注意缺陷多動障礙診療規(guī)范2023版

注意缺陷多動障礙診療規(guī)范2023版注意缺陷多動障礙（attentiondeficienthyperactivedisorder，ADHD）又稱兒童多動癥，是兒童期最常見的行為障礙。以注意缺陷、多動沖動為主要特征，起病于12歲以前，癥狀可持續(xù)存在至青春期或成人期。常伴有學(xué)習(xí)困難、人際關(guān)系差、自我評價低下，共病其他精神障礙，影響學(xué)業(yè)成就及職業(yè)功能。學(xué)齡期兒童的患病率為5%~10%，男女患病比為（6-9）：1，成人期的患病率為2%~4%。【病因與發(fā)病機(jī)制】遺傳研究顯示ADHD具有家族聚集性，同胞發(fā)病率為65.0%，同卵雙生子發(fā)病率為51.0%，異卵雙生子發(fā)病率為33.0%，遺傳傾向性為61%。危險因素包括母親孕產(chǎn)期的情緒困擾、吸煙、酗酒等問題，分娩過程中胎兒腦損傷；低出生體重；成長過程中不和諧的家庭環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況差、生活節(jié)奏過快、學(xué)習(xí)壓力大、接觸環(huán)境中的重金屬（如鉛）等。雖然在分子遺傳學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)TH、D/3H、C0MT、MA0基因等可能與ADHD有關(guān)，但尚未有明確結(jié)論。神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ADHD患者在前額皮質(zhì)、穎-頂皮質(zhì)、扣帶回、基底核和小腦等區(qū)域可能存在結(jié)構(gòu)變異；神經(jīng)生理學(xué)研究顯示，ADHD兒童的腦電可能有6或8慢波增強(qiáng)，a和p波減弱，而p波活動減弱與多動水平有關(guān)，0波增加與覺醒不足導(dǎo)致的沖動性有關(guān)；神經(jīng)生化學(xué)研究提示，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素、多巴胺和5-輕色胺等遞質(zhì)不平衡有關(guān)。所有這些發(fā)現(xiàn)仍需得到進(jìn)一步證實(shí)?！九R床表現(xiàn)】（一）注意缺陷是核心癥狀之一，主要表現(xiàn)為主動注意的缺陷，被動注意可以正?；驈?qiáng)化。在需要集中注意的環(huán)境和任務(wù)中，注意保持時間達(dá)不到患兒年齡和智力相應(yīng)的水平，易受環(huán)境的干擾而分心。聽課容易走神、開小差；做作業(yè)不能全神貫注，常邊做邊玩、拖拖拉拉。（一）活動過多是多動障礙的另一種核心癥狀，表現(xiàn)為在需要相對安靜的環(huán)境中，活動量和活動內(nèi)容比預(yù)期的明顯增多，過分不安寧和/或小動作多，不能靜坐，在座位上扭來扭去、東張西望、搖桌轉(zhuǎn)椅、話多喧鬧。行為沖動、唐突、不顧及后果。喜歡危險的游戲，經(jīng)常搞惡作劇。（三） 沖動性表現(xiàn)為對信息處理缺乏延遲反應(yīng)，容易激惹、沖動，行為魯莽，不怕危險，不顧后果。易搶嘴插話，易與人發(fā)生沖突，反復(fù)教育也不會吸取教訓(xùn)。（四） 學(xué)習(xí)困難ADHD多數(shù)伴有學(xué)習(xí)困難，表現(xiàn)為學(xué)習(xí)成績低下。大多同時存在認(rèn)知功能缺陷，如視覺空間感知發(fā)育障礙、寫字左右顛倒等。ADHD實(shí)驗(yàn)室輔助檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)，部分患兒存在腦電圖異常，但無特異性診斷價值。【診斷與鑒別診斷】（一）常用的心理行為評估智力測驗(yàn)患兒的智力多在正?；蜻吘壦健Ｐ袨樵u估常用量表為SNAP-IV，Conners兒童行為量表和Achenbach兒童行為量表。注意力測驗(yàn)常用劃消試驗(yàn)、持續(xù)操作測驗(yàn)（CPT）、威斯康星圖片分類測驗(yàn)、Stroop測驗(yàn)等，但測驗(yàn)結(jié)果并不能作為診斷的直接依據(jù)。(-)診斷要點(diǎn)起病于12歲以前，癥狀持續(xù)存在超過6個月。主要表現(xiàn)為注意缺陷和/或活動過度，必須岀現(xiàn)在學(xué)校、家庭等兩個或更多場合。沖動、學(xué)習(xí)困難、品行問題可以存在，但不是診斷的必需條件。排除兒童情緒障礙、兒童精神分裂癥等。分型根據(jù)主要表現(xiàn)的不同，可分為注意缺陷型(在過去6個月內(nèi)符合注意缺陷障礙，但不存在多動/沖動表現(xiàn))、多動/沖動型(在過去6個月內(nèi)符合多動/沖動障礙，但不存在注意缺陷表現(xiàn))、混合型(同時符合注意缺陷和多動/沖動障礙)。鑒別診斷正?；顫妰和顫姾脛拥恼和谛枰察o的時候可以保持安靜。ADHD患兒從活動量上較正常兒童顯著增多，且不分場合，行為具有沖動性，不計后果。品行障礙表現(xiàn)為違反與年齡相應(yīng)的社會規(guī)范和道德準(zhǔn)則的行為，行為帶有明顯的破壞性和反社會性，如打架、說謊、偷盜、縱火、破壞和攻擊行為等。