肝衰竭診治指南（2024年版）解讀

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀3

肝衰竭的治療

肝衰竭的分類和診斷01

肝衰竭的定義和病因肝衰竭診治指南(2024年版)解讀展望>肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病癥候群，病死率極高。多年來，各國學者對肝衰竭

的定義、病因、分類、分型、

診斷和治療、預后等問題不

斷進行探索。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀隨著對肝衰竭發(fā)病機制及診斷、治療研究的逐漸深人，本《指南》將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學證據(jù)不斷更新和

完善。本《指南》的制訂遵守了國

內外權威學術組織制訂的基本流程

和程序，采用英國牛津大學循證醫(yī)學

中心證據(jù)分級(2011年版)進行證據(jù)

評估，根據(jù)GRADE推薦標準對推薦

強度進行評估(表1和2)。證據(jù)級別描述1基于隨機對照試驗的系統(tǒng)評價、全或無研究、效應量

大的觀察性研究2單個隨機對照試驗、效應量大的觀察性研究3非隨機對照的隊列研究，隨訪研究4病例系列、病例對照研究、回顧性對照研究5專家意見(基于機制的推理)推薦級別描述A強烈推薦：明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利B較弱的推薦：利弊不確定或無論質量高低的證據(jù)均

顯示利弊相當表1

英國牛津大學循證醫(yī)學中心證據(jù)分級(2011年版)表2

GRADE推薦標準肝衰竭診治指南(2024年版)解讀第一部分：肝衰竭的定義和病因1.1定義：肝衰竭是由多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致肝臟合成、解毒、代謝和生物轉化

功能嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功

能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病及腹水等為

主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。1.2病因在我國引起成人肝衰竭的主要病因是

肝炎病毒(尤其是乙型肝炎病毒),其次是藥物

及肝毒性物質(如酒精、化學制劑等)。兒童肝

衰竭多見于遺傳代謝性疾病。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀肝衰竭的定義和病因病因常見分類肝炎病毒甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒(HAV、HBV、HCV、HDV、HEV)其他病毒巨細胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、新型布尼亞病毒、黃熱病毒、裂谷熱病毒等藥物對乙酰氨基酚、抗結核藥物、抗腫瘤藥物、部分中草藥、抗風濕病藥物、抗代謝藥物、膳食補充劑等肝毒性物質酒精、毒草、植物、有毒的化學物質等細菌及寄生蟲等嚴重或持續(xù)感染(如膿毒癥、血吸蟲病等)遺傳代謝肝豆狀核變性、遺傳性糖代謝障礙等免疫相關自身免疫性肝病、腫瘤免疫治療、乙肝不規(guī)范抗病毒治療等肝臟其他疾病肝臟腫瘤、肝臟手術、妊娠急性脂肪肝、肝移植術后、肝臟血管疾病(如布加綜合征)等膽道疾病先天性膽道閉鎖、膽汁淤積性肝病等循環(huán)衰竭缺血缺氧、休克、充血性心力衰竭等其他創(chuàng)傷、熱射病等原因不明肝衰竭的定義和病因肝衰竭的常見病因見表3。表3

肝衰竭的常見病因肝衰竭診治指南(2024年版)解讀注：“-

”.無相關數(shù)據(jù)第二部分：肝衰竭的分類和診斷肝衰竭分類與診斷對于臨床精準診治管理極其重要，并與病因、誘因及發(fā)病機制等密切相關。28

d、90d

生存情況是患者長期預后的關鍵時間點，關注

肝衰竭的動態(tài)轉歸分型有助于臨床早診早治與預后判斷。>2.1分類基于基礎肝病病史、起病特點及病情進展速度，肝衰竭分為4類：急

性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性(亞急性)肝衰竭和慢性肝衰竭，見表4。表

4肝

衰

竭的

分

類分類定義急性肝衰竭亞急性肝衰竭急性起病，無基礎肝病史，4周以內出現(xiàn)以Ⅱ級以上肝性腦病為特征的肝衰竭起病較急，無基礎肝病史，4~24周出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性(亞急性)肝衰竭在慢性肝病基礎上(有無肝硬化),各種誘因導致短期內出現(xiàn)急性肝功能惡化，以肝臟和/或肝外器官衰竭和短期

高病死率(28d病死率>15%)為主要特征的復雜臨床綜合征慢性肝衰竭在肝硬化基礎上，緩慢出現(xiàn)肝功能進行性減退導致的以反復腹水和(或)肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失

代償

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀肝衰竭的分類和診斷2.2組織病理學表現(xiàn)組織病理學檢查在肝衰竭診斷、分

類及預后

判定上具有重要價值，但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴重障礙，實施經皮肝穿刺具有較高的風險，在臨床工作中應特別注意，但也可根據(jù)臨

