醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編

十三項(xiàng)關(guān)鍵制度

合川區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第1頁

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理關(guān)鍵內(nèi)容和永恒主題，須不停完善并連續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院在建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系同時(shí)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全關(guān)鍵制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)覺醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，為了加強(qiáng)臨床醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)務(wù)部特舉行“十三項(xiàng)關(guān)鍵制度”學(xué)習(xí)培訓(xùn)。醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第2頁

一首診負(fù)責(zé)制度醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第3頁首診醫(yī)師和首診科室？

第一次接診醫(yī)師或科室，首診醫(yī)師對(duì)患者檢驗(yàn)、診療、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科負(fù)責(zé)醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第4頁首診醫(yī)師基本職責(zé)1、必須詳細(xì)問詢病史，進(jìn)行體格檢驗(yàn)、必要輔助檢驗(yàn)和處理，并認(rèn)真統(tǒng)計(jì)病歷！2、對(duì)診療明確患者應(yīng)該主動(dòng)進(jìn)行治療、提出處置意見3、對(duì)診療不明確患者應(yīng)該在對(duì)癥治療同時(shí)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或者相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第5頁首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將→→

→→

→→

1、患者移交給接班醫(yī)師，并把患者病情及需注意事項(xiàng)交待清楚，還必須認(rèn)真做好交接班統(tǒng)計(jì)2、對(duì)急、危、重患者，采取主動(dòng)辦法負(fù)責(zé)實(shí)施搶救??！3、對(duì)于非本?？萍膊』蛘吆喜⒍嗫萍膊』颊邞?yīng)該及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診；4、如遇非本?？苹蚝喜⒍嗫萍膊』颊邔儆诩?、危、重患者時(shí)，注意請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及相關(guān)學(xué)科緊急會(huì)診?。?！醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第6頁

危重患者如需檢驗(yàn)、住院、轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)絡(luò)安排后再予轉(zhuǎn)院。醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第7頁首診醫(yī)師權(quán)利

首診醫(yī)師在處理患者時(shí)，尤其是“急危重癥患者”時(shí)，有組織相關(guān)人員

“會(huì)診”、“決定患者收住科室”權(quán)利任何科室、個(gè)人都不得以任何理由給予推諉或者拒絕。醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第8頁首診醫(yī)生發(fā)覺傳染?。ㄒ伤疲┰趺崔k？按《傳染病防治法》即時(shí)上報(bào)?。?！醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第9頁二、三級(jí)醫(yī)師查房制度醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第10頁三級(jí)醫(yī)師？主任（副主任）醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第11頁實(shí)施三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制意義？提升醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全，這中間步驟很多，其中主要一項(xiàng)是在臨床工作中規(guī)范和堅(jiān)持三級(jí)查房制度！醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第12頁主任（副）醫(yī)師責(zé)任主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每七天2次

要處理疑難病例及問題

審查對(duì)新入院、重?；颊咴\療、診療計(jì)劃

決定重大手術(shù)及特殊檢驗(yàn)治療

抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量

聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理意見

進(jìn)行必要教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等

醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第13頁主治醫(yī)師職責(zé)對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房每日一次尤其是對(duì)新入院、急危重、診療未明及治療效果不佳患者進(jìn)行重點(diǎn)檢驗(yàn)與討論聽取住院醫(yī)師和護(hù)士意見傾聽患者陳說，檢驗(yàn)病歷核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第14頁

