我國(guó)公立醫(yī)院的公立障礙及解決思路

我國(guó)公立醫(yī)院的“公立”障礙及解決思路

中途分類號(hào)R197.32文獻(xiàn)標(biāo)志碼B1001-5329(2012)11-0009-02隨著醫(yī)改的向縱深推進(jìn)、利益格局的深刻調(diào)整，體制性、結(jié)構(gòu)性等深層次矛盾已集中暴露，改革的難度明顯加大[1]。在此背景下，了解公立醫(yī)院公益淡化的過(guò)程，分析公立醫(yī)院的“公立”障礙，并提出解決思路，是保證公立醫(yī)院改革成功的重要環(huán)節(jié)。1公立醫(yī)院的“公立”初衷1.1糾正市場(chǎng)失靈以往的研究證明，缺乏政府干預(yù)和監(jiān)管的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域必然會(huì)導(dǎo)致市場(chǎng)失靈。例如，違法醫(yī)療廣告屢禁不止，無(wú)支付能力的弱勢(shì)群體面臨就醫(yī)困難，具有正外部性但經(jīng)濟(jì)效益低下的醫(yī)療服務(wù)供給短缺，健康教育、疾病預(yù)防與控制等純公共產(chǎn)品供給缺失。這不僅無(wú)法實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的有效配置，而且還影響社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展。政府投資創(chuàng)辦公立醫(yī)院的初衷在于以公立醫(yī)院為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的主要提供主體，糾正該領(lǐng)域的市場(chǎng)失靈。1.2承擔(dān)社會(huì)公益責(zé)任公立醫(yī)院作為政府舉辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主體，必須承擔(dān)該領(lǐng)域的社會(huì)公益責(zé)任，滿足人們的基本醫(yī)療服務(wù)需求，處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件，救助弱勢(shì)人群，確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，維護(hù)公民的健康權(quán)益。政府和社會(huì)賦予公立醫(yī)院的這一使命要求公立醫(yī)院以“救死扶傷、治病救人”為基本宗旨，提供相對(duì)廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，以減輕人民群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，保障低收入人群的基本醫(yī)療服務(wù)需求，把履行社會(huì)公益責(zé)任放在首要位置。2公立醫(yī)院的“公立”障礙2.1公立醫(yī)院的公益淡化公立醫(yī)院的“公立”初衷在于糾正市場(chǎng)失靈，承擔(dān)社會(huì)公益責(zé)任。但是，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大潮不斷地挑戰(zhàn)“公立”底線，沖淡其公益色彩。由于各種資源價(jià)格遵循市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)規(guī)律，公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成本不斷上漲，而在政府又無(wú)力或無(wú)意承擔(dān)更多財(cái)政補(bǔ)貼責(zé)任的情況下，公立醫(yī)院只好采取多渠道提高醫(yī)院收入的措施，逐漸改變其“公立”初衷，以逐利取代“公立”。2.2利益集團(tuán)博弈與“公立”艱難公立醫(yī)院的改革涉及多方利益集團(tuán)的利益重組。其中，強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)可以利用自己壟斷的資源和優(yōu)勢(shì)地位及其各種手段，通過(guò)正式或非正式的途徑有效地影響改革方案的制定過(guò)程，以體現(xiàn)本集團(tuán)的改革意愿。尤其在特定的環(huán)境下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品和器械的生產(chǎn)和經(jīng)銷商、廣告商、媒體、保險(xiǎn)公司等主體形成的利益聯(lián)盟對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)、日常管理以及改革所產(chǎn)生的影響是至關(guān)重要的。在此格局下，弱勢(shì)利益集團(tuán)由于缺乏組織與宣傳能力，難以聚合分散的訴求形成有效的力量，很難通過(guò)改革的途徑維護(hù)自己的合法權(quán)益。因此，在缺乏具體制度保障的條件下，公立醫(yī)院的改革措施主要反映的是強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)的利益訴求，以就診者為代表的利益分散型弱勢(shì)集團(tuán)的切身利益受到擠壓是不可避免的。2.3“所有者”虛位與“公立”分散公立醫(yī)院的相關(guān)利益集團(tuán)包括國(guó)民、政府、就診者、醫(yī)院管理層、醫(yī)院普通員工、藥品和器械生產(chǎn)商、經(jīng)銷商、保險(xiǎn)公司等。