原發(fā)性高血壓大課

原發(fā)性高血壓大課[概述]

高血壓在我國的發(fā)病率很高，部分病人短期內(nèi)血壓急劇上升，常伴有心、腦、腎功能障礙，是腦卒中、冠心病、腎功能不全的主要危險因素。2021/3/102則，什么是高血壓？高血壓（Hypertension）是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病，可分為原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓兩大類。原發(fā)性高血壓是相對于繼發(fā)性高血壓而言的，前者占絕大多數(shù)（95%以上），高血壓病因不明；而后者不足5%，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨立的病因，故稱繼發(fā)性高血壓。2021/3/103全國1998年已達1.1億人!!!!

上海：1998年調(diào)查資料表明：

年齡男女35~448.3%3.3%45~5415.2%17.2%55~6423.4%21.8%［流行病學(xué)］2021/3/104地域特點北方高于南方東部高于西部城市高于農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)達高于經(jīng)濟欠發(fā)達［流行病學(xué)］2021/3/105中國高血壓治療現(xiàn)狀知曉率治療率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2004年發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》調(diào)查結(jié)果顯示：ChinJhypervol12No.6487-4892021/3/106ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人數(shù)高血壓18.8%>1.6億糖尿病2.6%>2000萬糖耐量異常1.90%2000萬超重22.80%2億肥胖7.10%>6000萬高TC(>5.72mmol/L)2.90%1.6億人次高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%中國高血壓治療現(xiàn)狀2021/3/107三高三低—高血壓潛在影響巨大

患病率高:約11.26%致殘率高：我國每年由高血壓導(dǎo)致腦卒中病人有150萬， 死亡率居世界第二。死亡率高：每年高血壓及心血管病死亡占41%，腫瘤 占16%。知曉率低：53%的人測量過血壓，44%的人知道自己 的血壓水平。服藥率低：城市為17%，農(nóng)村為5%。控制率低：城市為4%，農(nóng)村為1%。2021/3/108全球血壓控制情況美國27%

(JNCVI,1997)英國6%

(J.Hypertension1998)中國4.1%

(ChineseJ.hypertension,1995)2021/3/109為什么高血壓控制率低?醫(yī)生療效耐受性病人2021/3/1010血壓控制不佳的主要原因1、醫(yī)師對降壓需達靶目標(biāo)值認(rèn)識不足（腎臟、老年人達標(biāo)治療中存在誤區(qū)）。2、降壓藥物的不良反應(yīng)限制了藥物的長期應(yīng)用， 病人反復(fù)換藥，影響到血壓的控制。3、藥品的價格。4、病人對長期降壓的意義認(rèn)識不足。2021/3/1011高血壓病因和發(fā)病機制病因:遺傳和基因因素多基因遺傳，家族聚集性。環(huán)境因素

1.飲食過多食鹽，大量飲酒，高脂飲食

2.精神應(yīng)激從事緊張程度高的職業(yè)，如司機、會計、統(tǒng)計員，患病率較高。其他因素

1.體重體重指數(shù)偏高是血壓升高的獨立危險因素。

2.避孕藥

2021/3/1012[發(fā)病機制]血壓的調(diào)節(jié)：主要決定于心排血量及體循環(huán)的周圍血管阻力。平均動脈壓（BP）=心排血量（CO）×總外周阻力（PR）高血壓的血流動力學(xué)特征主要是總外周血管阻力相對或絕對增高。2021/3/1013發(fā)病機制交感神經(jīng)活性亢進腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)腎性水鈉潴留血管重建內(nèi)皮細(xì)胞功能受損胰島素抵抗2021/3/1014腎素——血管緊張素系統(tǒng)（RAS）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）腎素血管緊張素原→血管緊張素I→血管緊張素（ATⅡ）小動脈平滑肌收縮→外周血管阻力↑ATⅡ腎小腺皮質(zhì)球狀帶→分泌醛固酮→水、鈉潴留→血容量↑→血壓↑去甲腎上腺素分泌↑

2021/3/1015胰島素抵抗

指的是機體組織的靶細(xì)胞對胰島素作用的敏感性和（或）反應(yīng)性降低的一種病理生理反應(yīng)，使人體組織對胰島素的正常反應(yīng)失調(diào)致葡萄糖轉(zhuǎn)運異常肌肉對葡萄糖利用減少，不能合成肌糖原，糖原磷酸化異常肝臟的葡萄糖異生增加自脂肪細(xì)胞中釋放的游離脂肪酸增加其他血管舒張功能受損交感活性增加慢性全身性炎癥2021/3/1016胰島素抵抗

