picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理

picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第1頁(yè)P(yáng)ICC概況PICC全稱：外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter為患者提供中、長(zhǎng)久靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應(yīng)用20+年picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第2頁(yè)

1.上腔靜脈系

2.下腔靜脈系

一、PICC相關(guān)靜脈解剖概述picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第3頁(yè)頭頸部靜脈

顱內(nèi)、頭面、頸深層靜脈

頸內(nèi)靜脈顳枕部、頸淺層靜脈

頸外靜脈鎖骨下靜脈

頭臂靜脈上肢靜脈

手深層靜脈

尺靜脈橈靜脈腋靜脈手淺層靜脈

貴要靜脈肘正中靜脈頭靜脈胸部靜脈胸前壁（上腹部）靜脈

淺層靜脈深層靜脈胸腹壁靜脈胸廓內(nèi)靜脈胸后壁、食管、支氣管靜脈

半奇靜脈、副半奇靜脈奇靜脈上腔靜脈肱靜脈picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第4頁(yè)腹部靜脈

腹后壁、腹腔成對(duì)臟器靜脈腹腔不成對(duì)臟器（肝除外）靜脈腹前壁下部、外陰部靜脈肝門靜脈肝肝靜脈下腔靜脈下肢靜脈

淺靜脈

大隱靜脈小隱靜脈深靜脈

脛前靜脈脛后靜脈腘靜脈股靜脈

髂外靜脈髂總靜脈盆部靜脈盆壁靜脈

盆腔臟器、外生殖器靜脈髂內(nèi)靜脈picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第5頁(yè)

上腔靜脈系1、頭頸部靜脈2、上肢靜脈3、胸部靜脈

主干為上腔靜脈，在右側(cè)第一胸肋結(jié)合處后方由左、右頭臂靜脈合成。頭臂靜脈又稱無名靜脈，左、右各一，在胸鎖關(guān)節(jié)后方由同側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈合成。搜集頭頸部、上肢和胸部（心和肺除外）等上半身靜脈血。按部位分有：picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第6頁(yè)

1、頭頸部靜脈深靜脈包含顱內(nèi)靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈淺靜脈包含面靜脈、顳淺靜脈、頸前靜脈和頸外靜脈picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第7頁(yè)頸內(nèi)靜脈頭頸部深靜脈，在頸靜脈孔處續(xù)于乙狀竇，沿頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈外側(cè)下行，至胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合而成頭臂靜脈。

靜脈角：指頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合角，有左、右淋巴導(dǎo)管注入。picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第8頁(yè)頭頸部靜脈

續(xù)于腋靜脈，在胸鎖關(guān)節(jié)后方與頸內(nèi)靜脈匯合而成頭臂靜脈。鎖骨下靜脈picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第9頁(yè)頸外靜脈頸部最大淺靜脈，由下頜后靜脈后支與耳后靜脈在下頜角處匯合而成，沿胸鎖乳突肌表面下行，在鎖骨上方穿深筋膜，注入靜脈角。picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第10頁(yè)

2、上肢靜脈

上肢淺靜脈：包含貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈及其屬支。

上肢深靜脈：與同名動(dòng)脈伴行，肱靜脈匯成腋靜脈。picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第11頁(yè)貴要靜脈

起自手背靜脈網(wǎng)尺側(cè)，沿前臂尺側(cè)上行，于肘部轉(zhuǎn)至前面，在肘窩處接收肘正中靜脈，再經(jīng)肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝行至上臂中點(diǎn)平面，穿深筋膜注入肱靜脈，或伴肱靜脈上行，注入腋靜脈。搜集手和前臂尺側(cè)淺層結(jié)構(gòu)靜脈血。上肢靜脈picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第12頁(yè)頭靜脈

起自手背靜脈網(wǎng)橈側(cè)，沿前臂下部橈側(cè)和肘部前面以及肱二頭肌外側(cè)溝上行，再經(jīng)三角肌與胸大肌間溝行至鎖骨下窩，穿深筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈。搜集手和前臂橈側(cè)淺層結(jié)構(gòu)靜脈血。picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第13頁(yè)肘正中靜脈

