慢阻塞肺疾病的診治進展

慢阻塞肺疾病的診治進展慢阻塞肺疾病的診治進展第1頁GOLD指南：COPD定義

COPD是一個含有氣流受限特征能夠預防和治療疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒異常炎癥反應(yīng)相關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引發(fā)全身(或稱肺外)不良效應(yīng)。慢阻塞肺疾病的診治進展第2頁COPD患病率全球范圍 4-10%1亞太地域 6.3%2中國（40歲及以上人群）8.2%3

1.HalbertRJetal.Chest,123:1684-16922.Chan-Yeungetal.IntJTubercLungDis.3.NanshanZhongetal.AJRCCMinpress中國約有4300萬COPD患者慢阻塞肺疾病的診治進展第3頁COPD死亡率

－COPD是全球范圍內(nèi)致死主要原因WHOGlobalBurdenofDiseasestudy19901263109714缺血性心臟病腦血管病COPD下呼吸道感染肺癌交通事故結(jié)核病胃癌12345678慢阻塞肺疾病的診治進展第4頁COPD死亡率(續(xù))

－COPD是中國主要致死性疾病(年數(shù)據(jù))城市居民主要疾病死亡組成占總死亡數(shù)(%)農(nóng)村居民主要疾病死亡組成占總死亡數(shù)(%)1惡性腫瘤22.7呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)23.52腦血管病22.2腦血管病21.23心臟病17.9惡性腫瘤20.14呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)12.6心臟病11.85損傷和中毒8.3損傷和中毒8.5中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒.

慢阻塞肺疾病的診治進展第5頁圣-喬治呼吸問卷（SGRQ）疾病特異性評定工具包括范圍癥狀—呼吸道癥狀造成不適感活動—呼吸困難對體力活動及運動能力干擾影響—疾病相關(guān)社會心理影響分值下降意味著健康情況提升分值改變≥4含有臨床意義慢阻塞肺疾病的診治進展第6頁COPD現(xiàn)實狀況(續(xù))

－在中國，COPD患者生活質(zhì)量遠差于健康人群SGRQ得分注：患者得分越高，說明其生活質(zhì)量越差ConfrontingCOPDinChina,Dataonfile4957465062912010203040506070癥狀分活動分影響分總分COPD患者健康人群慢阻塞肺疾病的診治進展第7頁COPD是“緘默疾病”COPD發(fā)病早期患者常無顯著不適當患者求醫(yī)時，經(jīng)常疾病已經(jīng)進展到中度以上肺功效檢驗有利于早期診療COPD慢阻塞肺疾病的診治進展第8頁COPD診療不足年8月美國疾病控制和預防中心(CDC)在最近進行全國健康調(diào)查中使用問卷中，同時問詢結(jié)果發(fā)覺：依據(jù)肺功效檢驗結(jié)果，美國大約有2470萬

COPD患者而以前基于受訪者對醫(yī)生診療COPD匯報得到發(fā)病人數(shù)僅為980萬前者是后者2.5倍慢阻塞肺疾病的診治進展第9頁慢性支氣管炎肺氣腫哮喘氣流受阻COPD:主要包含慢性支氣管炎和肺氣腫COPDFieladaptedfromSnider1995慢阻塞肺疾病的診治進展第10頁COPD:以炎癥為關(guān)鍵，多原因組成疾病粘液纖毛功效障礙氣道炎癥氣流受限全身效應(yīng)結(jié)構(gòu)改變AGNAgusti.RespiratoryMedicine慢阻塞肺疾病的診治進展第11頁炎癥在COPD全身效應(yīng)中有主要作用

