臨床醫(yī)學(xué)肝癌

原發(fā)性肝癌

Primarylivercancer中國(guó)藥科大學(xué)藥學(xué)院于鋒臨床醫(yī)學(xué)肝癌第1頁肝癌概述原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）是我國(guó)常見惡性腫瘤之一。死亡率高，在惡性腫瘤死亡率居第二位。全世界肝癌死亡人數(shù)約100萬人，我國(guó)發(fā)病率約占全世界43.7％。男女百分比約為2~3:1。江蘇啟東、福建同安、廣東順德等是高發(fā)區(qū)。因?yàn)橐揽垦寮滋サ鞍祝ˋFP）檢測(cè)結(jié)合超聲顯像對(duì)高危人群監(jiān)測(cè)，使肝癌在亞臨床階段即可做出診療，早期切除遠(yuǎn)期效果尤為顯著。加之主動(dòng)綜合治療，已便肝癌五年生存率有了顯著提升。臨床醫(yī)學(xué)肝癌第2頁肝癌病因?qū)W（一）病毒性肝炎和肝硬化

①肝癌患者血清中乙型肝炎標(biāo)志物高達(dá)90%以上（對(duì)照組僅約15%）；②肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽性者發(fā)生肝癌機(jī)會(huì)比陰性者高6～50倍；③分子生物學(xué)研究顯示，我國(guó)肝癌病人中單純整合型HBV-DNA占51.5%；④HBVX基因可改變HBV感染肝細(xì)胞基因表示與癌變可能相關(guān)。以上說明乙型肝炎病毒與肝癌關(guān)系親密，是肝癌發(fā)生主要危險(xiǎn)原因。臨床醫(yī)學(xué)肝癌第3頁（二）黃曲霉毒素在肝癌高發(fā)區(qū)尤以玉米為主糧地方調(diào)查提醒肝癌流行可能與黃曲霉毒素對(duì)糧食污染相關(guān)。黃曲霉毒素B1是動(dòng)物肝癌最強(qiáng)致癌劑。（三）肥胖和糖尿病肥胖所致脂肪肝是隱源性肝硬化前期改變。糖尿病患者高胰島血癥及高水平血清胰島素樣生長(zhǎng)因子在促進(jìn)肝細(xì)胞異常增殖、誘發(fā)癌變過程中起著主要作用。（四）飲水污染江蘇啟東飲用溝溏水者肝癌發(fā)病率為60～101/10萬，飲用井水者僅0～19/10萬。飲用溝水者相對(duì)危險(xiǎn)度為3.00。調(diào)查發(fā)覺溝溏水中有一個(gè)蘭綠藻產(chǎn)生藻類毒素可能是飲水污染與肝癌發(fā)生相關(guān)線索。臨床醫(yī)學(xué)肝癌第4頁（五）遺傳原因在高發(fā)區(qū)肝癌有時(shí)出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者肝癌罹患率高?？赡芘c肝炎病毒垂直傳輸相關(guān)，但尚待證實(shí)。（六）其它引發(fā)肝癌其它致癌物質(zhì)或致癌原因被疑及還有：①酒精中毒；②亞硝胺；③農(nóng)藥如有機(jī)氯類等；④微量元素，肝癌流行區(qū)水、土壤、糧食、人頭發(fā)及血液中含銅、鋅較高，鉬較低；⑤中華分枝睪吸蟲，刺激膽管上皮增生而產(chǎn)生膽管細(xì)胞癌。⑥性激素、放射性物質(zhì)、寄生蟲、吸煙等。臨床醫(yī)學(xué)肝癌第5頁肝癌病理改變（一）大致分型（國(guó)內(nèi)500例肝細(xì)胞肝癌尸檢材料分析）塊狀型

370例（74%），癌塊直徑在5cm以上，超出10cm者為巨塊型結(jié)節(jié)型

111例（22.2%），癌結(jié)節(jié)最大直徑不超出5cm彌漫型

13例（2.6%），癌結(jié)節(jié)較小，彌漫地分布于整個(gè)肝臟而與肝硬化不易區(qū)分。臨床醫(yī)學(xué)肝癌第6頁（二）組織學(xué)分型肝細(xì)胞型

>90％。癌細(xì)胞呈多角形，核大，核仁顯著，胞質(zhì)豐富。癌細(xì)胞排列成巢狀或索狀，癌巢之間有豐富血竇。癌細(xì)胞有向血竇內(nèi)生長(zhǎng)趨勢(shì)。同一病例可展現(xiàn)不一樣分化程度。膽管細(xì)胞型