頭靜脈在肘窩處經(jīng)過肘正中靜脈與貴要靜脈交通。上肢靜脈picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第14頁(yè)3、胸部靜脈

主要有頭臂靜脈、上腔靜脈、奇靜脈及其屬支。胸部靜脈示意圖picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第15頁(yè)下腔靜脈系

1．下腔靜脈：第4－5腰椎右側(cè)由左右髂總靜脈匯合而成，穿膈腔靜脈孔入胸腔，注入右心房。

2．髂總靜脈：骶髂關(guān)節(jié)前方由髂內(nèi)靜脈和髂外靜脈匯合而成。

（1）髂內(nèi)靜脈：主要搜集盆部靜脈，包含臟支和壁支，多起于盆內(nèi)靜脈叢（直腸靜脈叢、膀胱靜脈叢、子宮陰道靜脈叢）。

臟支：直腸下靜脈、陰部?jī)?nèi)靜脈、子宮靜脈等。

壁支：臀上靜脈、臀下靜脈、閉孔靜脈、骶外側(cè)靜脈等。picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第16頁(yè)（2）髂外靜脈：

是股靜脈直接延續(xù)，其屬支為腹壁下靜脈。

（3）下肢靜脈：

深靜脈：與下肢同名動(dòng)脈伴行，脛前、后靜脈→腘靜脈→股靜脈。

淺靜脈：大隱靜脈和小隱靜脈。

大隱靜脈：起于足背靜脈弓內(nèi)側(cè)→內(nèi)踝前方→膝關(guān)節(jié)內(nèi)后方→大腿前面→隱靜脈裂孔→股靜脈。大隱靜脈5大屬支：旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內(nèi)側(cè)淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈。

小隱靜脈：起于足背靜脈弓外側(cè)→外踝后方→小腿后面→腘窩→穿深筋膜→腘靜脈。picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第17頁(yè)

全身最長(zhǎng)V，在足內(nèi)側(cè)緣起自足背V弓，經(jīng)內(nèi)踝前方，沿小腿內(nèi)面、膝關(guān)節(jié)內(nèi)后方、大腿內(nèi)側(cè)面上行，穿闊筋膜隱V裂孔，于腹股溝韌帶下方注入股靜脈，在臨床上，它是輸血、補(bǔ)液或注入藥品常見部位。

大隱V搜集足、小腿和大腿內(nèi)側(cè)部以及大腿前部淺層結(jié)構(gòu)V血。大隱靜脈picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第18頁(yè)

