàn)“確診××病”，或“發(fā)現(xiàn)貧血”，“發(fā)現(xiàn)檢查異?！钡?，應(yīng)描述患者的癥狀；如為反復(fù)入院患者，尤其是常規(guī)化療者，可以寫“確診××病”。病史中對首次入院情況要進(jìn)行詳細(xì)描述，以后的反復(fù)化療可以簡單交代，最后注明此次入院前的情況及入院目的，在入院記錄后可列表反映化療時(shí)間，方案名稱，藥物劑量和緩解情況。對非腫瘤患者按常規(guī)書寫。體格檢查中要尤其注意有無發(fā)熱、貧血、皮膚粘膜出血體征，有無淋巴結(jié)（不要遺漏滑車上淋巴結(jié)）、肝脾腫大，胸骨壓痛，黃疸，一些白血病浸潤體征如齒齦增生、關(guān)節(jié)腫痛、神經(jīng)系統(tǒng)異常、睪丸腫痛等。如有白細(xì)胞或血小板異常的患者（如急性白血病、ITP）或入院時(shí)即有出血傾向、生命體征不平穩(wěn)者，需要在入院當(dāng)日急查血常規(guī)、肝腎功、血型、Rh因子和其他必要檢查并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行及時(shí)處理。擬診討論部分，對于診斷不明患者，如貧血待查、血小板下降待查、肝脾腫大待查、三系降低待查可以充分展開討論，但多數(shù)患者診斷明確，應(yīng)重點(diǎn)討論疾病本身特點(diǎn)、治療進(jìn)展和此次入院前的病情變化。對于初治的血液系統(tǒng)腫瘤患者，應(yīng)向患者本人或家屬交代病情嚴(yán)重，治療費(fèi)用昂貴，化療風(fēng)險(xiǎn)高，需要輸注血制品，反復(fù)行骨穿（包括胸骨）、腰穿等操作，應(yīng)簽署化療同意書、穿刺檢查同意書、輸血同意書。對于反復(fù)住院患者也應(yīng)強(qiáng)調(diào)病情嚴(yán)重，簽署同意書。二、化療注意事項(xiàng)化療屬于特殊治療，一定要準(zhǔn)確記錄主治醫(yī)師醫(yī)囑，錄入醫(yī)囑后請高年住院醫(yī)師或主治醫(yī)師核對后確認(rèn)?；熎陂g：靜脈化療藥給藥前給予止吐藥，每日給予堿化、水化、降尿酸治療，保證尿量大于2000ml/日，警惕溶瘤綜合征（高鉀、高磷、高尿酸、低鈣）。常用化療藥物的給藥方式（口服藥略）：靜脈輸注：環(huán)磷酰胺（CTX），大劑量Ara-C，三尖衫酯堿（HRT），依托泊苷（VP-16），氟達(dá)拉濱，鉑類，大劑量MTX，亞砷酸（避光）靜脈推注：柔紅霉素（DNR），長春新堿（VCR），阿霉素，米托蒽醌持續(xù)靜脈輸注或泵入：VCR和阿霉素（在骨髓瘤的VAD方案中）皮下注射：Ara-C鞘內(nèi)注射：Ara-C和MTX向患者或家屬交代化療不良反應(yīng)如消化道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎毒性、粘膜潰瘍（如MTX）、外周滲漏后皮膚壞死（VCR）、心臟毒性（蒽環(huán)類藥物用藥前需要有ECG和UCG結(jié)果）、出血性膀胱炎（CTX）等?；颊咴诨熎陂g應(yīng)盡量減少探視，飲食潔凈，避免受涼。每日三餐后以1:2000洗必泰漱口，早晚用1:2000洗必泰泡手足，每晚以1:5000高錳酸鉀坐浴15-20分鐘。住院醫(yī)師每日查房應(yīng)注意詢問有無發(fā)熱、出血，查體注意有無咽部充血白斑、肺部羅音、腹部壓痛、皮膚破損或疥腫、肛周紅腫壓痛等。每周兩次監(jiān)測血常規(guī)、外周血DC、肝腎功、電介質(zhì)變化，如WBC、PLT低于正常需要隔日或每日查血常規(guī)。必要時(shí)應(yīng)用G-CSF/GM-CSF、輸紅細(xì)胞、輸血小板。三、每日工作要點(diǎn)：應(yīng)自行記錄每日為患者開出的檢查，知曉已回報(bào)和未回報(bào)的項(xiàng)目。骨髓除涂片外，還可查過氧化物酶（POX）、鐵染色、酯酶雙染、PAS、酸性磷酸酶鐵蛋白單開，鐵三項(xiàng)包括：血清鐵、總鐵結(jié)合力和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度；血清葉酸，VitB12，還可查紅細(xì)胞內(nèi)葉酸；目前的溶血全套包括Coombs、Ham’s和糖水實(shí)驗(yàn)，需用1個(gè)普通管和1個(gè)血常規(guī)管，不能查酶缺乏引起的貧血，不能查血尿游離血紅蛋白；血紅蛋白電泳可以在大檢驗(yàn)科查，最好提前打電話；滲透脆性需用血常規(guī)管，同時(shí)抽無血緣關(guān)系的對照管；骨髓或外周血免疫分型用肝素抗凝管2ml，不需無菌；骨髓融合基因抽取3-4ml肝素抗凝骨髓，不需無菌；骨髓染色體或FISH需提前到血液科遺傳室取標(biāo)本管，留取標(biāo)本須無菌（周五一般不做）；查DIC全套、PT+A、各種凝血因子活性、易栓全套均為PT+A管；腦脊液找幼稚細(xì)胞送血液科分子生物學(xué)室，最好上午送。