－炎癥由肺部“溢出”至全身，引發(fā)全身炎癥COPD全身炎癥發(fā)病機制可能主要有：肺部炎癥是全身炎癥根源肺部炎癥細胞釋放炎癥細胞因子，并使氧化產(chǎn)物增多，這些促炎介質(zhì)進入全身血循環(huán)，和/或在經(jīng)過肺循環(huán)時，激活炎癥細胞吸煙或有害煙霧單獨引發(fā)全身炎癥吸煙在沒有COPD情況下，可獨立引發(fā)顯著肺外疾病，如冠心病吸煙者存在全身血管內(nèi)皮功效障礙和全身性氧化應(yīng)激，可能引發(fā)全身炎癥AgustiAGNERJ;21:347-360慢阻塞肺疾病的診治進展第12頁肺部炎癥COPD病理氧化應(yīng)激蛋白酶修復機制抗蛋白酶抗氧化劑宿主原因放大機制吸煙有害顆粒物COPD發(fā)病機制

慢阻塞肺疾病的診治進展第13頁炎癥

小氣道疾病氣道炎癥氣道重建肺實質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降氣流受限慢阻塞肺疾病的診治進展第14頁病理和病理生理病理-中央氣道炎癥為主-周圍氣道重塑為主-肺實質(zhì)為肺氣腫-肺血管炎癥、損害、重塑病理生理主要是氣流受限，進行性發(fā)展，是診療關(guān)鍵所在慢阻塞肺疾病的診治進展第15頁氣流受限原因不可逆氣道纖維化和狹窄保持小氣道開放肺泡支撐作用消失因為肺泡破壞，彈性回縮力消失可逆支氣管內(nèi)炎癥細胞，粘液和血漿滲出物聚積外周和中央氣道平滑肌收縮運動期間動態(tài)過分充氣慢阻塞肺疾病的診治進展第16頁暴露于危險因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功效測定è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD診療慢阻塞肺疾病的診治進展第17頁肺功效測定是診療和評定COPD金標準,它是檢測氣流受限重復性最好、最具標準化和最客觀方法。FEV1/FVC<70%

以及吸入支氣管擴張劑后FEV1<80%

預計值,表明存在不能完全可逆氣流受限假如FEV1<40%

預計值或臨床上有呼吸衰竭或右心衰竭體征時，應(yīng)做動脈血氣分析COPD診療慢阻塞肺疾病的診治進展第18頁決定COPD嚴重度因子癥狀嚴重度氣流受限嚴重度急性加重頻度和嚴重度COPD并發(fā)癥出現(xiàn)呼吸功效不全出現(xiàn)伴發(fā)疾病普通健康狀態(tài)出現(xiàn)疾病所需醫(yī)療辦法數(shù)量慢阻塞肺疾病的診治進展第19頁嚴重度分級

分期

特征I:輕度 FEV1/FVC<70%;FEV1>80%預計值 有或無癥狀(咳嗽、咳痰)II:中度 FEV1/FVC<70%;50%<FEV1<80%預計值;

有或無慢性癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸困難)III:重度

FEV1/FVC<70%;30%<FEV1<50%預計值

有或無慢性癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸困難)IV:

極重度FEV1/FVC<70%;FEV1<30%預計值或 FEV1<50%預計值并有呼吸衰竭或右心衰竭臨床征象慢阻塞肺疾病的診治進展第20頁COPD管理目標

緩解癥狀預防疾病進展改進運動耐受能力改進健康情況防治急性加重防治并發(fā)癥降低死亡率慢阻塞肺疾病的診治進展第21頁COPD穩(wěn)定時治療穩(wěn)定時COPD治療關(guān)鍵點依據(jù)病情嚴重程度逐層增加治療健康教育藥品治療可減輕癥狀和并發(fā)癥，但并不能改進病人長久肺功效降低支氣管擴張劑是COPD對癥治療主要藥品，能夠按需給藥或定時給藥以預防或減輕癥狀慢阻塞肺疾病的診治進展第22頁主要支氣管擴張劑包含：β-2激動劑，抗膽堿藥，茶堿，以及上述藥品混合劑吸入糖皮質(zhì)激素加長久有效β-2激動劑應(yīng)防止長久全身用激素運動訓練項目能夠改進全部病人運動耐受力、氣急和疲勞癥狀長久吸氧（>15小時/天天）可增加慢性呼吸衰竭病人存活率COPD穩(wěn)定時治療慢阻塞肺疾病的診治進展第23頁手術(shù)治療肺大泡切除術(shù)：有效，但病例選擇要慎重肺減容術(shù)：是試驗中外科方法，幾個大宗對比研究還在進行中，不推薦廣泛開展肺移植：對進展快速病人，肺移植能夠改進生活質(zhì)量和肺功效。病例選擇標準：FEV1<35%預計值，PaO2<55-60mmHg,PaCO2>50mmHg,和繼發(fā)性肺動脈高壓。慢阻塞肺疾病的診治進展第24頁COPD急性加重期治療

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是指疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)燒等炎癥顯著加重表現(xiàn)。慢阻塞肺疾病的診治進展第25頁AECOPD診療

AECOPD主要癥狀:氣促加重，常伴有喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增加，痰液顏色和（或）粘度改變以及發(fā)燒，另外亦可出現(xiàn)全身不適，失眠，嗜睡，疲勞，精神紊亂等癥狀。慢阻塞肺疾病的診治進展第26頁1.病情比較:與既往病史，癥狀，體格檢驗，肺功效，動脈血氣等指標進行比較。這些指標急性改變較其絕對值更主要。①當患者出現(xiàn)運動耐力下降，發(fā)燒和（或）胸部影像異常時可能是加重征兆。②痰量增加即出現(xiàn)膿性痰常提醒細菌感染。③神志改變,輔助呼吸參加呼吸運動、發(fā)紺、外周水腫、血壓不穩(wěn)定是病情嚴重表現(xiàn)。AECOPD嚴重性評價

慢阻塞肺疾病的診治進展第27頁２.肺功效測定：PEF<100L/分或FEV1<1.0L，提醒嚴重加重３.動脈血氣分析：AECOPD患者在海平面呼吸空氣條件下，

PaO2<60mmHg,和/或SaO2<90%,呼吸衰竭診療可確立。

PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHG,pH<7.30,提醒致命發(fā)作，需親密監(jiān)護和緊急處理。AECOPD嚴重性評價慢阻塞肺疾病的診治進展第28頁

最常見原因:1.氣管-支氣管感染,占80%-85%,主要是病毒、細菌感染2.自發(fā)性氣胸3.鎮(zhèn)靜劑4.利尿劑5.不合理氧療6.水電解質(zhì)失衡7.個別病例加重原因尚難以確定。

COPD加重原因肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血管栓塞癥、心律失常等能夠引發(fā)與COPD加重類似癥狀，需加以判別。慢阻塞肺疾病的診治進展第29頁AECOPD肺部感染致病菌

1．AECOPD常見致病菌非住院病人慢性阻塞性肺病急性加重屬于小區(qū)取得性呼吸道感染CAP，常見致病菌依次為流感嗜血桿菌60%、肺炎鏈球菌15%、卡他莫拉菌15%、金黃色葡萄球菌5%、衣原體5%及綠膿桿菌。AECOPD顯示有各種病原體混合感染趨勢（細菌與非經(jīng)典致病原）

慢阻塞肺疾病的診治進展第30頁

COPD患者經(jīng)常急性發(fā)作，過于廣泛使用抗生素使用不敏感抗生素治療不規(guī)范：低濃度給藥，中途停藥等高齡，營養(yǎng)不良，肝腎功效受損，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

AECOPD致病菌耐藥性逐步增加，造成治療困難甚至失敗。其常見致病菌耐藥率已超出50%且每年以5%速度增加。AECOPD耐藥現(xiàn)象原因耐藥情況慢阻塞肺疾病的診治進展第31頁AECOPD對患者影響