在足外側(cè)緣起自足背靜脈弓，經(jīng)外踝后方，沿小腿后面上行，至腘窩下角處穿深筋膜，注入腘靜脈。

小隱靜脈搜集足外側(cè)部和小腿后部淺層結(jié)構(gòu)靜脈血。小隱靜脈picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第19頁(yè)二、PICC靜脈選擇與評(píng)定主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中靜脈----次選頭靜脈----第三選擇其它選擇有：橈靜脈頸靜脈股靜脈大隱靜脈貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第20頁(yè)貴要靜脈—PICC首選靜脈粗、直、短。長(zhǎng)度約33cm,在前臂中部管徑，男性約1.90mm，女性約1.85mm；接肘正中靜脈處管徑，男性約2.35mm，女性約2.26mm；末端管徑，男性約2.90mm，女性約2.60mm。經(jīng)肱二頭肌內(nèi)溝上行至上臂中點(diǎn)附近穿深筋膜以小于10度銳角匯入肱靜脈或伴隨肱靜脈向上注入腋靜脈。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展時(shí)時(shí)，為最直和最直接路徑，經(jīng)肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下、頭臂靜脈，達(dá)上腔靜脈變異少，較恒定靜脈瓣較少90%PICC放置于此。picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第21頁(yè)肘正中靜脈-PICC次選靜脈管徑大，位置表淺理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接路徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多匯入頭靜脈或貴要靜脈變異較多,匯入角度較大,不利于穿刺picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第22頁(yè)P(yáng)ICC靜脈第三選擇--頭靜脈在肘關(guān)節(jié)下附近管徑較大,位置表淺前粗后細(xì)，頭靜脈在行經(jīng)三角胸肌間溝處管徑顯著變窄.頭靜脈行程較貴要靜脈長(zhǎng)。頭靜脈多以大于20度銳角匯入腋靜脈,進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引發(fā)推進(jìn)導(dǎo)管困難。頭靜脈在臂部缺如現(xiàn)象也比較常見,這會(huì)造成穿刺插管失敗picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第23頁(yè)三條靜脈之間比較（一）肘正中靜脈在肘窩下管徑即使較大,位置亦但其匯入頭靜脈或貴要靜脈變易較多,匯入角度較大,故非首選picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第24頁(yè)三條靜脈之間比較（二）頭靜脈在肘關(guān)節(jié)下穿刺點(diǎn)附近管徑較大,位置表淺,但頭靜脈在行經(jīng)三角胸肌間溝處管徑顯著變窄,且頭靜脈在穿經(jīng)鎖胸筋膜后多以大于20度銳角匯入腋靜脈,頭靜脈行程較貴要靜脈長(zhǎng),這些都給導(dǎo)管進(jìn)入增加了難度,增大了發(fā)生機(jī)械性靜脈炎和血栓性靜脈炎幾率，故也非首選。picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第25頁(yè)三條靜脈之間比較（三）貴要靜脈相對(duì)管徑較大,行程較短、直,注入深靜脈角度較小,未發(fā)覺顯著變異,這些原因均利于成功置管,同時(shí)發(fā)生機(jī)械性靜脈炎和血栓性靜脈炎機(jī)會(huì)較小,所以可作為PICC穿刺時(shí)外周血管首選picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第26頁(yè)Someotherchoices,

（橈靜脈，頸靜脈，股靜脈，大隱靜脈）(一)橈靜脈患者血管條件差，選擇上述穿刺部位失敗因?qū)Ч苋L(zhǎng)普通65cm，導(dǎo)管全部置入血管后，也無法到達(dá)上腔靜脈,普通情況下，右側(cè)腕關(guān)節(jié)處橈靜脈置入PICC管后導(dǎo)管頭端位于右鎖骨下靜脈處。picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第27頁(yè)Someotherchoices,

（橈靜脈，頸靜脈，股靜脈，大隱靜脈）（二）頸靜脈手臂靜脈條件不好，不宜手臂靜脈穿刺患者

先評(píng)定其頸外靜脈，若頸外靜脈顯露顯著則采取穿刺頸外靜脈PICC插管，若頸外靜脈顯露不顯著患者可麻醉后頸內(nèi)靜脈穿刺插管。picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第28頁(yè)頸外靜脈穿刺術(shù)解剖學(xué)基礎(chǔ)頸外靜脈是頸部最粗大淺靜脈，由下頜后靜脈后支和耳后靜脈、枕靜脈匯合而成，沿胸鎖乳突肌淺面斜行向下，至該肌后緣處穿淺筋膜注入鎖骨下靜脈。該靜脈行徑淺表，位置較固定易于穿刺。picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第29頁(yè)頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)解剖學(xué)基礎(chǔ)及注意點(diǎn)頸內(nèi)靜脈體表投影是以乳突尖和下頜角連線中點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)中點(diǎn)連線，是上腔靜脈系主要屬支之一，離心較近，當(dāng)右心房舒張時(shí)官腔壓力較低，故穿刺插管時(shí)要注意預(yù)防空氣進(jìn)入形成氣栓。穿刺時(shí)穿刺針進(jìn)入方向不可過于偏外，因靜脈角處有淋巴導(dǎo)管（右側(cè)）或胸導(dǎo)管（左側(cè)）進(jìn)入，以免損傷。穿刺針不可向后過深，以免損傷靜脈后胸膜頂造成氣胸。選右側(cè)頸內(nèi)靜脈比左側(cè)安全幅度大，且易于成功，因右側(cè)頸內(nèi)靜脈與右頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成垂直位，插管插入頸內(nèi)靜脈后可繼續(xù)向下垂直推進(jìn)。picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第30頁(yè)Someotherchoices,