床實際情況，選擇相對出血風險小的經頸內靜脈肝穿刺。多項多中心的回顧性研究均表明，

經頸靜脈肝穿刺在凝血功能障礙、腹水等高

?；颊咧芯哂休^高的安全性。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀肝衰竭的分類和診斷肝衰竭發(fā)生時(慢性肝衰竭除外),肝臟組織學可觀察到廣泛的肝細胞壞死，壞死的部位和范圍因病因和病程的不同而不同。按照壞死的范圍，可分為大塊壞死(壞死范圍超過肝實質的2/3)亞大塊壞死(約占肝實質的1/2~2/3)融合性壞死(相鄰成片的肝細胞壞死)及橋接壞死(較廣泛的融合性壞死，并破壞肝實質結構)。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的、新舊不一的肝細胞

壞死病灶。最新轉錄、蛋

白和代謝等多組學研究揭示，慢加急性肝衰竭發(fā)病機制涉及系統(tǒng)性炎癥反應和免疫代謝失衡等，發(fā)病早期固有免疫激活炎癥因子風暴，進而發(fā)生

適應性免疫抑制或耗竭，代謝紊亂，導致肝臟和/或肝外多器官衰竭。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀肝衰竭的分類和診斷肝衰竭的分類和診斷2.2.1急性肝衰竭肝細胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變

性，肝竇網狀支架塌陷或部分塌陷。2.2.2亞急性肝衰竭肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積，殘留肝細胞有程度不等的再生，并可見細、小膽管增生和膽汁淤積。2.2.3慢加急性(亞急性)肝衰竭在慢性肝病病理損傷的基礎上，發(fā)生新舊程度不等的肝細胞亞大塊

壞死性病變，伴有匯管周圍的小膽管增生，有肝硬化基礎的患者，部分硬化結節(jié)結構仍然存在。2.2.4慢性肝衰竭彌漫性肝臟纖維化，以及異常增生結節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀2.3臨床診斷肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。2.3.1急性肝衰竭無基礎肝病病史，急性起病4周內出現(xiàn)亞級及以上肝性腦病(按

W級分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者：(1)乏力厭食、腹脹、惡心及嘔吐等嚴重消化

道癥狀；(2)凝血功能障礙，國際標準化比值≥1.5或凝血酶原活動度≤40%,并

排除其他原因者；(3)總膽紅素進行性升高。2.3.2亞急性肝衰竭無基礎肝病病史，起病較急，4~24周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：(1)乏

力、厭食、腹脹惡心及嘔吐等嚴重消化道癥狀；(2)嚴重黃疸TBil≥10xULN

或每

日上升≥1mg/dL;(3)凝血功能障礙，INR≥1.5或PTA≤40%,

并排除其他原因者：(4)腹水，伴或不伴肝性腦病。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀肝衰竭的分類和診斷2.3.3慢加急性(亞急性)肝衰竭慢加急性肝衰竭是在慢性肝病(無論有無肝硬化)基

礎上，不同誘因導致的急性肝功能惡化，伴

隨肝臟和/或肝外器官衰竭，短期內高病

死率的復雜臨床綜合征。多個國際肝衰竭

聯(lián)盟根據(jù)各自區(qū)域的人群特征建立了相應

的慢加急性肝衰竭診斷標準(表5)。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀肝衰竭的分類和診斷肝衰竭的分類和診斷基于中國人群特征的COSSH

診斷標準，將慢加急性肝衰竭劃分為1、2、3三個等級。慢加急性肝衰竭1級(早期):肝衰竭(TBil≥12mg/dL)合并2.5≥INR≥1.5,或合并腎功能障礙(肌酐1.5~1.9mg/dL),或合并I~Ⅱ級肝性腦病(A1)

。慢加急性肝衰竭2級(中期):出現(xiàn)2個器官衰竭

(肝、腎、腦、凝血、呼吸和循環(huán))(A1)

。慢加急性肝衰竭3級(晚期):出現(xiàn)3個或3個以上器官

衰竭(肝、腎、腦、凝血、呼吸和循環(huán))(A1)。本指南的慢加急性肝衰竭COSSH分級標準中的1、2、3三個等級相當于《肝衰竭診治指南

(2018年版)》中慢加急性肝衰竭的早、中、晚期。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀肝衰竭的分類和診斷2.3.4慢性肝衰竭在肝硬化基礎上，緩慢出現(xiàn)肝功能進行性減退和失代償：(1)血清TBil升高常<10XULN;(2)

白蛋白明顯降低；(3)血小板計數(shù)明顯下降，INR≥1.5

(或PTA≤40%),

并排除其他原因者；(4)有頑固性腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；(5)肝性腦病。在未到達亞急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭診斷標準但患者極度乏力，有嚴重的消化道癥狀、丙氨酸轉氨酶和/或天冬氨酸轉氨酶大幅升高，黃疸進行性加深(5≤TBil<12mg/dL)或每日上升>1mg/dL,有出血傾向，40%<PTA≤50%(INR<1.5)考慮存在