內(nèi)皮功能障礙加速動脈粥樣硬化的發(fā)生心血管疾病2型糖尿病IGT高胰島素血癥b-細(xì)胞失代償微血管并發(fā)癥中心性肥胖高血壓血脂異常纖溶系統(tǒng)異常多囊卵巢綜合征CusiK,DiabetesCare,20002021/3/1017[臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥]多數(shù)患者可無任何特異性臨床表現(xiàn)一.癥狀

原發(fā)性高血壓通常起病緩慢，早期多無癥狀，偶在體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高；也可有頭昏（暈），頭痛，耳鳴，失眠，心悸，乏力等癥狀，少數(shù)患者則在發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)。2021/3/1018二.體征主動脈瓣第二心音（A2）亢進，主動脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期喀喇音。如出現(xiàn)靶器官損害，則有相應(yīng)體征。2021/3/1019惡性高血壓或急進型高血壓

大多為緩進型，少數(shù)表現(xiàn)為急進重危型構(gòu)成不同的臨床類型。2021/3/1020

約1-5%的中重度高血壓患者發(fā)展而來，發(fā)病機制尚不清楚,臨床特點如下：1、發(fā)病較急驟，多見于中、青年；2、BP顯著↑，尤DBP持續(xù)≥130mmHg；3、頭痛，視力模糊，眼底出血，滲出和乳頭水腫；4、腎臟損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿，可伴腎功能不全；5、進展迅速，如不給予及時治療，預(yù)后不佳，可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。2021/3/1021四.并發(fā)癥血壓持久升高即可導(dǎo)致心、腦、腎、血管等靶器官損害，因此高血壓病后期的臨床表現(xiàn)常與上述靶器官損害或心、腦、腎功能不全有關(guān)。

2021/3/1022高血壓的后果1-4高血壓腦心腎臟終末期腎病心肌梗塞，心力衰竭，猝死中風(fēng),癡呆1.Weiretal.AmJHypertens1999;12:205S-213S.2.BeersMH,BerkowR,eds.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.1999:1629-1648.3.FrancisCK.In:IzzoJLJr,BlackHR,eds.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:175-176.4.HersheyLA.In:IzzoJLJr,BlackHR,eds.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:188-189.232021/3/1023（一）、高血壓危象發(fā)作時交感神經(jīng)亢進→血中兒茶酚胺↑→周圍血管阻力突然↑→血壓↑↑，輕者引起頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、心悸、視力模糊、多汗、面色蒼白或潮紅等癥狀，重者可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫或高血壓腦病。

BP以收縮壓↑↑為主，可達250mmHg，也可伴舒張壓↑（≥120mmHg）。2021/3/1024（二）、高血壓腦病發(fā)生機制可能是過高的血壓突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機制，導(dǎo)致腦灌注過多，液體滲入腦血管周圍組織，發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓↑，產(chǎn)生嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，輕者煩躁、意識模糊，重者可發(fā)生抽搐、昏迷。2021/3/1025[輔助檢查]1、常規(guī)實驗室檢查為了原發(fā)性高血壓的診斷，了解靶器官的功能狀態(tài)并正確選擇治療藥物之目的，必須進行下列實驗室檢查。血、尿常規(guī)、腎功能、血尿酸、血脂、血糖、電解質(zhì)

ECG、X片、UCG、眼底檢查。2021/3/10262、動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatoryblood

pressuremonitoring,ABPM）可測定白晝與夜間各時間段血壓的平均值，能較客觀反映實際血壓水平正常人血壓呈明顯的晝夜波動，具有晝夜節(jié)律，ABP曲線呈雙峰一谷或雙峰二谷，即夜間血壓最低（0-3時），清晨起床活動后血壓迅速升高，上午6-10時及下午4-8時各有一高峰，習(xí)慣午睡者尚有一午間谷。2021/3/10272004年中國高血壓防治指南

24h平均值<130/80mmHg

白晝平均值<135/85mmHg

夜間平均值<125/75mmHg

夜間血壓值比白晝血壓均值低10-20%ChinJhypervol12No.6483-4862021/3/1028[高血壓的定義和分類]