<5％。細(xì)胞呈立方或柱狀，排列成腺體。癌細(xì)胞多來自膽管上皮，也有來自大膽管。混合型罕見。部分組織形態(tài)似肝細(xì)胞，部份似膽管細(xì)胞，有些癌細(xì)胞呈過渡形態(tài)。臨床醫(yī)學(xué)肝癌第7頁（三）轉(zhuǎn)移

207例尸檢中有轉(zhuǎn)移者137例，占66.2%。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，可侵犯門靜脈并形成瘤栓。瘤栓脫落在肝內(nèi)可引發(fā)多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，門靜脈主干瘤栓阻塞可引發(fā)門靜脈高壓和頑固性腹水。肝外轉(zhuǎn)移占尸檢病例50%。血行轉(zhuǎn)移：以肺轉(zhuǎn)移率最高，在207例中占43.5%。血行轉(zhuǎn)移還可累及腎上腺、骨、腎、腦等器官。淋巴轉(zhuǎn)移：局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見（占12.6%），也可轉(zhuǎn)移到主動(dòng)脈旁、鎖骨上、胰、脾等處淋巴結(jié)。種植轉(zhuǎn)移：偶然發(fā)生，如種植于腹膜可造成自發(fā)性腹水，女性尚可有卵巢轉(zhuǎn)移癌。臨床醫(yī)學(xué)肝癌第8頁肝癌臨床表現(xiàn)（一）肝癌癥狀