注意缺陷和活動過多不占據(jù)重要位置。單純用中樞興奮劑治療無效。情緒障礙兒童的焦慮或抑郁可表現(xiàn)為注意力不集中和活動過多，經(jīng)認(rèn)真、細(xì)致的精神檢查，可以發(fā)現(xiàn)患者存在情緒障礙的體驗(yàn)。發(fā)育性學(xué)習(xí)障礙主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)的基本技能獲取障礙，在學(xué)習(xí)的初級階段，即在聽、說、讀、寫、算中的一個方面或幾個方面存在困難，難以完成最基本的學(xué)習(xí)任務(wù)。智力基本正常。在不涉及受損功能的活動中不存在困難，注意力正常。智力障礙智力測驗(yàn)可作鑒別。精神分裂癥兒童精神分裂癥早期也可出現(xiàn)注意力渙散、坐立不安、煩躁，但一般起病年齡更晚，存在精神分裂癥的特征性癥狀，精神興奮劑治療無效或可加重病情。睡眠呼吸暫停綜合征此癥患兒白天可表現(xiàn)為注意力集中時間短，易分心。睡眠中出現(xiàn)打鼾、呼吸暫停，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀可明確診斷。ADHD常存在共病，包括上述品行障礙、學(xué)習(xí)障礙、情緒障礙、睡眠障礙及抽動障礙等；當(dāng)同時滿足多項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)作出共病診斷?！局委熍c預(yù)防】治療主要釆取綜合治療，包括藥物治療、心理治療、學(xué)校教育、父母培訓(xùn)。推薦根據(jù)患兒年齡采用不同方法：學(xué)齡前兒童(4~5歲)以行為矯治為首選，若無明顯改進(jìn)且癥狀對患兒日常功能造成中至重度影響，可予藥物治療；學(xué)齡期兒童(6~11歲)可使用口服藥物治療，并結(jié)合行為矯治；青少年(12~18歲)應(yīng)在獲得本人同意后，予口服藥物治療，也可采用行為治療。(-)藥物治療包括中樞神經(jīng)興奮劑、托莫西汀、緩釋可樂定。我國臨床常用的中樞神經(jīng)興奮劑有哌甲酯速釋片和哌甲酯控釋片，一般用于6歲以上患者。哌甲酯速釋片5~40mg/d或0.3-1.Omg/(kg?d)，分2~3次口服。哌甲酯控釋片18~54mg/d，早餐后1次吞服。用藥宜從小劑量開始，根據(jù)療效和不良反應(yīng)調(diào)整用藥劑量。鹽酸托莫西汀可用于6歲以上患者，有效劑量范圍為0.8~1.2mg/(kg-d)，早餐后1次吞服。用藥宜從10m附d開始，根據(jù)需要7天調(diào)整1次劑量，直至目標(biāo)劑量。常見的藥物不良反應(yīng)有食欲減退、影響睡眠、腹痛、心搏加快、鎮(zhèn)靜過度等；長期使用可對體重和身高造成一定的影響。(-)心理治療以認(rèn)知行為治療效果較好。在進(jìn)行治療前，要確定治療的靶癥狀，逐一解決問題。在實(shí)施過程中，釆用陽性強(qiáng)化、自我指導(dǎo)等行為技術(shù)，結(jié)合認(rèn)知治療技術(shù)，逐步以適應(yīng)良好行為取代問題行為。學(xué)校教育老師宜對患兒正面關(guān)注，用榜樣示范方法為患兒確定目標(biāo)、設(shè)置作息計劃、明確行為規(guī)則、在課余時間安排適當(dāng)?shù)幕顒?，逐漸提高其自信心和自尊心。對存在學(xué)習(xí)困難的兒童，可進(jìn)行小班教學(xué)和個別輔導(dǎo)。父母培訓(xùn)主要包括對ADHD的正確認(rèn)識，幫助父母采用有效的管理策略，促進(jìn)積極的親子溝通，提高治療依從性。推薦閱讀.WALKLEYSU，ABBEDUTOL.BATSHAWML，etal.InteUeetualanddevelopmentaldisabilitiesresearchcenters：Fiftyyearaofscientificaccomplishments[J].AnnNeurol，2019，86(3)：332-343.BALDIS，CARAVALEB，PRESAGHIF.Dailymotorcharacteristicsinchildrenwithdevelopmentalcoordinationdisorderandinchildrenwithspecificlearningdisorder[J].Dyslexia，2018，24(4)：380-390.WILLCUTTEG，MCGRATHLM，PENNINGTONBF，etal.UnderstandingComorbidityBetweenSpecificLearningDisabilities[J].NewDirChildAdolescDev，2019，2019(165)：91-109.MASIA，DEMAYOMM，GLOZIERN，etal.AnOvervdewofAutismSpectrumDisorder，HeterogeneityandTreatmentOptions[J].NeurosciBull，2017，33(2)：183-193.BONVICINIC，F(xiàn)ARAONESV，SCASSELLATIC.Atte