咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析專家講座

咳嗽中醫(yī)診療和治療分析山東藥品食品職業(yè)學院吳正國咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第1頁第一部分概述及基本診療標準咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第2頁一、概念咳嗽是由六淫外邪侵襲肺絡，或臟腑功效失調，或情志內傷，擾及肺臟，肺氣不利，失于宣降而成，臨床以咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)。按病因，可分為外感和內傷兩類?？人缘闹嗅t(yī)診療和治療分析第3頁二、證候特征

咳嗽、咯痰是本證主要癥狀。因為病因不一樣和機體反應性不一樣，則出現(xiàn)對應癥狀和體征。

咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第4頁

外感引發(fā)咳嗽大多伴有發(fā)燒、頭痛、惡寒等，起病較急，病程較短；內傷所致咳嗽，普通無外感癥狀，起病慢，病程長，常伴有臟腑功效失調。

舉例咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第5頁1、風寒犯肺，早期咽癢作咳而咳嗽聲重，氣急，咯痰清稀呈泡沫狀，或鼻塞清涕，苔薄白，脈浮緊；2、風熱犯肺，常見咳嗽痰黃而稠，氣粗，或咽痛，口渴，或流黃涕，苔薄黃，脈浮數(shù)；3、燥邪傷肺，則干咳無痰或少痰，鼻咽干燥，舌紅干少津，脈數(shù)；4、痰濕蘊肺，則咳聲重濁，胸悶氣憋，痰多色白粘稠，舌苔白膩，脈濡滑；5、痰熱郁肺，則咯痰黃稠，胸悶氣促，舌苔黃膩，脈滑數(shù)；6、肝火犯肺，則氣逆咳嗽，咳引脅痛，苔黃少津；7、肺陰虧耗，則干咳無痰，或見咯血，舌紅少苔，脈細數(shù)。

返回咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第6頁三、病因病機咳嗽病因不外乎外邪侵襲和臟腑功效失調兩種情況。（一）外邪襲肺外感六淫，從口鼻或皮毛而入，使肺氣被束，肺失肅降。外感咳嗽常以風為先導，或挾寒，或挾熱，或挾燥，其中尤以風邪挾寒者居多?？人缘闹嗅t(yī)診療和治療分析第7頁（二）內邪干肺臟腑功效失調，影響及肺，肺氣上逆而作咳。若久病咳嗽，又可影響他臟，如肺脾兩虛，氣不化津，則痰濁更易滋生，甚則病延及腎，由咳而喘。咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第8頁外感咳嗽和內傷咳嗽還可相互影響為病。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易重復感邪，而致咳嗽頻作，轉為內傷咳嗽；肺臟有病，衛(wèi)外不固，易受外邪引發(fā)或加重，尤其在氣候改變時尤為顯著。由此可知，咳嗽雖有外感、內傷之分，但二者又可互為因果，經(jīng)常邪實與正虛并見。咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第9頁四、辨證關鍵點1、辨外感內傷外感咳嗽，多新發(fā)病，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內傷咳嗽，多為久病，常重復發(fā)作，病程長，可伴見它臟見證。2、辨證候虛實外感咳嗽以風寒、風熱、風燥為主，均屬實。內傷咳嗽中痰濕、痰熱、寒痰、肝火多為邪實正虛。津液虧耗咳嗽則屬虛，或虛中夾實。咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第10頁五、治療標準外感咳嗽當以祛邪宣肺為主，肺氣宣通，其咳自止。臨床若忽略祛邪宣肺，因勢利導，消除致咳原因，圖用止咳斂澀之劑，則不但收效不大，甚則留邪礙肺，延長病程，最終由外感咳嗽而轉為內傷慢性咳嗽。咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第11頁內傷咳嗽，當辨其虛實標本，注意治虛勿忘實，祛邪當顧虛。內傷咳嗽每易感受外邪使發(fā)作加重，治療應該權衡標本主次緩急，或先后分治，或標本兼顧。內傷咳嗽在緩解期間，應恪守“緩則治其本”標準，擬補虛固本法以圖根治?？人缘闹嗅t(yī)診療和治療分析第12頁第二部分案例分析咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第13頁一、表寒里熱證（一）案例