定義：《1999年WHO/ISH（世界衛(wèi)生組織/國際高血壓學(xué)會）高血壓治療指南》將高血壓定義為：未服抗高血壓藥物情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。既往有高血壓病史，目前正服抗高血壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達上述水平，亦應(yīng)診為高血壓。分類：《中國高血壓防治指南》基本上采用《1999年WHO/ISH高血壓治療指南》的分類標(biāo)準(zhǔn)。它將18歲以上成人的血壓，按不同水平分類如表1。2021/3/1029表1血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）

類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 理想血壓 <120 <80 正常血壓 <130 <85 正常高值 130-139 85-89 1級高血壓（“輕度”） 140-159 90-99

亞組：臨界高血壓 140-149 90-94 2級高血壓（“中度”） 160-179 100-109 3級高血壓（“重度”） ≥180 ≥110 單純收縮期高血壓≥140<90

亞組：臨界收縮期高血壓140-149 <90

患者SBP和DBP屬不同級別時，應(yīng)按兩者中較高的級別分類。如SBP170mmHg，DBP95mmHg應(yīng)定為2級高血壓，若SBP150mmHg，DBP110mmHg則應(yīng)定為3級高血壓。2021/3/10302004年中國高血壓防治指南血壓的定義與分類血壓水平的定義和分類（mmHg）

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值高血壓１級高血壓（“輕度”）２級高血壓（“中度”）３級高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓＜１２０１２０～１３９≧１４０１４０～１５９１６０～１７９≧１８０≧１４０＜８０８０～８９≧９０９０～９９１００～１０９≧１１０＜９０ChinJhypervol12No.6483-4862021/3/1031[診斷和鑒別診斷]血壓測量－－是診斷高血壓及評估其嚴(yán)重程度的主要手段，主要用以下三種方法：

1.診所血壓2.自測血壓3.動態(tài)血壓目前仍多以診所血壓測量作為高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法。同時滿足非同日3次血壓≥140/90mmHg。鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓。如為原發(fā)性高血壓，需根據(jù)病史、體檢、輔助檢查來詳細(xì)評估其危險因素，以確定其水平分級及危險度分層。如為繼發(fā)性高血壓則針對病因治療。2021/3/1032[原發(fā)性高血壓的危險度分層]

患者血壓增高，決定給予降壓治療方案時，不僅要考慮其血壓水平，還要考慮其危險因素的數(shù)量與靶器官損害程度，“輕度高血壓”只是與“重度高血壓”相對而言，并不意味著預(yù)后必然良性。2021/3/1033[原發(fā)性高血壓的危險度分層]

高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)其血壓水平，還要考慮：①有無其他危險因素；②有無靶器官損害；③有無并存的臨床情況如心、腦、腎臟病變及糖尿病；并根據(jù)我國高血壓人群的危險度分層標(biāo)準(zhǔn)（表３）進行危險度分層和確定治療方案．ChinJhypervol12No.6483-4862021/3/1034心血管危險因素靶器官損害糖尿?。宏P(guān)聯(lián)臨床狀況

收縮壓和舒張壓水平（1－3級）男性>55歲女性>65歲吸煙血脂紊亂（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）早發(fā)心血管疾病家族史

(一級親屬，發(fā)病年齡<50歲)

腹型肥胖

(腹圍男>85cm,女>80cm,或肥胖：BMI>18kg/m2C反應(yīng)蛋白1mg/dl

左心室肥厚（心電圖：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;超聲心動圖：LVMI男

125，女

110g/m2）超聲顯示動脈壁增厚（頸動脈IMT0.9mm或粥樣硬化斑塊)

血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）微白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22女

31mg/g）空腹血漿葡萄糖>7.0mmol/L餐后血漿葡萄糖>11.0mmol/L

腦血管疾?。?缺血性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作)

心血管疾?。?心肌梗死；心絞痛；冠脈血運重建；心力衰竭)

腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H腎功能衰竭，血肌酐濃度177mol/L）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，乳頭水腫ChinJhypervol12No.6483-4862021/3/1035

左心室肥厚心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)Cornell指數(shù)

QRS波群電壓和QRS間期時間的乘積增高：

(RaVL+SV3)QRS間期時間>2440mV?msec(男)(RaVL+SV3+6)QRS間期時間>2440mV?msec(女)JACC1992;20:1180-1186JACC1995;25:417-423Sokolow-Lyon指數(shù)電壓增高：