肝衰竭前期，要提高警惕，須密切關注病情發(fā)展。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀2.4肝衰竭診斷格式肝衰竭不是一個獨立的臨床診斷，而是一種功能判斷。

在臨床實際應用中，完整的診斷應包括病因、臨床類

型及分級，建議按照以下格式書寫：肝衰竭(分類、分級)疾病病因診斷(病毒、藥物、酒精、免疫、寄生蟲等)

例如：(1)慢加急性肝衰竭1級乙型病毒性肝炎(2)急性肝衰竭病因待查

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀肝衰竭的分類和診斷療效判斷2.5.1療效指標肝衰竭主要療效指標是短期生存率(4及12周無移植生存率)。次要療效

指標包括：(1)癥狀：患者之力、納差、腹脹、惡心及嘔吐等臨床癥狀的改善；(2)并發(fā)癥：肝性腦病、腹水、上消化道出血、感染等并發(fā)癥的緩解：(3)器官衰竭如呼吸、循環(huán)、腎臟等器官功能的恢復；(4)實驗室指標：血液生化學檢查示TBi1、PTA、INR

等好轉。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀032.5.2.3臨床惡化急性肝衰竭、亞急性肝衰竭慢加急性(亞急性)肝衰竭臨床惡化標準：(1)乏力、納差、腹脹、出血等臨床癥狀及體征加重；(2)肝功能指標加重；(3)新發(fā)并發(fā)癥和/或肝外臟器功能衰竭，或原有并發(fā)癥加重。肝衰竭診治指南(2024年版)解讀012.5.2.1臨床治愈率急性肝衰竭、亞急性肝衰竭以臨床治

愈率作為判斷標準：(1)乏力、

納差、腹脹、尿少、出血傾

向和肝性腦病等臨床癥狀消

失：(2)肝功能指標基本恢復；(3)INR或PTA恢復正常。022.5.2.2臨床好轉率慢加急性

(亞急性)肝衰竭以臨床好轉率作

為判斷標準：(1)乏力、納差、腹

脹、出血等臨床癥狀明顯好轉，

肝性腦病消失；(2)黃疽、腹水等

體征明顯好轉；(3)肝功能指標明顯好轉(TBil≤5xULN,INR≤1.5或PTA≥40%)。療效判斷療效判斷標準療效判斷療效判斷標準2.6預警預后評估肝衰竭預警預后評估應貫穿診療全程，尤其強調早期、動態(tài)預后評

估的重要性。傳統(tǒng)臨床預后工具包括終末期肝病模型、

MELD

聯(lián)合血清Na(MELD-Na)

、iMELD

、皇家醫(yī)學院醫(yī)院標準、序貫器官衰竭評估等。KCH標準適用于急性

肝衰竭。MELD、MELD-Na

等可用于判斷慢加急性肝衰竭預后結局，但敏感度和特

異度較差。國內外學者基于上述不同診斷標準，建立并更新了名自標準下慢加急性

肝衰竭預后評分模型，包括CLIF-C

ACLF評分、COSSH-ACLF

評分、COSSH-ACLFI評分、APASL-AARC評分和NACSELDACLF

評分(表6)。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀患

者

病

死

率的

個

體

評

估

；危險分層，28

d/90

d病死率：<7分(低風險),8

.

2%/18

.

7%;7~<8

.

4分(中風險),49

.

7%/65.8%;>8

.

4分(高風險),76

.

3%/87

.

7%患者

病

死

率的個

體

評

估危

險

分

層

，

2

8d

病

死

率

：5

~

7

分

/

A

C

L

F

-

1

級

：

1

3

%8

~

1

0

分

/

A

C

L

F

-

2

級

：

4

5

%11~15分/ACLF

-

3級：86%≥

2

個

器

官

衰

竭

的

3

0

d

病

死

率

：41%預測肝

衰

竭

發(fā)

生

率

；危險分層，7/14/28

d發(fā)生率：<6

.

3分(低風險),2

.

5%/3

.

2%3.7%;≥6

.

3分(高風險),42

.

6%/49.2%/50.0%肝衰竭診治指南(2024年版)解讀療效判斷療效判斷標準表

6慢

加

急

性

肝

衰

竭

預

警

預

后

評

分預后評分模型COSSH-ACLFlsCOSSH-ACLFsCLIF-C

ACLFs]APASL-AARCs1NAC-SELD-ACLFsi預警評分模型COSSH-on-set-ACLFs慢性肝病急性失代償(不

論有無肝硬化)慢性肝病急性失代償(不

論有無肝硬化)肝硬化急性失代償性慢性肝病急性惡化肝硬化急性失代償慢性肝病急性失代償(不

論有無肝硬化)=1.649×In(INR)+0.457×HE評分+0

.