其中，雖然國(guó)民是公立醫(yī)院的真正“所有者”，但是從組織的結(jié)構(gòu)形態(tài)和運(yùn)行功能而言，“國(guó)民”人數(shù)龐大、組織層次與邊界模糊、組織的結(jié)構(gòu)與功能不明確，實(shí)際狀態(tài)無(wú)異于“所有者”虛位。這導(dǎo)致“國(guó)民”對(duì)有關(guān)醫(yī)院改革的任何利益的相關(guān)問(wèn)題無(wú)法進(jìn)行明確的“意見表達(dá)”，更不可能去左右改革的結(jié)果。于是，那些需要由“國(guó)民”推動(dòng)和成就的“公立”使命停留在蒼白的理論層面，其分散的“公立”意愿無(wú)法形成有效的合力去影響醫(yī)院的重大決策，“所有者”的利益也難以得到合理的保障。2.4政府部門利益沖突與“公立”難產(chǎn)若想促使公立醫(yī)院切實(shí)承擔(dān)社會(huì)公益責(zé)任，需要政府推動(dòng)一場(chǎng)宏觀與微觀相結(jié)合的“大刀闊斧”的改革。這是一項(xiàng)牽動(dòng)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)形式、治理結(jié)構(gòu)、醫(yī)療保障與社會(huì)保障制度、藥品生產(chǎn)流通、基本藥物政策等一系列配套改革的浩大工程，具體由衛(wèi)生部、發(fā)改委、財(cái)政部、人力資源與社會(huì)保障部等10多個(gè)職能部門分別牽頭或協(xié)同合作推進(jìn)改革。但是，從組織結(jié)構(gòu)的角度而言，直線職能制具有先天性部門協(xié)調(diào)困難的缺陷，推動(dòng)這場(chǎng)改革的政府主體也易于陷入部門協(xié)調(diào)困境甚至引發(fā)利益沖突。在部門利益沖突不斷的情況下，多部門協(xié)同推進(jìn)改革的模式注定在改革方向的選擇、方案的制訂、任務(wù)的分工、職責(zé)的落實(shí)、資源的分配等方面帶來(lái)改革的阻力。原本最有利于促使公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“公益回歸”的設(shè)計(jì)方案有可能因?yàn)椴块T協(xié)調(diào)困難或利益沖突而遭遇難產(chǎn)。2.5制度缺陷與“公立”困境公立醫(yī)院保持“公立”初衷，糾正市場(chǎng)失靈，承擔(dān)社會(huì)公益責(zé)任，需要由完善的外部配套制度體系作支撐，否則，公立醫(yī)院由于缺乏公益性制度環(huán)境而成為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境中的一座“公立”孤島。目前，醫(yī)療救助與保障制度以及社會(huì)捐贈(zèng)制度的不完備，已然使得很多公立醫(yī)院在無(wú)主病人的救治、醫(yī)療的基本倫理原則等問(wèn)題上左右為難。在病人無(wú)支付能力的情況下，院方拒絕提供服務(wù)是符合市場(chǎng)交易原則的。然而，社會(huì)普遍關(guān)注的是公立醫(yī)院“立之為公”，醫(yī)院在收治病人的過(guò)程中首先應(yīng)該堅(jiān)持人道主義原則，承擔(dān)“救死扶傷”的公益責(zé)任，較少關(guān)注無(wú)主病人給醫(yī)院帶來(lái)的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)以及對(duì)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的隱患。為了維護(hù)財(cái)務(wù)安全，有些公立醫(yī)院被迫放棄人道主義原則，選擇市場(chǎng)交易準(zhǔn)則，因而受到來(lái)自社會(huì)、媒體、網(wǎng)絡(luò)輿論和政府層面的壓力?？梢姡獠颗涮字贫鹊牟煌晟破仁构⑨t(yī)院陷入了前所未有的“公立”困境。3解決思路3.1遏制與平衡利益博弈的制度設(shè)計(jì)在公立醫(yī)院改革方案的制定過(guò)程中，能否削弱大型醫(yī)藥廠商、醫(yī)院管理者階層等強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)的影響力，維護(hù)和尊重弱勢(shì)利益集團(tuán)的利益訴求，在很大程度上取決于政府的政治意志以及政府提供的制度平臺(tái)是否給所有群體或個(gè)人提供公平的意愿表達(dá)機(jī)會(huì)和途徑。政府應(yīng)制定能夠遏制與平衡利益博弈的制度方案，使得強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)之間自然形成相互制衡與牽制，給弱勢(shì)群體提供進(jìn)一步發(fā)展的空間及其相對(duì)應(yīng)的話語(yǔ)權(quán)。例如，通過(guò)立法途徑給行業(yè)協(xié)會(huì)賦予獨(dú)立于政府的社會(huì)組織地位，促使其在不受行政力量影響的情況下發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)有的作用和功能。