無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座

無創(chuàng)通氣氣道內正壓通氣胸外負壓通氣美國婦女戴安·奧德爾用鐵肺60年無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第1頁發(fā)展史1989年Meduri等報道NPPV用于COPD急性加重期(AECOPD)造成呼吸衰竭臨床研究可分為2個階段：第一階段(1989—1995年)主要是開放式觀察研究；第二階段(1995年后)是依據(jù)循證醫(yī)學標準前瞻性隨機對照研究(RCT)無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第2頁

NPPV臨床應用被認為

是近十余年機械通氣領域

主要進步之一無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第3頁優(yōu)點NPPV因為“無創(chuàng)”特點使機械通氣“早期應用”成為可能；NPPV降低了氣管插管或氣管切開使用，從而降低人工氣道并發(fā)癥；NPPV在單純氧療與有創(chuàng)通氣之間，提供了“過渡性”輔助通氣選擇：在有創(chuàng)通氣應用有困難時，可嘗試NPPV治療；在撤機過程中，NPPV能夠作為一個“橋梁”或“降低強度”輔助通氣方法，有利于成功撤機；無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第4頁NPPV作為一個短時或間歇輔助通氣方法擴展了機械通氣應用領域，如：輔助進行纖維支氣管鏡檢驗、長久家庭應用、康復治療、插管前準備等，伴隨NPPV技術進步和臨床研究進展，形成了有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣相互親密配合機械通氣新時代，提升了呼吸衰竭救治成功率。無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第5頁無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第6頁NIPPV:臨床效果無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第7頁教授共識和指南年，美國胸科學會首先建立NPPV臨床應用教授共識英國胸科學會等也建立了臨床應用指南眾多關鍵雜志也分別登載專題綜述和薈萃分析中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監(jiān)護學組也在年草擬了我國“無創(chuàng)正壓通氣臨床應用中幾點提議”無創(chuàng)正壓通氣臨床應用教授共識無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第8頁NPPV應用指征尚無統(tǒng)一標準呼吸衰竭嚴重程度；基礎疾?。灰庾R狀態(tài)；感染嚴重程度；是否存在多器官功效損害等各種原因；應用者經驗和治療單位人力設備條件無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第9頁NPPV應用指征（1）總體應用指征；（2）在不一樣疾病中應用；（3）在臨床實踐中動態(tài)決議。無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第10頁NPPV總體應用指征和臨床切入點在急性呼吸衰竭中，其參考應用指征：疾病診療和病情可逆性評價適合使用NPPV無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第11頁無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第12頁NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭，沒有緊急插管指征、生命體征相對穩(wěn)定和沒有NPPV禁忌證患者，用于呼吸衰竭早期干預和輔助撤機。無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第13頁NIPPV與ARFJAAPA?NOVEMBER?24(11)?無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第14頁MECHANICSOFNIPPVcontinuouspositiveairwaypressure(CPAP),pressuresupportmode,bilevelpositiveairwaypressure(BiPAP),無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第15頁CAUSESOFARFANDTHEROLEOFNIPPVCOPDexacerbationsCardiogenicpulmonaryedemaAcuteexacerbationsofasthmaOthercauses無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第16頁Brochardandcolleaguesfoundasignificantimprovementinrespiratoryrate,PaCO2,PaO2,andpHmeasurementsduringthefirsthouroftreatmentintheNIPPVgroupcomparedtothestandardtreatmentgroupNIPPVfailsinonly10%to20%ofcases無創(chuàng)通氣應用

經常是“用不好”