某男，40歲，一周前，暴感風寒，左臂驟然作痛，咳嗽猛烈，夜不能寢，經(jīng)服藥及針灸治療，未見顯效，昨晚忽又咯血，大便4日未下，體溫38.8℃，舌苔黃，脈浮緊?？人缘闹嗅t(yī)診療和治療分析第14頁（二）辨證立法脈象浮緊，浮則為風，緊則為寒，寒性凝滯，痹阻經(jīng)絡，氣血不通，故左臂作痛。肺主皮毛，風寒客肺，肺氣不利，失于宣降，癥見咳嗽。內熱熾盛，灼傷津液，則大便干結，舌苔黃；熾熱動血，遂致咯血。因寒熱并重，故擬解表清里五清五解之法?？人缘闹嗅t(yī)診療和治療分析第15頁（三）病機分析、遣方用藥素蓄內熱，暴感風寒，腠理緊閉，不得透越，遂發(fā)高熱。熾熱迫血，致生咯血。里熱熾盛，苔黃便干。脈象浮緊，咳則臂痛，是為風寒未解。故以清解并舉之法治之。肺合皮毛，外邪襲表，肺失宣降，遂有咳嗽，入夜尤甚，治宜解表清熱，利肺止咳。方選麻黃湯加減治療。

咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第16頁炙麻黃3克苦杏仁10克川桂枝5克赤白芍各6克

炙紫苑10克炙蘇子30克炙白前6克炙前胡10克小薊炭10克大薊炭6克酒黃芩10克白茅根15克姜黃10克炙甘草3克咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第17頁（四）方解

炙麻黃味辛性溫，中空而浮，長于升散，宣通肺氣，止咳定喘；苦杏仁味苦性溫，色白入肺，降氣止咳。麻黃以宣肺定喘為主，杏仁以降氣止咳為要。二藥伍用，一宣一降，宣降正當，肺氣通調，止咳平喘益彰。且麻黃散寒解表，宣透表邪，以祛除致病原因。

咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第18頁

赤白芍參合，清熱退燒，養(yǎng)陰斂陰，散瘀止痛，若營衛(wèi)不和，氣血不調，經(jīng)絡不暢，肢體疼痛時與桂枝配伍，蓋桂枝色赤體輕，有升無降，解肌發(fā)表，調和營衛(wèi)，使解外寒、清內熱之力益彰。桂枝兼有助陽化氣，散寒通絡之功，片姜黃行氣通絡止痛，與桂枝配伍，以解肢體疼痛?？人缘闹嗅t(yī)診療和治療分析第19頁

紫苑潤肺下氣，化痰止咳；蘇子清利上下，降氣平喘，化痰止咳。紫苑以潤肺為主，蘇子以降氣為要，二藥伍用，一潤一降，潤降正當，化痰止咳，下氣平喘，利氣寬胸，以助麻黃杏仁止咳平喘之功?？人缘闹嗅t(yī)診療和治療分析第20頁

白前清肺降氣，祛痰止咳；前胡宣散風熱，降氣消痰。肺主氣，外合皮毛。若外感風寒、風熱或痰濁蘊肺，均可引發(fā)肺清肅功效失調，以致胸悶氣逆、咳嗽痰多等癥。故以白前清肅肺氣，降氣化痰；用前胡宣散風熱，降氣消痰。白前重在降氣，前胡偏于宣肺。二藥伍用，一宣一降，肺之宣降功效恢復正常，故痰可去，咳可寧?？人缘闹嗅t(yī)診療和治療分析第21頁