住院醫(yī)師責(zé)任

對(duì)所管患者實(shí)施二十四小時(shí)負(fù)責(zé)制，早晚查房對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院4小時(shí)內(nèi)查看患者。醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第15頁重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診療、新入院、手術(shù)后患者?。?！巡視普通患者；檢驗(yàn)化驗(yàn)匯報(bào)單，分析檢驗(yàn)結(jié)果，提出深入檢驗(yàn)或治療意見，核查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，對(duì)病人當(dāng)前情況與病人及家眷及時(shí)溝通??！急危患者應(yīng)隨時(shí)觀察病情并及時(shí)處理，必要時(shí)隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)檢驗(yàn)患者醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第16頁住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師查房前應(yīng)該做好哪些工作1、準(zhǔn)備好病歷、X光片、各項(xiàng)相關(guān)檢驗(yàn)匯報(bào)及所需要檢驗(yàn)器材等。2、查房時(shí)，住院醫(yī)師要匯報(bào)病歷摘要、當(dāng)前病情、檢驗(yàn)化驗(yàn)結(jié)果及提出需要處理問題。醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第17頁三、疑難病例討論制度醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第18頁那些病例需要討論？？疑難病例治療效果不佳入院三天內(nèi)未明確診療病情嚴(yán)重等醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第19頁主任（副）醫(yī)師主持討論程序？1、負(fù)責(zé)床位進(jìn)修、住院醫(yī)師搜集齊病例資料，住院醫(yī)師匯報(bào)病史，介紹病情和診療過程；2、主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出討論目標(biāo)及觀點(diǎn)；3、與會(huì)者充分討論，4、最終討論會(huì)主持者歸納總結(jié)。醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第20頁四、會(huì)診制度

醫(yī)療會(huì)診包含：

全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或一些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診

急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位

科內(nèi)會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)每七天舉行一次，全科人員參加

科間會(huì)診應(yīng)邀科室應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診由醫(yī)務(wù)部主持，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)部主任標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第21頁五、危重患者搶救制度醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第22頁對(duì)危重患者應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行救治

正常上班時(shí)間由主管患者三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)

非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)

重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織

及時(shí)溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面通知病危并簽字醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救統(tǒng)計(jì)醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第23頁六、手術(shù)分級(jí)管理制度

手術(shù)分類為：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低普通常見小手術(shù)

四類手術(shù)

三類手術(shù)手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大各種中等手術(shù)

二類手術(shù)手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度各種重大手術(shù)

一類手術(shù)手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大各種手術(shù)

手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或含有審批權(quán)副主任以上醫(yī)師審批；重大手術(shù)必須報(bào)醫(yī)務(wù)部或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第24頁七、術(shù)前討論制度

對(duì)重大、疑難、致殘、主要器官摘除及新開展手術(shù)

必須進(jìn)行術(shù)前討論

討論內(nèi)容包含

診療及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、關(guān)鍵點(diǎn)及注意事項(xiàng)；可能發(fā)生危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防辦法；手術(shù)同意書簽字手續(xù)；麻醉方式選擇，手術(shù)室配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢驗(yàn)術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作完成情況。討論情況及時(shí)記入病歷

醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第25頁八、死亡病例討論制度

死亡病例，普通情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論特殊病例（存在醫(yī)療糾紛病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論

尸檢病例，待病理匯報(bào)發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論

科主任或主任醫(yī)師主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部派人參加

討論內(nèi)容病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診療等；還包含診療、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診療以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第26頁九、醫(yī)生交接班制度

病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員

一線值班人員為取得醫(yī)師資格住院醫(yī)師

二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師

三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師

病區(qū)均實(shí)施２４小時(shí)值班制

值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況介紹，接收交班醫(yī)師交辦醫(yī)療工作

醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第27頁急、危、重病患者，必須做好床前交接班

一線值班人員在診療活動(dòng)中碰到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理

二線班醫(yī)師不能處理困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理

如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)絡(luò)方法

值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外

醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第28頁十、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

開展《新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，需提供理論依據(jù)、詳細(xì)實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部經(jīng)院行政會(huì)經(jīng)過后方能實(shí)施！新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)部提交總結(jié)匯報(bào)，醫(yī)務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是否在臨床全方面開展

新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展實(shí)施中必須親密關(guān)注新項(xiàng)目可能出現(xiàn)各種意外情況，主動(dòng)妥善處理，做好統(tǒng)計(jì)醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第29頁十一、病歷管理制度

醫(yī)院實(shí)施三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系

一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)組成，負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢驗(yàn)二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門相關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每個(gè)月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理

三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷檢驗(yàn)醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第30頁主管醫(yī)師書寫或?qū)彶槭鹈v中首次病程統(tǒng)計(jì)、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、術(shù)后（產(chǎn)后）統(tǒng)計(jì)、主要搶救統(tǒng)計(jì)、特殊有創(chuàng)檢驗(yàn)、麻醉前談話、輸血前談話、出院診療證實(shí)等統(tǒng)計(jì)