肺功效下降住院率增加生活質(zhì)量惡化社會負擔加重死亡率增加慢阻塞肺疾病的診治進展第32頁AECOPD治療--院外治療

AECOPD早期，病情較輕者可在院外治療，但需及時確定送醫(yī)院治療時間。1增加支氣管舒張劑量及頻率；加用抗膽堿藥品；較重者可給予較大劑量霧化治療如沙丁胺醇2500ug、異丙托溴銨500ug。2使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益，可加緊病情緩解和肺功效恢復。強松30－40mg7-10天3抗生素治療：抗生素選取依據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥品敏感情況取舍。慢阻塞肺疾病的診治進展第33頁AECOPD住院治療指征：⑴癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難⑵原有重度COPD基礎(chǔ)⑶出現(xiàn)新體征：發(fā)紺，外周水腫⑷原有治療方案失敗，院外治療不力，或條件欠佳⑸有嚴重伴隨疾?、诵陆l(fā)生心律失常(8)高齡患者急性發(fā)作AECOPD治療--住院治療慢阻塞肺疾病的診治進展第34頁2

AECOPD收入重癥監(jiān)護病房（ICU）指征:⑴嚴重呼吸困難且對早期治療反應(yīng)不佳；⑵精神紊亂，嗜睡，昏迷；⑶經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣,低氧血癥（PaO2<50mmHg）仍連續(xù)或呈進行性惡化，和（或）高碳酸血癥（PaCO2>70mmHg）嚴重或惡化，和（或）呼吸性酸中毒（pH<7.30）嚴重或惡化。

AECOPD治療--住院治療慢阻塞肺疾病的診治進展第35頁（1）保持呼吸道通暢（2）依據(jù)癥狀、血氣、胸片等評價病情嚴重程度（3）控制性氧療并于30分鐘后復查血氣（4）應(yīng)用支氣管舒張劑：增加劑量或頻率、聯(lián)合應(yīng)用β2受體興奮劑和抗膽堿能藥品、使用霧化劑、靜脈加用茶堿類藥品（5）靜脈加用糖皮質(zhì)激素，F(xiàn)EV1＜50%預計值者除使用支氣管擴張劑外，應(yīng)考慮應(yīng)用皮質(zhì)激素，推薦起始用量強松每日40mg，療程7-10天。AECOPD處理標準慢阻塞肺疾病的診治進展第36頁（6）細菌感染是AECOPD主要原因，應(yīng)仔細觀察病程、發(fā)燒、咳嗽、痰量、顏色、血象、胸片等感染跡象主動合理使用抗生素。（7）主動實施無創(chuàng)性機械通氣。（8）認真識別可能發(fā)生合并癥如：心力衰竭、心律失常、自發(fā)性氣胸，休克，上消化道出血。（9）主動糾正水電解質(zhì)失衡

AECOPD處理標準慢阻塞肺疾病的診治進展第37頁

AECOPD治療方法

控制性氧療

氧療是AECOPD基礎(chǔ)治療目標：維持PaO2＞60mmHg或SaO2＞90%以防止組織缺氧指測血氧儀測量SaO2可用于觀察改變趨勢，調(diào)整吸氧設(shè)置。如發(fā)生二氧化碳潴留，酸中毒，考慮機械通氣。可鼻導管給氧，低流量吸氧（吸入氧濃度28-30%），氧療30min后應(yīng)復查動脈血氣以確認氧療效果，防止吸入氧濃度過高引發(fā)二氧化碳潴留。慢阻塞肺疾病的診治進展第38頁(2)保持氣道通暢：體位引流患者排痰功效健全時，主動排痰，注意氣道濕化和痰液稀釋。排痰功效喪失時，人工吸引方法來排痰。對于大量分泌物積聚不易排除者，可考慮經(jīng)過纖支鏡吸引。因感染加重COPD患者呼吸道分泌物多時，應(yīng)及時輔助吸痰，通暢呼吸道才能進行藥品及經(jīng)面罩輔助通氣治療。