只有行業(yè)協(xié)會(huì)不再附屬行政系統(tǒng)，客觀、公正地展開各種業(yè)務(wù)，對(duì)成員企業(yè)的行為形成無(wú)形的監(jiān)督與制衡作用，強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)的游說(shuō)行為才能夠得到有效的遏制，成員企業(yè)才可以獲得公平的外部競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。同樣，醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)的監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)可以對(duì)公立醫(yī)院相關(guān)的強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)構(gòu)成潛在的制約，強(qiáng)勢(shì)集團(tuán)在選擇公關(guān)策略和游說(shuō)手段時(shí)自然會(huì)顧及來(lái)自于行業(yè)協(xié)會(huì)的威懾力而盡可能選擇合法途徑。另外，政府應(yīng)大力推動(dòng)公共利益型社會(huì)團(tuán)體的發(fā)展，因?yàn)檫@些團(tuán)體可以扮演社會(huì)公眾與行政系統(tǒng)之間溝通的橋梁，可以將社會(huì)公益訴求轉(zhuǎn)向行政體制內(nèi)部以得到有序的協(xié)調(diào)和解決。例如，就診者聯(lián)盟等公立醫(yī)院相關(guān)的弱勢(shì)利益團(tuán)體可以把病人在就診過(guò)程中的醫(yī)患矛盾等問(wèn)題轉(zhuǎn)化為政策訴求，向公共政策系統(tǒng)進(jìn)行輸入，以求得到合理的解決。3.2社會(huì)與公眾參與的法人治理模式針對(duì)“所有者”虛位與“公立”分散的情況，應(yīng)建立能夠最大限度地代表“所有者——國(guó)民”利益，表達(dá)民意、實(shí)現(xiàn)社會(huì)參與和公眾參與的醫(yī)院法人治理模式[2]。該模式的核心內(nèi)容是，由所轄區(qū)域的政府機(jī)構(gòu)將公立醫(yī)院依據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)整合為若干公立醫(yī)院集團(tuán)及其董事會(huì)。董事會(huì)成員的條件由所轄區(qū)域的政府機(jī)構(gòu)發(fā)布并通過(guò)媒體向社會(huì)公開招聘，董事會(huì)成員不是股權(quán)的代表，而是民意的代表[3]。該機(jī)構(gòu)可以彌補(bǔ)公立醫(yī)院“所有者”虛位的缺點(diǎn)，以董事會(huì)組織途徑有效吸納和聚合社會(huì)不同領(lǐng)域、不同行業(yè)、不同層次的各種利益訴求，在利益綜合的基礎(chǔ)上形成公共利益，將分散的“公立”匯集成有效的影響力，去影響和干預(yù)公立醫(yī)院的運(yùn)行與改革等重大事項(xiàng)，加速公立醫(yī)院公益回歸的進(jìn)程。3.3整合醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)行政職能，成立凌駕于現(xiàn)有職能格局之上的醫(yī)院監(jiān)督管理部門目前，包括公立醫(yī)院改革在內(nèi)的醫(yī)改各項(xiàng)措施主要由國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室牽頭，協(xié)調(diào)衛(wèi)生部、發(fā)改委、財(cái)政部等各個(gè)職能部門統(tǒng)籌推進(jìn)。過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)表明，屬于某一職能部門的醫(yī)改任務(wù)由于權(quán)責(zé)明確、領(lǐng)導(dǎo)重視，執(zhí)行的效率和效果都符合改革的預(yù)期。但是，跨部門協(xié)調(diào)推進(jìn)的改革任務(wù)則由于政府各職能部門之間的協(xié)調(diào)困難，而面臨層層阻力。為最大限度地減少部門協(xié)調(diào)難度和利益沖突，降低改革成本和風(fēng)險(xiǎn)，順利推進(jìn)公立醫(yī)院的公益回歸，應(yīng)該以衛(wèi)生部、食品藥品監(jiān)督管理局、人力資源和社會(huì)保障部為主體，從發(fā)改委、財(cái)政部、民政部等部門剝離醫(yī)藥衛(wèi)生的相關(guān)行政職能，成立一個(gè)獨(dú)立的、具有實(shí)權(quán)的、凌駕于現(xiàn)有職能格局之上的醫(yī)院監(jiān)督管理部門。唯此才能把分散在10多個(gè)部門的醫(yī)改相關(guān)職能與職責(zé)有效整合，盡可能地規(guī)避直線職能制組織結(jié)構(gòu)的先天缺陷，幫助公立醫(yī)院擺脫夾在10多個(gè)部門之間來(lái)回?cái)[動(dòng)、左右為難的尷尬局面。3.4完善醫(yī)療保障和醫(yī)療救助、社會(huì)捐贈(zèng)等配套制度公立醫(yī)院能否保持其公立屬性實(shí)現(xiàn)公益回歸，除了內(nèi)部管理制度的要素以外，還取決于其他與公立醫(yī)院運(yùn)行息息相關(guān)的外部配套制度的完善程度。例如，健全的醫(yī)療救助與保障等配套制度可以在較大程度上減輕急診搶救過(guò)程中醫(yī)院收治無(wú)支付能力或無(wú)主病人所發(fā)生的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，在這種情況下