大薊味甘性涼，涼血止血，消散癰腫，炒炭入藥能縮短出血時間，并有消炎利尿作用。小薊味甘性涼，涼血止血，消散癰腫，利尿?！侗静菔斑z》：“小薊破宿血，止新血……?！倍幊刺?，協(xié)力為用，意即清熱解毒止血之效。黃芩清解里熱，白茅根涼血止血，共奏清泄里熱，涼血止血之功?？人缘闹嗅t(yī)診療和治療分析第22頁二、風寒襲肺證（一）案例某女，32歲，因天氣嚴寒，晨起外出，旋發(fā)寒熱，繼而咽癢欲咳，夜間咳重，無痰，頭痛欲裂，全身骨節(jié)酸楚疼痛，舌苔薄白，脈浮緊。咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第23頁（二）辨證立法脈浮為風，緊則為寒，時界冬日，原蓄內熱，風寒暴感，腠理緊閉，陽氣不得發(fā)越，寒熱互結，故發(fā)寒熱。郁熱客于咽喉，故咽癢欲咳。肺為嬌臟，且與外界相通，最畏嚴寒，遂致咳嗽不停。寒邪客于皮腠，經(jīng)絡閉阻，氣血不通，不通則痛，故頭身疼痛。因寒重熱輕，故擬辛溫解表并清理熱七解三清之法?？人缘闹嗅t(yī)診療和治療分析第24頁(三)病機分析，遣方用藥此案例屬當代醫(yī)學之急性支氣管炎，急性支氣管炎經(jīng)常先有鼻塞、流涕、畏寒、發(fā)燒、肌肉酸疼，繼而出現(xiàn)咽癢、咳嗽、吐痰，胸悶不舒等。中醫(yī)論之，皆是外感之故，臨證之際，須分寒熱。冬日酷寒，若有內熱，常致暴感，病勢甚急，治宜既解風寒又須兼清內熱，并化痰止咳。本案治宜七解三清之法，以麻黃湯外解風寒，用黃芩清泄里熱。咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第25頁炙麻黃6克炒杏仁6克苦桔梗5克桂枝3克白芍10克炙前胡5克炙白前5克

桑白皮5克桑葉6克海浮石10克旋覆花5克陳皮5克瓜蔞皮6克天花粉6克黃芩10克炙甘草3克咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第26頁麻黃味辛性溫，中空而浮，長于升散，宣通肺氣，止咳定喘；杏仁味苦性溫，白色入肺，降氣止咳。麻黃以宣肺定喘為主，杏仁以降氣止咳為要。二藥伍用。一宣一降，宣降正當，肺氣通調，止咳平喘益彰。桔梗辛開苦降，但辛而不燥，苦而不峻，開宣肺氣，瀉火散寒，利肺清咽，以助麻黃升宣肺氣?？人缘闹嗅t(yī)診療和治療分析第27頁白芍和營斂陰，桂枝調衛(wèi)解肌。二藥伍用，發(fā)汗之中寓有斂汗之意，合營之內有調衛(wèi)之功，白芍養(yǎng)血斂陰而不滯邪，桂枝發(fā)汗解肌而不傷陰。二藥適用，一收一散，一寒一溫，相互制約，而收調營衛(wèi)，和氣血，通經(jīng)絡，止疼痛，啟發(fā)心陽，益陰止汗之效，合麻黃以解表散寒，宣透表邪?？人缘闹嗅t(yī)診療和治療分析第28頁肺主氣，司宣發(fā)肅降之職，又外合皮毛。若外感風寒、風熱，或痰濁蘊肺，均可引發(fā)肺宣肅功效失調，以致胸悶氣逆，咳嗽痰多等癥。故以白前清肺降氣，祛痰止咳；用前胡宣散風熱，消痰止咳。白前重在降氣，前胡偏于宣肺。二藥伍用，一宣一降，肺宣肅功效恢復正常，故痰可去，咳可寧。

咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第29頁桑白皮辛散苦降，瀉肺平喘，利水消腫；桑葉輕清疏散，清熱祛風，清肺止咳。桑白皮以降氣平喘為主，桑葉以宣肺平喘為藥。二藥伍用，一宣一降，宣降正當，清熱平喘止咳甚妙。咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第30頁海浮石清肺降火，潤肺化痰，側重一個化字；旋覆花辛溫開肺，突出一個宣字。二藥伍用，一化一宣，痰可去，咳可寧。陳皮理氣和中，燥濕化痰，以助其功?？人缘闹嗅t(yī)診療和治療分析第31頁瓜蔞皮清肺化痰，寬中利氣；天花粉清熱化痰，養(yǎng)胃生津，解毒消腫。二藥伍用，藥效倍增，蕩熱滌痰，生津潤燥，開胸散結，潤肺止咳甚效。黃芩苦寒，清熱瀉火，善清肺熱，以增瀉肺內郁火之力?？人缘闹嗅t(yī)診療和治療分析第32頁三、風熱犯肺證（一）案例某男，30歲，3日前感冒并發(fā)高熱，自購西藥服后，下午體溫仍在38℃左右，咳嗽，痰不易出，胸脅陣痛，口渴思飲，小便黃赤，食欲不振，夜寐不安。舌苔微黃，脈浮數(shù)。咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第33頁（二）辨證立法風熱犯肺，內熱被束，遂發(fā)高熱，肺氣不利，失于宣肅而為咳。熾熱之邪灼傷津液，煉液為痰，治宜清熱解表，化痰宣肺，以五解五清之法治之。咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第34頁（三）病機分析，遣方用藥肺主皮毛，為五臟之華蓋，風邪襲表，肺熱被束，肺氣宣降失司，故發(fā)咳嗽；氣機不利，故胸脅陣痛；熱邪傷津，故口渴思飲，小便短赤，痰少而黏，不易咯出；熱擾心神，則夜寐不安。方選止嗽散加減治療。

咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第35頁山梔子6克淡豆豉10克荊芥5克酒黃芩10克鮮蘆根18克鮮茅根18克炙白前5克炙前胡5克桑白皮6克桑葉6克

苦杏仁6克苦桔梗5克陳皮5克冬瓜子18克枳殼5克

炙甘草3克咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第36頁（四）方解梔子味苦性寒，善瀉心肺之邪熱，使其由小便而出，又善解三焦之郁火而清熱除煩；淡豆豉味苦性寒，發(fā)汗開腠理，宣透表邪。梔子突出一個清字，淡豆豉側重一個解字。二藥伍用，一清一解，清解正當，發(fā)汗解肌，宣透表邪，清泄里熱，解郁除煩。荊芥味辛微溫，助淡豆豉發(fā)表散邪，而抑其涼遏閉門之弊。黃芩苦寒，清熱瀉火，善清肺熱，以助梔子之功?？人缘闹嗅t(yī)診療和治療分析第37頁蘆根、茅根伍用，出自《千金方》，蘆根、茅根各60克，治反胃上氣，食即吐出。但不論外感發(fā)燒，還是內傷發(fā)燒，以及原因不明低熱均宜使用，若發(fā)燒甚者，可伍用山梔子、淡豆豉，則退熱更速。咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第38頁白前清肺降氣，祛痰止咳；前胡宣散風熱，降氣消痰。肺主氣，外合皮毛。若外感風寒、風熱或痰濁蘊肺，均可引發(fā)肺清肅功效失調，以致胸悶氣逆、咳嗽痰多等癥。故以白前清肅肺氣，降氣化痰；用前胡宣散風熱，降氣消痰。白前重在降氣，前胡偏于宣肺。二藥伍用，一宣一降，肺之宣降功效恢復正常，故痰可去，咳可寧?？人缘闹嗅t(yī)診療和治療分析第39頁桑白皮辛散苦降，瀉肺平喘，利水消腫；桑葉輕清疏散，清熱祛風，清肺止咳。桑白皮以降氣平喘為主，桑葉以宣肺平喘為要。二藥伍用，一宣一降，宣降正當，清熱平喘止咳甚妙?？人缘闹嗅t(yī)診療和治療分析第40頁桔梗辛散，宣通肺氣，祛痰排膿，清理咽喉，升提利水，以升提上行之力為最，故前人有“載藥上行”之說；枳殼苦溫，理氣消脹，寬胸利膈，以下降行散為著，二藥伍用，一上一下，一升一降，相互制約，相互為用，行氣消脹力量增強。杏仁味苦，通降肺氣，止咳平喘；冬瓜子味甘微寒，清肺化痰，利濕排膿；陳皮辛散，燥濕化痰，理氣和中，以助其功，則痰自祛，氣自順，咳喘自止。咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第41頁四、痰熱蘊肺證（一）案例某女，48歲，高熱4天，咳嗽喘息，胸脅疼痛，痰不易咯出，痰色如鐵銹，就診時，體溫39.5℃，滿面通紅，呼吸急促，痰鳴漉漉，咳嗽頻頻，舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)?？人缘闹嗅t(yī)診療和治療分析第42頁（二）辨證立法，遣方用藥風邪外束，內熱熾盛，病邪客肺，肺失宣降，發(fā)為咳嗽，水道不利，聚而為痰，氣機受阻，胸脅疼痛，熱邪迫血妄行，滿面紅赤，滲出血脈，痰如鐵銹。擬麻杏石甘湯合瀉白散加減治療，表里雙解，清瀉肺熱，祛痰止咳?？人缘闹嗅t(yī)診療和治療分析第43頁前胡5克白前5克蘇子5克半夏6克葶藶子3克冬瓜子15克枇杷葉12克陳皮5克炙麻黃3克苦杏仁6克苦桔梗5克旋覆花6克代赭石12克