425×In(中性粒

細胞)+0

.

396×In(TB)+0

.

576×In(血尿素)+0

.

033×年齡=0.741×INR+0.523×HB

V

-

S

OF

A+0

.

026×年齡+0.003×TB(μmol/L)=10×[0.33×CLIF

OFs+0.04×年齡+0.63×1n(白細胞

)

-

2

]=0.101×In(ALT)+0.819×1n(TB)+2.820×In(INR)+0

.

016×In(鐵蛋白)INR、HE等級、中性粒細

胞、TB、血尿素、年齡HBV-SOFA評分(包括腎、腦、循環(huán)和呼吸功能的判

斷)、INR、TB、年齡CLIF-OF評分(包括肝、凝血、腎、腦、循環(huán)和呼吸功

能的判斷)、年齡、白細胞TB、Cre、INR、HE等級、血乳酸HE等級、腎臟替代治療、

機械通氣、平均動脈壓ALT、TB、INR、鐵蛋白評分模型

應用人群評價指標評分公式

應用注：“-

”.無相關數(shù)據(jù)療效判斷療效判斷標準動態(tài)評估COSSH

研究基于乙型肝炎人群的前瞻性開放性大隊列，建立了預警慢加急性肝衰竭發(fā)生的COSSH-onset-ACLF評分模型。除基于傳統(tǒng)臨床指標的模型之外，近年來國內外學者利用多組學技術等發(fā)現(xiàn)了一系列有助于提高肝衰竭臨床預警預后

模型準確度的標志物，但仍有待進一步的驗證和臨床轉化。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀肝衰竭的治療目前肝衰竭的治療包括3個方面：一是內科綜合治療，二是人工肝治療，三是肝移植治療。原則上強調早診斷、早治療，采取相應的病因治療和綜合治療措

施，并積極防治并發(fā)癥，維持或支持器官功能穩(wěn)定。整個治療過程中應動態(tài)評

估病情、加強監(jiān)護，及時聯(lián)合人工肝、橋接肝移植，減低病死率。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀肝衰竭的治療內科綜合治療一般支持治療(1)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔病情穩(wěn)定后加強適當運動(A5)。(2)加強病情監(jiān)護：評估精神狀態(tài)，監(jiān)測生命體征，記錄體質量、腹圍及二便變化等；建議完善病因及病情評估相關實驗室檢查，如INR/凝血酶原時間纖維蛋白原、乳

酸脫氫酶、血常規(guī)、肝功能、血糖、血脂、電解質、血肌酐、尿素氮、血氨、動

脈血氣和乳酸、內毒素、肝衰相關病原微生物、銅藍蛋白、自身免疫性肝病相關

抗體檢測，以及肝臟影像學等檢查，定期檢測評估，門靜脈高壓者應酌情完善胃

鏡(A5)。有條件單位可完成血彈力圖或旋轉式血栓彈力計、凝血因子V、凝血因

子VI、人類白細胞抗原分型、間接測熱法測定靜息能量消耗等。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀內科綜合治療一般支持治療(3)推薦對肝衰竭患者直接進行詳細營養(yǎng)評定，以確定營養(yǎng)不良的類型和程度，制訂個體化營養(yǎng)支持方案。根

據(jù)疾病情況、營養(yǎng)狀態(tài)、消化吸收功能等綜合因素逐步達到每日1.3倍REE

或30~35kcal.kg.d的能量攝入

目標。營養(yǎng)支持途徑首選經口進食，推薦分餐及夜間加餐、補充維生素和微量元素等，必要時予腸內營養(yǎng)或

腸外營養(yǎng)(A4),其中肝衰竭合并肝性腦病患者的營養(yǎng)支持詳見3.1.4。(4)積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子(A5)。(5)監(jiān)測血氣分析和乳酸水平，注意糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀、低鎂

血癥(A5)。(6)注意消毒隔離，加強口腔護理、肺部及腸道管理，預防醫(yī)院感染發(fā)生(A5)。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀內科綜合治療對癥治療3.1.2.1抗炎護肝藥物的應用推薦使用具有抗炎、抗氧化、解毒、利膽和肝細胞膜修復保護作用的藥物，如

異甘草酸鎂、水飛薊素、還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰膽堿等。不同護肝藥物分別通過抑制

炎癥反應、清除活性氧、解毒、免疫調節(jié)、調節(jié)能量代謝、改善肝細胞膜穩(wěn)定性、完整性及流動性等途徑，

達到減輕肝臟組織損害，促進肝細胞修復和再生，減輕肝內膽汁淤積，改善肝功能的目的(A5)。3.1.2.2微生態(tài)調節(jié)治療越來越多的證據(jù)表明，腸道微生物群參與肝臟疾病的發(fā)病機制。肝衰竭患者存在