肝痛、乏力、納差、消瘦是最具特征性臨床癥狀。1.肝區(qū)疼痛：最常見，連續(xù)鈍痛或脹痛，由癌快速生長(zhǎng)使肝包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生長(zhǎng)腫瘤可致右腰疼痛。突然發(fā)生猛烈腹痛和腹膜刺激征提醒癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰。2.消化道癥狀：胃納減退、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性特異性而易被忽略。3.全身表現(xiàn)：乏力、消瘦、全身衰弱：晚期少數(shù)病人可呈惡病質(zhì)狀。發(fā)燒：普通為低熱，偶達(dá)39℃以上，呈連續(xù)或午后低熱或馳張型高熱。發(fā)燒與癌腫壞死產(chǎn)物吸收相關(guān)。臨床醫(yī)學(xué)肝癌第9頁4.轉(zhuǎn)移灶癥狀：有時(shí)成為發(fā)覺肝癌初現(xiàn)癥狀如轉(zhuǎn)移至肺可引發(fā)咳嗽咯血，胸膜轉(zhuǎn)移可引發(fā)胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺動(dòng)脈可引發(fā)肺梗塞，可突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難和胸痛。骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移出現(xiàn)局部疼痛或神經(jīng)受壓癥狀。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，對(duì)應(yīng)定位癥狀和體征。5.伴癌綜合癥：癌腫本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體發(fā)生各種影響引發(fā)內(nèi)分泌或代謝方面癥候群，有時(shí)可先于肝癌本身癥狀自發(fā)性低血糖癥：10～30%患者可出現(xiàn)。此癥嚴(yán)重者可致昏迷、休克造成死亡。紅細(xì)胞增多癥：2～10%患者可發(fā)生，可能系循環(huán)中紅細(xì)胞生成素增加引發(fā)。其它罕見還有高脂血癥、高鈣血癥、類癌綜合征等，可能與肝癌組織異常蛋白合成、異位內(nèi)分泌及卟啉代謝紊亂相關(guān)關(guān)。臨床醫(yī)學(xué)肝癌第10頁（二）肝癌體征1.肝腫大進(jìn)行性肝腫大為最常見特征性體征之一。肝質(zhì)地堅(jiān)硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結(jié)節(jié)狀，少數(shù)腫瘤深埋于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)者則肝表面光滑，伴或不伴顯著壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側(cè)膈肌顯著抬高。2.脾腫大多見于合并肝硬化與門靜脈高壓病例。門靜脈或脾靜脈內(nèi)癌栓或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈也能引發(fā)充血性脾腫大。3.腹腔積液草黃色或血性，多因合并肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈或肝靜脈癌栓所致。向肝表面浸潤(rùn)癌腫局部破潰糜爛或肝臟凝血機(jī)能障礙可致血性腹水。臨床醫(yī)學(xué)肝癌第11頁4.黃疸當(dāng)癌腫廣泛浸潤(rùn)可引發(fā)肝細(xì)胞性黃疸；當(dāng)侵犯肝內(nèi)膽管或肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽道時(shí)，可出現(xiàn)阻塞黃疸。有時(shí)腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引發(fā)膽道阻塞可出現(xiàn)梗阻黃疸。5.肝區(qū)血管雜音和肝區(qū)磨擦音6.轉(zhuǎn)移灶對(duì)應(yīng)體征可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸膜淋巴可出現(xiàn)胸腔積液或血胸。骨轉(zhuǎn)移可見骨骼表面向外突出，有時(shí)可出現(xiàn)病理性骨折。脊髓轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)可表現(xiàn)截癱，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)病理性體征。臨床醫(yī)學(xué)肝癌第12頁(三)肝癌類型肝癌發(fā)展快速，一旦出現(xiàn)明確臨床癥狀后若無有效處理，平均生存時(shí)間為六個(gè)月。1.早期肝癌早期或亞臨床肝癌，腫瘤體積小，常在隱蔽部位，病人常無癥狀，只是查體時(shí)偶然發(fā)覺。病人可有一些非特異性表現(xiàn)，上腹不適、飽脹等。2.經(jīng)典臨床型肝癌病人有肝炎病史，HBsAg(＋)，就診前上腹、肝區(qū)脹痛加重，尤以飯后為甚，伴有食欲減退、消瘦、精神不振；檢驗(yàn)發(fā)覺肝臟呈不對(duì)稱性腫大，質(zhì)硬而不規(guī)則，增大快速。晚期病人常有顯著肝硬化、門靜脈高壓癥、腹水、黃疸、惡液質(zhì)。臨床醫(yī)學(xué)肝癌第13頁3.急腹癥型肝癌內(nèi)部出血或癌結(jié)節(jié)表面破裂，可引發(fā)急性腹痛或腹腔內(nèi)出血。常見肝右葉頂部肝癌破裂引發(fā)右下胸、右肩背部疼痛、轉(zhuǎn)動(dòng)體位、呼吸時(shí)疼痛加重；穿破至腹腔者可發(fā)生失血性休克。4.寒熱型肝癌中央壞死能夠引發(fā)發(fā)燒，晚期病人可有不規(guī)則中度發(fā)燒。5.黃疸型除晚期肝癌病人黃疸、腹水、肝功效衰竭終末表現(xiàn)外，有病人普通情況很好，肝癌體積并不大，有時(shí)CT未能找到必定占位性病變，但可出現(xiàn)間歇性上腹疼和阻塞性黃疸，有時(shí)亦可能為無疼性連續(xù)性阻塞性黃疸，黃疸原因是因?yàn)槟懝芘愿伟┙M織穿破至膽管內(nèi)形成癌栓向下生長(zhǎng)時(shí)阻塞對(duì)側(cè)肝管開口或膽總管所致。癌栓常伴有出血，引發(fā)膽絞痛。臨床醫(yī)學(xué)肝癌第14頁6.消化道出血型消化道出血常是晚期肝癌致死原因。肝癌多數(shù)是發(fā)生在肝硬變基礎(chǔ)上；肝硬變、門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂可致上消化道出血。肝癌本身引發(fā)消化道出血可經(jīng)過下面幾方面：①門靜脈癌栓阻塞引發(fā)急性門靜脈壓升高及消化道出血。②腫瘤直接潰破至胃內(nèi)出血，偶見于肝左葉巨塊型肝癌。③經(jīng)過膽道出血，腫瘤內(nèi)出血并破潰至肝內(nèi)膽管或肝癌穿透至膽管內(nèi)生長(zhǎng)形成癌栓及出血。臨床醫(yī)學(xué)肝癌第15頁肝癌自然病程以出現(xiàn)低濃度AFP至亞臨床肝癌（早期）診療確立；自亞臨床期亞出現(xiàn)臨床癥狀（中期）；自有臨床癥狀至黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡液質(zhì)（晚期）；過去認(rèn)為肝癌病程短，僅3～6個(gè)月，實(shí)際上這僅反應(yīng)了相當(dāng)于晚期肝癌病程。臨床醫(yī)學(xué)肝癌第16頁臨床分期（一）依據(jù)全國(guó)肝癌研究協(xié)作會(huì)議擬訂分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期：無顯著癥狀和體征，又稱亞臨床期。Ⅱ期：出現(xiàn)臨床癥狀或體征但無Ⅲ期表面者。Ⅲ期：有顯著惡液質(zhì)、黃疸、腹水、或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一者。（二）肝腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)近年來我國(guó)已將國(guó)際抗癌聯(lián)盟要求TNM分期標(biāo)準(zhǔn)用于肝腫瘤分期，其表述以下：Ⅰ期：T1NoMoⅡ期：T2NoMoⅢ期：T3NoMo；T2N1Mo；T3N1或N1MoⅣ期：T4No或N1MoⅣ期：T1~T4N1Mo或N1