平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、問詢病史、書寫首次病程統(tǒng)計(jì)和處理醫(yī)囑急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)，普通患者每七天應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房統(tǒng)計(jì)，并加以注明醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第31頁重危患者病程統(tǒng)計(jì)天天最少1次，病情發(fā)生改變時(shí)，隨時(shí)統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘

病重患者，最少2天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)

病情穩(wěn)定患者最少3天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)

病情穩(wěn)定慢性病患者，最少5天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)各種化驗(yàn)單、匯報(bào)單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，禁止丟失出院病歷普通應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、經(jīng)典教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超出1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記立案醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第32頁十二、臨床輸血管理制度

病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)輸血適應(yīng)癥制訂用血計(jì)劃

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家眷說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳輸疾病可能性，征得病人或家眷同意，并在《輸血治療同意書》上簽字！！輸血科接到相關(guān)輸血異常情況通知時(shí)，應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢驗(yàn)，治療和搶救，并查找原因，做好統(tǒng)計(jì)；保留好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每個(gè)月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)部

提昌成份輸血?。?！醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第33頁十三、談話通知制度

醫(yī)患談話制度醫(yī)患談話制度主要是為了強(qiáng)化病人對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí)，為以利于建立良好醫(yī)患關(guān)系，到達(dá)降低醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故目標(biāo)，并起到深入促進(jìn)醫(yī)師更加好地服務(wù)于人類健康作用

主管醫(yī)生對(duì)住院一周以上病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次談話

第一次談話為入院談話，要求病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容為當(dāng)前病情診療情況，病人可選擇治療方案及大約費(fèi)用，可能要做深入檢驗(yàn)，疾病可能出現(xiàn)并發(fā)癥，愈后所用藥品副作用，相關(guān)檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)、危險(xiǎn)程度等

醫(yī)師義務(wù)——患者權(quán)利醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第34頁

第二次談話內(nèi)容為疾病診治進(jìn)展情況及病情改變情況，對(duì)危重病人病情改變要做到隨時(shí)交代。并詳細(xì)統(tǒng)計(jì)于病志內(nèi)，必要時(shí)病人及家眷雙簽字

第三次談話內(nèi)容是出院后病人注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時(shí)間等

全部損傷性診療、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家眷交待病情轉(zhuǎn)歸嚴(yán)重后果及可能發(fā)生并發(fā)癥并簽字

急診手術(shù)談話簽字由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)、擇期手術(shù)談話簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第35頁

麻醉談話簽字必須由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)，禁止擇期手術(shù)麻醉術(shù)前

談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進(jìn)行??！

術(shù)中發(fā)覺與術(shù)前預(yù)計(jì)不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話又未包括時(shí)，須通知病人家眷，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)

擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必須有符合要求術(shù)前討論討論

特殊醫(yī)療服務(wù)談話簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，病室責(zé)任人簽字并蓋章，禁止弄虛作假（更改入院、手術(shù)時(shí)間，被點(diǎn)名教授不上臺(tái)等）

全部談話必須及時(shí)統(tǒng)計(jì)后雙方簽字！??！醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第36頁十四、查對(duì)制度分為五類臨床查對(duì)制度手術(shù)室查對(duì)制度供給室查對(duì)制度藥房查對(duì)制度醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第37頁臨床查對(duì)制度應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)（一）開醫(yī)囑、處方、申請(qǐng)單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、年紀(jì)、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）以及相關(guān)信息資料。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)進(jìn)行“三查七對(duì)”。三查：服藥、注射、處置前查擺藥、服藥、注射、處置后查七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、使用方法。（三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢驗(yàn)治療、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度匯編第38頁二、手術(shù)室查對(duì)制度（一）接患者時(shí)，要查對(duì)姓名、性別、年紀(jì)、科別、床號(hào)、住院號(hào)、診療、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）等。（二）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診療、手術(shù)部位、配血匯報(bào)、術(shù)前用藥、藥品過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。（三）手術(shù)中切除責(zé)任病灶或器官時(shí)，應(yīng)再次核實(shí)，確認(rèn)無誤后方可實(shí)施切除手術(shù)。（四）凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清