腸道微生態(tài)失衡，表現(xiàn)為腸道乳酸桿菌雙歧桿菌等有益菌減少，韋榮球菌、鏈球菌等條件致病菌增多，導

致繼發(fā)感染、肝性腦病。而應用腸道微生態(tài)調節(jié)劑，如雙歧桿菌、乳酸桿菌、戊糖片球菌等益生菌，乳

果糖等益生元，以及益生菌和益生元組成的合生元，可改善肝衰竭腸道微生態(tài)(A5),

維持微生態(tài)平衡，減

少繼發(fā)感染，

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀內科綜合治療對癥治療降低肝性腦病患者的血氨水平和改善心理測量測試，改善肝衰竭患者預后。糞便菌群

移植可快速重建健康、平衡的腸道微生態(tài)系統(tǒng)，恢復腸道功能，減少感染風險，改

善肝功能，可作為一種治療肝衰竭尤其是肝性腦病的新技術。因此，建議肝衰竭患

者盡早開展腸道優(yōu)勢菌群十聯(lián)檢檢測，及時發(fā)現(xiàn)腸道微生態(tài)失衡，為及時干預提供

依據(jù)。3.1.2.3免疫調節(jié)劑的應用腎上腺皮質激素在肝衰竭治療中的應用尚存在不同意見，

腎上腺皮質激素使用時機、類型和劑量尚無共識。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫

性肝炎、藥物誘導的自身免疫性肝炎及急性酒精中毒(重癥酒精性肝炎)等，可考慮腎

上腺皮質激素治療(甲潑尼龍，1.0~1.5mg.kg".d)(A1),

治療中需密切監(jiān)測，及時評估

療效與并發(fā)癥。其他原因所致的急性肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴重

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀內科綜合治療對癥治療感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情短期使用(B3)。有報道胸腺肽α1治療慢加急性肝衰竭，尤其是合并感染患者，有助于降低90d病死率(B2)。對肝衰竭合并感染患

者建議早期應用。粒細胞集落刺激因子治療能促進慢加急性肝衰竭患者CD34(+)細胞的動員，有望提高療效(B2)。其余免疫調節(jié)劑多應用于自身免疫性肝炎相關肝衰竭的治療，例如嗎替麥考酚酯、他克莫司、環(huán)孢素，可作為使用

標準療法(潑尼松龍單用或聯(lián)合硫唑嘌呤)無效的自身免疫性肝炎患者二線用藥西羅莫司、英夫利昔單抗和利妥昔

單抗等可作為三線用藥(A2)。3.1.3病因治療明確肝衰竭病因對指導治療及判斷預后具有重要價值，包括查明發(fā)病原因及誘因兩類。對其尚不明

確者應積極尋找病因以期達到正確處理的目的。3.1.3.1去除誘因去除如重疊感染、應激、飲酒、勞累、藥物、出血等誘因。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀內科綜合治療對癥治療3.1.3.2針對不同病因治療(1)肝炎病毒感染：HBSAg陽性乙型肝炎患者，不論其HBV

DNA

是否陽性，及HBVDNA載量高低，建議立即使用核苷(酸)類藥物抗病毒治療。在

肝衰竭前、早、中期開始抗病毒治療療效相對較好。對慢加急性肝衰竭的有關研究

指出，早期快速降低HBVDNA載量是治療的關鍵，若HBV

DNA載量在2周內能下降

2lgIU/ml,

患者存活率可提高?？共《舅幬飸獌?yōu)先選擇快速強效的核苷(酸)類藥物，

如恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋、艾米替諾福韋等(A2)。丙型肝炎病毒RNA陽性的肝衰竭患者，可根據(jù)肝衰竭發(fā)展情況選擇抗病毒時機及藥物治療。若MELD評分<18～20,可在移植術前盡快開始抗病毒治療，部分患者經治療后可從移植列

表中退出；若MELD評分≥18~20,可先行移植術，術后再行抗病毒治療。如果等待

移植時間超過6個月，可在移植術前行抗病毒治療。移植后患者一旦出現(xiàn)HCVRN

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀內科綜合治療對癥治療A

陽性，應及時抗病毒治療。抗病毒治療首選無干擾素的直接抗病毒藥物治療方案，必要時根據(jù)HCV

基因型、患者耐受情況等進行個體化治療。NS3/4A蛋白酶抑制劑、干擾素禁用于失代償期肝硬化患者。在治療過程中應定期監(jiān)測血液學指標、HCV

RNA及不良反應等(A1)。有研究報道，戊型肝炎病毒(HEV)

導致的肝衰竭患者接受利巴韋林治療，可快速清除HEV,但目前尚未證實在甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭中，抗病毒治療有效(B5)。其他病毒感染：確診或疑似皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染導致急性肝衰竭的患者，應使用阿昔洛韋(5~10mg/kg,1次/8h,靜脈滴注)或更昔洛韋(5mg/kg,1