AECOPD治療方法

慢阻塞肺疾病的診治進展第39頁（3）支氣管舒張劑治療

AECOPD時應(yīng)用短效β2受體激動劑并可加用抗膽堿能藥品通過霧化劑霧化吸入喘息嚴重時可加大劑量，如沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug吸入以緩解癥狀。嚴重AECOPD者靜脈滴注茶堿類藥品。

AECOPD治療方法

慢阻塞肺疾病的診治進展第40頁(4)抗生素大多數(shù)AECOPD有細菌感染而誘發(fā)，抗感染在治療AECOPD患者至關(guān)主要。應(yīng)結(jié)合患者以往病原菌或所在地常見病原菌類型及藥品敏感情況選取抗生素。AECOPD者經(jīng)驗用藥：呼吸喹諾酮，大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合β內(nèi)酰胺類，β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑，注意濃度依耐和時間依耐型抗生素用藥規(guī)則.感染嚴重時，應(yīng)重拳猛擊，給予有效，足量，廣譜抗生素經(jīng)驗治療如碳青霉烯類、四代頭孢等，再依據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果給予目標性治療，以減輕病死率及降低耐藥性(降階梯治療)

AECOPD治療方法

慢阻塞肺疾病的診治進展第41頁（5）糖皮質(zhì)激素

AECOPD患者在輕、中度急性發(fā)作后，短期口服強松有利于改進患者肺功效及呼吸困難，同時降低再次急性發(fā)作機率AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑上加糖皮質(zhì)激素。口服強松30-40mg/d;或甲級潑尼松龍40mg,qd-bid連續(xù)5-7天（10－14天），延長給藥時間不能增加療效。吸入皮質(zhì)激素：普米克令舒（布地奈德），舒利迭、信必可都保等使用全身皮質(zhì)激素令擔憂之處：高血糖，免疫功效受抑，肌纖維變性或壞死，骨質(zhì)疏松，腎上腺皮質(zhì)功效抑制。

AECOPD治療方法

慢阻塞肺疾病的診治進展第42頁（6）抗凝治療：提升急性肺血栓栓塞（PTE）認識，及時診療患者出現(xiàn)低血壓和高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上提醒肺栓塞可能，可深入確診，一經(jīng)確診應(yīng)進行溶栓或抗凝治療。COPD合并血栓栓塞，必要時給予皮下注射肝素進行預防。對臥床、紅細胞增多癥或脫水者不論是否有血栓栓塞性疾病史均需考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素。

AECOPD治療方法

慢阻塞肺疾病的診治進展第43頁（7）其它治療辦法:主動糾正水電解質(zhì)失衡，注意補充營養(yǎng)注意識別和處理可能發(fā)生合并癥（如心衰，心律失常）識別、治療伴隨疾?。ㄈ绻谛牟?，糖尿?。┘昂喜Y（休克，DIC，上消化道出血，腎功效不全等）。

AECOPD治療方法

慢阻塞肺疾病的診治進展第44頁

NIPPV在COPD加重期選取標準：（最少符合其中兩條）中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參加呼吸中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血癥（PaCO245-60mm

）呼吸頻率>25次/minNIPPV在AECOPD不宜使用標準：呼吸抑制或停頓；心血管系統(tǒng)功效不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）；嗜睡神志不清及不合格者；易誤吸者（吞咽反射異常，嚴重上消化道出血；）痰液黏稠或有大量氣道分泌物；近期曾行面部或食道手術(shù)；頭面部外傷，固有鼻咽部異常；嚴重胃腸道脹氣；

AECOPD治療方法—無創(chuàng)通氣

慢阻塞肺疾病的診治進展第45頁有創(chuàng)機械通氣在COPD加重期應(yīng)用指標：

嚴重呼吸困難，輔