而不是“不好用”無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第17頁Cardiogenicpulmonaryedema無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第18頁無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第19頁NPPV在不一樣疾病中應用無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第20頁AECOPD與NIPPVNPPV是AECOPD常規(guī)治療伎倆[A級]存在NPPV應用指征，而沒有NPPV禁忌證患者，早期應用NPPV治療可改進癥狀和動脈血氣，降低氣管插管需要和病死率，縮短住院或住ICU時間[A級]對于病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）AECOPD患者是否需要應用NPPV存在爭議，需要綜合考慮人力資源和患者對治療耐受性對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）AECOPD患者，NPPV治療成功率相對較低，能夠在嚴密觀察前提下短時間（1~2h）試用，有改進者繼續(xù)應用，無改進者及時改為有創(chuàng)通氣無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第21頁AECOPD與NIPPV對于伴有嚴重意識障礙或有氣管插管指征AECOPD患者，不推薦常規(guī)使用NPPV。只有在患者及其家眷明確拒絕氣管插管前提下，在一對一親密監(jiān)護條件下，作為一個替換治療辦法[C級]。無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第22頁無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第23頁穩(wěn)定時COPD與NIPPV因為現(xiàn)有研究結果不一致，當前還未能得出統(tǒng)一提議。對于有應用指征患者，能夠嘗試應用NPPV，假如有效和依從性好(>4h/d)，則繼續(xù)應用[C級]。無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第24頁心源性肺水腫NPPV可改進心源性肺水腫患者氣促癥狀，改進心功效，降低氣管插管率和死亡率[A級]。首選CPAP，而BiPAP應用于CPAP治療失敗和PaCO2＞45mmHg患者。當前多數(shù)研究結果認為BiPAP不增加心肌梗塞風險，對于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應慎用BiPAP。無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第25頁免疫功效受損合并呼吸衰竭對于免疫功效受損合并呼吸衰竭患者，提議早期首先試用NPPV，能夠降低氣管插管使用和病死率[A級]。因為這類患者總死亡率較高，提議在ICU親密監(jiān)護條件下使用。無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第26頁支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作NPPV在哮喘嚴重急性發(fā)作中應用存在爭論,在沒有應用禁忌證前提下能夠嘗試應用[C級]。治療過程中應該同時給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療。假如NPPV治療后無改進應及時氣管插管有創(chuàng)通氣。無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第27頁NPPV輔助撤機提議在適當病例中，能夠應用NPPV輔助早期撤機拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭患者[A級]。此策略應用需要掌握其應用指征，注意親密監(jiān)護和做好再插管準備。在非COPD患者中，NPPV輔助撤機拔管策略有效性依據(jù)尚不足[C級]，指征也不明確，不宜常規(guī)應用，尤其是不適適用于氣管插管操作難度大患者無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第28頁輔助支氣管纖維鏡檢驗對于有呼吸困難和低氧血癥和高碳酸血癥患者，NPPV輔助支氣管纖維鏡檢驗操作過程能夠改進低氧血癥和降低氣管插管風險[B級]，但應做好緊急氣管插管準備。無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第29頁手術后呼吸衰竭NPPV可應用于防治手術后呼吸衰竭，在COPD或充血性心衰患者行肺切除術后作用尤為顯著[B級]，但不提議在上呼吸道、食道、胃和小腸術后呼吸功效不全中應用無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第30頁肺炎NPPV治療肺炎造成低氧血癥失敗率較高，應用需要綜合考慮患者臨床情況和疾病進展等問題，權衡NPPV治療利弊。對于適當患者，能夠慣用在ICU中親密監(jiān)護下實施NPPV治療[C級]。一旦NPPV治療失敗，應及時氣管插管無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第31頁急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）不提議常規(guī)應用NPPV治療ALI/ARDS，但對于尤其適合者可在親密監(jiān)護下試行治療[C級]。如NPPV治療1～2h后低氧血癥不能改進或全身情況惡化，應及時氣管插管有創(chuàng)通氣無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第32頁胸壁畸形或神經肌肉疾病對于適合患者，NPPV能夠改進胸壁畸形或神經肌肉疾病患者動脈血氣、生活治療和減緩肺功效下降趨勢[C級]。但不適合于咳嗽無力和吞咽功效異常者。無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第33頁胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷患者給予足夠局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥，且沒有其它并發(fā)癥和無創(chuàng)通氣禁忌證者，應選取NPPV治療[B級]。無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第34頁拒絕氣管插管呼吸衰竭對于拒絕氣管插管呼吸衰竭患者，NPPV能夠作為一個有效替換治療[C]。無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第35頁其它疾病盡管NPPV有應用于各種疾病造成呼吸衰竭或短暫輔助通氣支持，但臨床上需要綜合考慮，權衡利弊來選擇應用NPPV[D級]。無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第36頁無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第37頁在臨床實踐中動態(tài)決議NPPV使用無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第38頁無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第39頁NPPV失敗指標神志惡化或煩躁不安不能去除分泌物無法耐受連接方法血流動力學不穩(wěn)定氧合功效惡化CO2潴留加重治療1~4h后如無改進[PaCO2無改進或加重、出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒（pH<7.20）或嚴重低氧血癥（FiO2≥0.5條件下，PaO2≤8kPa或OI<120mmHg)]無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第40頁在臨床實踐中動態(tài)決議NPPV使用對于沒有NPPV禁忌證呼吸衰竭患者，可采取“試驗治療-觀察反應”策略[D級]。治療觀察1～2h后，依據(jù)治療后反應來決定是否繼續(xù)應用NPPV或改為有創(chuàng)通氣。無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第41頁禁忌證無創(chuàng)呼吸機臨床應用專家講座第42頁NPPV主要禁忌證心跳或呼吸停頓、意識障礙、誤吸危險性高、呼吸道保護能力差、氣道分泌物去除障礙和多器官功效衰竭