次/12h,靜脈滴注)等治療，且危重者可考慮進行人

工肝、肝移植。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀(2)藥物性肝損傷：因藥物肝毒性所致急性肝衰竭，應停用所有可疑的藥物，并避免再次使用可疑或同類藥物。追溯過去6個月服用的處方藥、某些中

草藥、非處方藥和膳食補充劑的詳細信息(包括服用數(shù)量和最后一次服用

的時間),盡可能確定非處方藥的成分。N-

乙酰半胱氨酸(NAC)

對藥物性

肝損傷所致急性肝衰竭有效。懷疑對乙酰氨基酚中毒的急性肝衰竭患者

也可應用NAC,必要時進行人工肝治療。在非APAP引起的急性肝衰竭

患者中，靜脈注射NAC

能改善I~Ⅱ級早期肝性腦病患者的無肝移植生存

率，但亞~W

級重度肝性腦病的患者通常需要肝移植。確診或疑似毒蕈

中毒的急性肝衰竭患者，考慮應用青霉素G

和水飛薊素(A5)。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀內科綜合治療對癥治療內科綜合治療對癥治療肝毒性是免疫檢查點抑制劑(ICIs)治療相關不良事件之一，腫瘤患者在接受ICIs治療前

應進行評估，并在治療過程中進行肝臟功能的監(jiān)測。在ICIs

所致的3級以上肝損傷患

者(ALT≥5~20xULN,TB≥3~10xULN)中，應立即停用ICIs,開始使用大劑量腎上腺

皮質激素治療(每日1~2mgkg

甲基強的松龍或相當劑量激素),如治療3~5d后無明顯

改善，可考慮加用麥考酚酯或他克莫司(A3)。藥物治療效果不佳時，盡早聯(lián)合人工肝

治療。(3)妊娠期急性脂肪肝/HELLP

綜合征導致的肝衰竭：當發(fā)生HELLP

綜合征、AFLP

使

孕

婦病情迅速惡化的情況時，應在診斷明確和疾病穩(wěn)定后立即終止妊娠(A1)

。如果

終

止妊娠后病情仍繼續(xù)進展，需考慮人工肝和肝移植治療。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀(4)肝豆狀核變性：肝移植可以挽救肝豆狀核變性所致慢加急性肝衰竭患者的生命，提高患者的長期生存率(A3)。人工肝聯(lián)合銅合劑可用于肝豆

狀核變性導致的急性肝衰竭患者，在較短時間內改善病情，有利于過渡

到肝移植手術(A4)。對于術前存在明顯神經系統(tǒng)癥狀的肝豆狀核變性患

者，在肝移植術后應繼續(xù)低銅飲食，并加小劑量鋅劑治療。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀內科綜合治療對癥治療(1)有顱內壓增高者，給予甘露醇0.5~1.0g/kg

或者高滲鹽水治療(A3),

對于存在腎功能損傷時不宜使用甘露醇，宜使用高滲鹽水(A3);(2)攀利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用；(3)應用人血白蛋白，特別是肝硬化白蛋白偏低的患者，提高膠體滲透壓，可

能有助于降低顱內壓，減輕腦水腫癥狀；(4)人工肝支持治療；(5)腎上腺皮質激素不推薦用于控制顱內高壓(A1)。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀內科綜合治療腦水腫內科綜合治療肝性腦病(1)識別并去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質紊亂等；(2)調整蛋白質攝人及營養(yǎng)支持，為減輕肝臟負擔及預防肝性腦病的發(fā)生和加重，建議減少蛋白攝入，一般情況下蛋白質攝入量維持在1.2~1.5g.kg.d,Ⅲ級以上肝性腦病者蛋白質攝人量為0.5~1.2g.kgi.d(A4),在總

蛋白攝人量不超過限制的前提下，可考慮用植物蛋白和乳蛋白替代動物蛋白(B4)。對不能耐受口服蛋白質攝人的患者可考慮補充支鏈氨基酸(B5)。營養(yǎng)支持能量攝人在危重期推薦25~35kcal.kg_.d_,病情穩(wěn)定后推薦35~40kcal.kg_.d_(A4)。一旦病情改善，可給予標準飲食。建議在白天少食多餐，夜間睡前可食用適量

碳水(B5);

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀(4)視患者電解質和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、門冬氨酸-烏氨酸等降氨藥物(A2)

。

益生菌和微生物糞便移植可能會改善顯性肝性腦病的發(fā)展，降低血氨(A2);(6)亞級以上的肝性腦病患者存在誤吸風險GCS

評分≤7分的患者可轉移至重癥監(jiān)護病房(ICU)

接受治療(A4);肝衰竭診治指南(2024年版)解讀(3)應用乳果糖或低聚果糖，口服或高位灌腸：可酸化腸道，促進氨的排出，調節(jié)