操作注意事項(xiàng)：骨穿：髂后上棘定位很關(guān)鍵，應(yīng)為骨面最高點(diǎn)。如患者脂肪較多，可以采用背部髂脊連線向下三指，后正中線向外三指的交叉點(diǎn)來定位。麻醉針一定要麻醉至骨膜，骨穿針穿刺部位一定要與麻醉部位一致。抽吸只需用5ml注射器即可，力量不宜大，見髓停抽。涂片時(shí)左手拇指和食指捏住玻片短邊，右手拇指和食指捏住推片一頭（位置要低），以15-30度角均勻推出即可。腰穿+鞘注：腰穿具體操作步驟略。留取CSF標(biāo)本后，配好MTX或Ara-C+地塞米松，先回抽CSF，通暢后給予鞘內(nèi)按摩式注射，即反復(fù)抽吸CSF稀釋化療藥物，緩慢推注，避免局部造成粘連，一般在5min以上。輸血注意事項(xiàng)：首次進(jìn)行任何成分輸血必須抽取配血并檢查血型、Rh因子、感染七項(xiàng)和梅毒血清學(xué)，如已進(jìn)行，再次輸RBC或全血時(shí)仍應(yīng)抽取配血，如輸注PLT或FFP則不需再次配血。開具取血條，一定要核對患者的血型Rh因子，輸血種類和輸血量。血取回后開醫(yī)囑時(shí)對照發(fā)血單核對患者姓名、病案號、血型Rh因子，輸血種類和輸血量。同時(shí)開輸血前地塞米松2-5mgiv和生理鹽水100ml沖管用。溶血性貧血患者需要輸注洗滌紅細(xì)胞，應(yīng)提前向血庫申請，注明血型和輸血量。采好的血必須在24h之內(nèi)輸注。準(zhǔn)備進(jìn)行移植的患者需請示上級醫(yī)師是否加白細(xì)胞濾器，如需要?jiǎng)t在取血條和醫(yī)囑上注明。反復(fù)輸注PLT產(chǎn)生抗體的患者，需請示是否在輸PLT前應(yīng)用丙球。如發(fā)生輸血不良反應(yīng)，常見的有皮疹，可以給予非那根12.5-25mgim；如發(fā)生寒戰(zhàn)高熱則應(yīng)停止輸血，給予退熱對癥處理。值班注意事項(xiàng)：患者或家屬詢問當(dāng)日檢查結(jié)果或病情，一定耐心查找化驗(yàn)結(jié)果或解釋，如對病情不是非常了解，可囑其次日問主管醫(yī)生；對當(dāng)日化療患者要注意化療不良反應(yīng)；對血小板低于2萬/mm3者，需注意有無出血傾向，是否輸注血小板。已有出血發(fā)生時(shí)，可根據(jù)出血原因相應(yīng)處理；如有患者發(fā)熱，寒戰(zhàn)時(shí)或體溫迅速升高需抽血培養(yǎng)，體溫高于38.5°C需用藥干預(yù)。如為化療后粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)熱，應(yīng)給予G-CSF皮下或靜脈注射，同時(shí)應(yīng)用抗生素，并行可以感染部位分泌物或排泄物培養(yǎng)；其他普遍情況可隨時(shí)請示內(nèi)科總值班（6127呼310）?；颊叱鲈海鹤⒁庑菹ⅲ苊馐軟?，監(jiān)測血常規(guī)，如有發(fā)熱、出血等及時(shí)就診；交代下一次化療的時(shí)間以及出院后可能出現(xiàn)的化療藥不良反應(yīng)，如骨髓抑制、肝損害、心臟毒性等；有些化療并未在住院期間結(jié)束，需告知患者出院后如何用藥。四、血液科出科時(shí)應(yīng)該掌握的主要內(nèi)容：看懂骨髓涂片、骨髓組化、免疫分型、CD55和CD59、FISH、染色體、融合基因等報(bào)告及其意義，了解各種血液科常用檢查的正常值及其意義；急性白血病的診斷、分類和常用化療方案；淋巴瘤的分類、分期、IPI評分和常用化療方案。了解不同類型淋巴瘤的細(xì)胞表面特征性抗原標(biāo)記物；骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分期和常用治療法方案；自體干細(xì)胞移植的動(dòng)員、采集、預(yù)處理、入層流室、回輸?shù)然具^程和注意