桑白皮5克地骨皮6克鮮蘆根30克鮮茅根30克生石膏15克

大棗5枚炙甘草3克咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第44頁白前清肺降氣，祛痰止咳；前胡宣散風熱，降氣消痰。肺主氣，外合皮毛。若外感風寒、風熱或痰濁蘊肺，均可引發(fā)肺清肅功效失調，以致胸悶氣逆，咳嗽痰多等癥。故以白前清肅肺氣，降氣化痰；用前胡宣散風熱，降氣消痰。白前重在降氣，前胡偏于宣肺。二藥伍用，一宣一降，肺之宣降功效恢復正常，故痰可去，咳可寧。半夏辛溫，燥濕化痰，消痞散結；葶藶子辛勞大寒，瀉肺利水；蘇子辛溫，降氣化痰，止咳平喘；冬瓜子味甘微寒，清肺化痰，利濕排膿；陳皮辛散，燥濕化痰，理氣和中；枇杷葉苦寒，清肺化痰止咳，合白前、前胡消除頑痰，以祛痰止咳?？人缘闹嗅t(yī)診療和治療分析第45頁麻黃味辛性溫，中空而浮，長于升散，宣通肺氣，止咳定喘；杏仁味苦性溫，白色入肺，降氣止咳。麻黃以宣肺定喘為主，杏仁以降氣止咳為要。二藥伍用。一宣一降，宣降正當，肺氣通調，止咳平喘益彰。桔梗辛散，宣通肺氣，祛痰排膿，清理咽喉，升提利水，以升提上行之力為最，助麻黃宣散之力，通利肺氣?？人缘闹嗅t(yī)診療和治療分析第46頁代赭石平肝瀉熱，鎮(zhèn)逆降氣，涼血止血，突出一個降字，旋覆花辛溫開肺，突出一個宣字。二藥伍用，一宣一降，共奏重鎮(zhèn)降逆，鎮(zhèn)靜止痛，下氣平喘，化痰消痞之功。咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第47頁桑白皮、地骨皮配伍使用，始見于宋代錢仲陽《小兒藥證直訣》瀉白散。能清瀉肺熱，止咳平喘，治肺熱咳嗽，喘則氣急，皮膚蒸熱，舌紅苔黃脈細數(shù)。明代張介賓《景岳全書》用以治療肺火等癥。桑白皮入肺中氣分，瀉肺中郁熱，以瀉肺平喘，利水消腫；地骨皮清肺中伏火，清熱涼血，滋陰退蒸。桑白皮以清氣分之邪為主，地骨皮以清血分之邪為主。二藥伍用，一氣一血，氣血雙清，瀉肺氣，清肺熱力量增強。生石膏辛甘大寒，清熱瀉火；蘆根、茅根，清熱涼血，生津止渴，以助清熱。咳嗽的中醫(yī)診療和治療分析第48頁五、脾肺兩虛證（一）案例某男，46歲，10余年來，咳嗽痰多，早晚較重，秋冬為甚，飲食欠佳，大便不實，夜寐不安，舌淡苔膩，脈滑?？人缘闹嗅t(yī)診療和治療分析第49頁（二）辨證立法脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾肺兩虛，水道不利，痰液內生，氣道受阻，肺失宣降，故咳嗽痰多，大便不實，經(jīng)久不愈。治宜補脾健肺，化痰止咳?？人缘闹嗅t(yī)診療和治療分析第50頁（三）病機分析，遣方用藥此案例屬當代醫(yī)學之慢性支氣管炎，慢性支氣管炎多因呼吸道重復感染，或其它刺激物長久刺激呼吸道而發(fā)。其特點是重復咳嗽，咯痰，早晚尤重，病史常在2年以上。肺主呼吸，合于皮毛，外感之邪，首先犯肺。內傷五臟，影響肺臟功效亦可為咳。外感之證，其多暴感；內傷之癥，其多緩進。外感之咳，實中有虛；內傷之咳，虛中挾實。其中，又多本有內虛，外感引發(fā)。臨床必須審其新舊，辨其虛實而治。本例患者，為脾