微生態(tài)，減少腸源性毒素吸收(A1)。利

福昔明可作為乳果糖的輔助用藥，推

薦作為二級預防用藥(A2);(5)Ⅲ~IV級肝性腦病患者可酌情

使

用BCAA

或

BCAA

與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡(B5);內科綜合治療肝性腦病內科綜合治療肝性腦病(7)抽搐患者可酌情使用半衰期短的藥物，例如丙泊酚、右美托咪定來鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，不

推薦預防用藥(B5);(8)人工肝支持治療可改善肝性腦病癥狀(A2)。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀內科綜合治療感染(1)推薦常規(guī)進行血液和體液的病原學及感染相關檢查；(2)除肝移植前圍手術期患者外，不推薦常規(guī)預防性使用抗感染藥物；(3)一旦出現(xiàn)感染征象，應首先明確感染部位根據(jù)經驗選擇抗感染藥物，并及時根據(jù)病原學檢測及藥敏試驗結

果調整用藥(A4);(4)應用廣譜抗感染藥物，聯(lián)合應用多個抗感染藥物，以及應用腎上腺皮質激素類藥物等治療時，應注意防治繼發(fā)真菌感染(A4)。3.1.4.4低鈉血癥及頑固性腹水低鈉血癥是常見并發(fā)癥。而低鈉血癥、頑固性腹水與急性腎損傷等并發(fā)癥

相互關聯(lián)。水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見原因，托伐普坦作為精氨酸加壓素V2

受體阻滯劑，可

通過選擇性阻斷集合管主細胞V2

受體促進自由水的排泄，用于治療低鈉血癥及頑固性腹水(A4)。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀內科綜合治療感

染對頑固性腹水患者：(1)限制鈉鹽的攝入每日鈉鹽攝入量不超過4~6g;(2)

推薦螺內酯聯(lián)合呋塞米起始聯(lián)用，

應答差者，可應用托伐普坦(B2);(3)特利加壓素1~2mg/次，1次/12h;(4)腹腔穿刺放腹水；(5)輸注白蛋白

(A3);(6)經靜脈肝內門腔靜脈分流術治療。3.1.4.5AKI

及肝腎綜合征對于肝衰竭患者，應積極預防AKI的發(fā)生：系統(tǒng)性抗炎治療，積極控制感染降低膽紅素水平，糾正低血容量和維持高平均動脈壓，避免腎毒性藥物和非甾體類藥物等，需用靜脈造影劑的檢查者需權衡利弊后選擇(B3)。AKI

患者的治療應綜合評估病因、嚴重程度血流動力學及全身情況等：(1)當

診斷為AKI時，應盡快調查其病因并積極控制，對于疑似細菌感染的患者，建議采集培養(yǎng)標本后，盡早給予經驗性抗生素(A4);

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀內科綜合治療感

染(2)應立即停用利尿治療和/或B受體陽滯劑，并停用可能腎損傷藥物、血管擴張劑和

非體消炎藥(A3);(3)

根據(jù)液體丟失的原因和程度進行擴容量和補液，腎前性的患者可

以使用品體液治療，而急性消化道出血患者應給予濃縮紅細胞，以維持血紅蛋白水平

在70~90g/L(A3);(4)在停用利尿劑并控制誘因后，按照1g.kg

.d劑量(最大劑量100

g/d)

連續(xù)2d靜脈輸注20%白蛋白擴充血容量，無效者需考慮是否存在肝腎綜合征(A3)。肝腎綜合征患者應立即接受白蛋白輸注聯(lián)合血管收縮藥物治療，改善腎臟灌注：(1)對

于HRS-AKI

優(yōu)先推薦特利加壓素(2mg/24h)

聯(lián)合白蛋白(20~40g/d),治療2d

且血肌

酐下降≤25%,特利加壓素可逐步增加至6mg/24h(A1)。若有效，療程7~14d;若無效，

停用特利加壓素。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀內科綜合治療感

染(2)去甲腎上腺素(0.5~3.0mg/h)

聯(lián)合白蛋白(10~20g/L)在HRS-AKI

患

者的治療上與特利加壓素有相似的效果(A1)。在休克患者的治療上，優(yōu)

先推薦使用去甲腎上腺素(A5)。(3)米多君聯(lián)合奧曲肽，僅在無法獲取特

利加壓素及去甲腎上腺素時推薦使用(B2)。(4)腎臟替代治療(RRT)的時

機應根據(jù)個體情況綜合評估，對于藥物治療效果欠佳且有機會接受肝移植

的患者，RRT作為腎功能惡化、電解質紊亂或容量過載的橋接治療(A2)。(5)TIPS可用于改善HRS-NAKI

患者的腎功能、控制難治性腹水，但尚不倡導在HRS-AKI

患者中使用TIPS(B3)。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀內科綜合治療消化道出血(1)常規(guī)推薦使用質子泵抑制劑(A1);(2)對確診門靜脈高壓性出血的患者，應立即使用血管活性藥物降低門靜脈壓力，首選特利加壓素、生長抑素類似物或奧曲肽，持續(xù)治療3~5d(A1)。急性出血期應避免使用B