Sv1+Rv5或Rv6>38mV2021/3/1036

高血壓病人的危險性分層則是以血壓水平結(jié)合,按其危險因素、靶器官損害及并存的臨床情況而將患者分為低、中、高、極高危險四組。表3定量預(yù)后的危險分層 血壓 其他危險因素和病史1級2級 3級 Ⅰ無其他危險因素 低危 中危高危 Ⅱ1-2個危險因素 中危 中危極高危 Ⅲ≥3個危險因素或TOD或糖尿病高危 高危極高危 ⅣACC 極高危 極高危極高危

故，高血壓病的全面診斷應(yīng)為高血壓病？級？危；高血壓病的分級按病人病程中測得的最高值定級。2021/3/1037[治療]

目的：

1、降低血壓，使BP降至或接近正常范圍；

2、防止或減少心、腦、血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。原則：

1、一般需長期甚至終身治療；

2、使用有效而不引起明顯副作用，不影響生活質(zhì)量的降壓藥；

3、糾正心血管病危險因素。2021/3/1038

一非藥物治療

1、合理膳食

--限鹽（<6g/日）

--減少膳食脂肪，補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，補充鉀、鎂、鈣，多吃蔬菜、水果

--限制飲酒2、減重BMI=kg/m2<243、增加體力運動4、減輕精神壓力，保持健康的心理狀態(tài)5、其他氣功、戒煙等2021/3/1039

二藥物治療1、降壓藥物治療原則---輕中度高血壓患者從小劑量開始，根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整劑量，采用最小有效劑量，而使不良反應(yīng)減至最??；---合理聯(lián)合用藥；２級以上多需，其中一種為噻嗪類利尿劑---如果第一種藥物療效很差或耐受性差，可換另一種藥物或加用另一種藥物，而不是加大第一種藥物的劑量；

---盡可能用每日一片的長效制劑，具有24小時平穩(wěn)降壓之作用，便于長期治療。2021/3/10402、降壓藥物種類及選擇目前用于降壓的藥物主要有六大類：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI、α受體阻滯劑、ARB（AngⅡR拮抗劑）。臨床上降壓藥物的選用可參考表4。2021/3/1041血管緊張素II的作用模式器官血壓調(diào)節(jié)血管緊張素II組織鈣離子內(nèi)流平滑肌收縮細(xì)胞促進血管及平滑肌生長StarJMetal,ACEInhibitorCentralActions,NewYork,NY:RavenPress;1994:ch32021/3/1042AT1和AT2受體的作用血管收縮血管增殖醛固酮分泌心肌細(xì)胞增殖交感神經(jīng)活性增加血管舒張抗增殖細(xì)胞凋亡AT1

AT2

血管緊張素II2021/3/1043血管緊張素I血管緊張素原(肝臟)AT1AT2血管緊張素IIACEIAT1

受體拮抗劑腎素抑制劑緩激肽羧氨酸胃促胰酶局部的血管緊張素II分泌不依賴于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

阻斷RAS系統(tǒng)2021/3/1044angiotensinIangiotensinIIblood

vesselsheartkidneyadrenalsACEangiotensinIangiotensinIIblood

vesselsheartkidneyadrenalsACEchymaseWhymightARBsbemoreefficacious

thanACEinhibitors2021/3/1045

ARB可能的作用模式ARB緩激肽

一氧化氮合酶一氧化氮環(huán)磷酸鳥苷AT2受體增生，血管收縮AT1受體抗增生，血管擴張血管緊張素Ⅱ血管緊張素Ⅱ2021/3/1046

表4臨床上降壓藥物的選用種類

適應(yīng)癥

禁忌癥限制應(yīng)用

利尿劑 輕、中度高血壓痛風(fēng)糖尿病

老年人收縮期高血壓高脂血癥

心力衰竭

妊娠

β受體阻滯劑輕、中度高血壓哮喘高脂血癥心率較快的中青年患者周圍血管疾病糖尿病

勞力性心絞痛病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）充血性心衰

MI后房室傳導(dǎo)阻滯鈣通道阻滯劑中、重度高血壓心力衰竭

老年人收縮期高血壓心臟傳導(dǎo)阻滯

心絞痛（非二氫吡啶類）ACEI左室肥大雙側(cè)腎A狹窄

心力衰竭血肌酐>3mg/dL

MI后高血鉀

糖耐量減低妊娠

DM腎病蛋白尿

α受體阻滯劑糖耐量減低體位性低血壓脂質(zhì)代謝異常前列腺肥大嗜鉻細(xì)胞瘤

AngⅡR拮抗劑同ACEI尤其用于ACEI治療同ACEI