（橈靜脈，頸靜脈，股靜脈，大隱靜脈）（三）股靜脈上腔靜脈狹窄、肘部血管穿刺部位皮膚過敏或異?；颊?不能經(jīng)頸部、鎖骨下、肘部血管導(dǎo)管將PICC管置入上腔靜脈時(shí)。

picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第31頁(yè)經(jīng)股靜脈插管解剖學(xué)基礎(chǔ)及優(yōu)點(diǎn)1股靜脈官腔粗大，血流量大，位置固定，血管走形直，因而輕易穿刺，穿刺成功率高2周圍無主要結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)離心臟，為正壓靜脈，置管安全系數(shù)高，穿刺引發(fā)并發(fā)癥少，氣胸發(fā)生率低。3靜脈置管，患者安全能夠承受，導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，不影響患者翻身活動(dòng)，使患者感覺舒適。4股靜脈較粗，可使導(dǎo)管在血管中漂浮，對(duì)血管無損傷，假如一旦穿刺失敗，還可用另一側(cè)靜脈，符合老年患者長(zhǎng)時(shí)間搶救及補(bǔ)液，也符合危重患者搶救。老年患者血管硬化，萎縮，極難抵達(dá)PICC血管穿刺條件，可考慮將PICC管經(jīng)股靜脈插入。經(jīng)股靜脈穿刺置管，使導(dǎo)管前端抵達(dá)下腔靜脈，操作簡(jiǎn)單，安全方便，更適合老年人血管條件。picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第32頁(yè)股靜脈插管注意點(diǎn)

股靜脈體表解剖特點(diǎn),距離肛門、會(huì)陰部較近,易被汗水、排泄物污染,導(dǎo)管感染和深靜脈血栓形成機(jī)會(huì)增加，故以下三種患者不適合股靜脈穿刺：A穿刺部位皮膚有炎癥感染患者B腹內(nèi)壓增高患者（腹水、腹部腫瘤等）、骨盆骨折患者C凝血功效嚴(yán)重異?；颊遬icc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第33頁(yè)Someotherchoices,

（橈靜脈，頸靜脈，股靜脈，大隱靜脈）（四）大隱靜脈

通常大隱靜脈與下腔靜脈距離較長(zhǎng)，不適合穿刺PICC插管，但對(duì)于特殊群體，如長(zhǎng)久應(yīng)用靜脈高營(yíng)養(yǎng)患兒，采取經(jīng)下肢置入PICC導(dǎo)管保留時(shí)間長(zhǎng)于上肢置管。

picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第34頁(yè)注意點(diǎn)?。?/p>

以上四處穿刺點(diǎn)用于無法進(jìn)行上肢淺靜脈插管或特殊病例。picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第35頁(yè)肘上穿刺與肘下穿刺比較探討

肘下置管采取是傳統(tǒng)PICC置管方法，對(duì)血管肉眼直視要求比較高。

肘上置管則因超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)幫助多項(xiàng)選擇擇貴要靜脈為置管靜脈picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第36頁(yè)Accordingtosomestudy,

肘窩以下穿刺,手臂屈伸時(shí)增加了導(dǎo)管與血管壁機(jī)械性摩擦,引發(fā)機(jī)械性靜脈炎。肘窩以上穿刺,可將導(dǎo)管固定于上臂,可防止手臂活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管彎曲,降低了導(dǎo)管與血管壁機(jī)械性摩擦,從而降低了機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率。picc相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估護(hù)理第37頁(yè)Accordingtosomestudy,PICC常規(guī)穿刺點(diǎn)位于肘關(guān)節(jié)以下二橫指處，有研究表