受體阻滯劑和血管擴張劑；(3)建議在發(fā)生出血后即開始抗生素預防性治療，降低感染發(fā)生率并改善出血(A1),推薦使用頭孢曲松或喹諾酮類藥物；(4)盡早開始擴容補液，恢復和維持血流動力學穩(wěn)定，保證組織灌注(A5),紅細胞輸注閾值為血紅蛋白低于70g/L,并維持70~90g/L(A2);(5)在血流動力學恢復后，應盡早完善窺鏡治

療，行內鏡下套扎、硬化劑注射或組織黏合劑治療止血(A1);(6)食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔管壓

迫止血作為內鏡難以治療的過渡治療(B5);(7)

對于Child-Pugh

評級C級(<14分),或Chilg-Pugh

評級B(

評

分>7分)合并活動性出血的患者，可考慮早期行TIPS(B2)。

對于藥物聯(lián)合內鏡治療后仍持續(xù)出血的患者，應首選TTPS治療(A5)。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀內科綜合治療消化道出血3.1.4.7肝肺綜合征和門脈性肺動脈高壓Pa0<80mmHg(1mmHg=0.133kPa)

時給予氧療，通過鼻導管或面罩給予低流量氧(2~4L/min),對于氧氣量需要增加的患者，可以加壓面罩給氧或者氣管插管。重度門脈性肺動脈高壓(POPH)患者進行肝移植風險極高，前列環(huán)素等擴血管藥物可能改善POPH

患者的血液動力學。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀非生物型人工肝支持治療3.2.1概述人工肝是治療肝衰竭的有效方法之一，通過一個體外的機械、理化和生物裝置，清除各種有害物質，補充必需物質，改善內環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細胞再生及肝功能恢復創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型3種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應用并被證實有一定

療效(A3),生物型和混合型人工肝尚在研發(fā)階段，臨床應用仍需積極探索。本指南中主要介紹非生物型人

工肝治療。目前在臨床上常用的人工肝系統(tǒng)是李氏非生物型人工肝。

Li-NBAL

系統(tǒng)自1986年開始研究，經歷了3個發(fā)展階段，Li-NBAL1.0

系統(tǒng)主要是以置換、吸附和濾過等單一治療模式為特征。在此基礎上持續(xù)發(fā)展，又創(chuàng)建了一系列根據(jù)不同病情進行不同組合的Li-NBAL2.0

系統(tǒng)，包括血漿透濾過、血漿置換聯(lián)合血液濾過、配對血漿置換吸附濾過雙重血漿分子吸附系統(tǒng)。

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀非生物型人工肝支持治療為了實現(xiàn)臨床治療方案系統(tǒng)化、技術操作標準化、治療功能集成化，Li-NBAL系統(tǒng)進一步得到發(fā)展，形成

了功能更全面的Li-NBAL3.0系統(tǒng)。L-NBAL3.0

系統(tǒng)以小劑量血漿置換為基礎，通過對置換過程中分離的血

漿進行血漿吸附(陰離子樹脂、活性炭等)血漿濾過多次循環(huán)，補充少量新鮮血漿及白蛋白，同時全面清除血

漿中各種毒素物質，能實現(xiàn)解毒代謝、合成和平衡功能，提高了臨床治療效果，節(jié)省了血漿用量，而且使人工肝

治療流程更規(guī)范、更標準、更簡便。Li-NBAL3.0系統(tǒng)功能介紹簡述如下：(1)解毒代謝功能：通過血漿吸附、血液/血漿濾過分別清除炎性介質、

膽紅素、血氨、芳香族氨基酸及內毒素等多種有害物質；(2)合成功能：通過血漿分離法選擇性地從循環(huán)血液

中除去病理血漿或血漿中的某些大分子致病物質，同時補充白蛋白和凝血因子等有益物質，

肝衰竭診治指南(2024年版)解讀非生物型人工肝支持治療提高機體膠體滲透壓、物質轉運載體水平改善凝血因子；(3)平衡功能：通過

血液/血漿濾過保持水、電解質和酸堿平衡。各醫(yī)療單位可根據(jù)實際情況，

結合患者病情，選擇上述功能單獨使用，也可以對各功能進行組合使用。其他還有分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)、連續(xù)白蛋白凈化治療、成分血漿分離吸附

等。推薦人工肝治療肝衰竭方案采用聯(lián)合治療方法為宜，注意操作的規(guī)范

化。