M1

臨床醫(yī)學(xué)肝癌第17頁T-原發(fā)腫瘤；N-淋巴結(jié)；M-血行轉(zhuǎn)移T1：孤立腫瘤，最大直徑在2cm或以下，無血管浸潤(rùn)。T2：T1中三項(xiàng)條件之一不符合者。T3：T1三項(xiàng)中有二項(xiàng)不符合者。

T2，T3二者中包含多發(fā)腫瘤但局限于一葉者。T4：多發(fā)腫瘤分布超出一葉，或腫瘤累及門靜脈或肝靜脈主要分支。N-局部淋巴結(jié)No

無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1

局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mo

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床醫(yī)學(xué)肝癌第18頁肝癌并發(fā)癥并發(fā)癥可由肝癌本身或并存肝硬化引發(fā)，常是致死原因。肝性腦病常為終末期并發(fā)癥，占死亡原因34.9%。消化道出血約占死亡原因15%。門靜脈高壓而引發(fā)食管或胃底靜脈曲張破裂出血；胃腸粘膜糜爛、凝血機(jī)制障礙等而出血。肝癌結(jié)節(jié)破裂出血發(fā)生率約9～14%。肝癌組織壞死、液化可致自發(fā)破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可有猛烈疼痛，肝快速增大；若破入腹腔引發(fā)急腹痛，腹膜刺激征，嚴(yán)重者可致血性休克或死亡。輕者經(jīng)數(shù)天出血停頓，疼痛漸減輕。繼發(fā)感染因癌腫長(zhǎng)久消耗，抵抗力減弱，尤其在放射和化學(xué)治療后血白細(xì)胞下降者，易并發(fā)各種感染，如肺炎、腸道感染、真菌感染等。臨床醫(yī)學(xué)肝癌第19頁肝癌診療(一)病理診療

1．肝組織學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)為原發(fā)性肝癌者。

2．肝外組織組織學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)為肝細(xì)胞癌。(二)臨床診療

1．如無其它肝癌證據(jù)，AFP＞400μg/ml，連續(xù)四面以上，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。2．影像學(xué)檢驗(yàn)有明確肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變，能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌，并含有以下條件之一者：①AFP＞200μg／ml。②經(jīng)典原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)。③無黃疸而AKP或r－GT顯著增高。④遠(yuǎn)處有明確轉(zhuǎn)移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌細(xì)胞。⑤明確乙型肝炎標(biāo)志物陽性肝硬化。臨床醫(yī)學(xué)肝癌第20頁(三)定性診療原發(fā)性肝癌定性診療需綜合分析病人癥狀、體征及各種輔助檢驗(yàn)資料。1．癥狀、體征同前。2．輔助檢驗(yàn)。①甲胎蛋白(AFP)試驗(yàn)：＞400μg/ml；連續(xù)四面，并排除妊娠、活動(dòng)性肝病及生殖腺胚胎源性腫瘤。②其它標(biāo)志檢驗(yàn)：堿性磷酸酶(AKP)約有20％肝癌病人增高。r-谷丙氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)70％肝癌病人升高。5—核甘酸二酯酶同功酶V(5－NPDase-v)，約有80％病人此酶出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性肝癌病人陽性率更高。α－抗胰蛋白酶(α－AT)約90％肝癌病人增高。鐵蛋白酶，肝癌病人含量增高。癌胚抗原(CEA)肝癌病人中70％增高。異常凝血酶原＞300mg/ml。臨床醫(yī)學(xué)肝癌第21頁③肝功效及乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)檢驗(yàn)，肝功效異常及乙肝標(biāo)志物陽性提醒有原發(fā)性肝癌肝病基礎(chǔ)。④各種影像檢驗(yàn)，提醒肝內(nèi)占位性病變。⑤腹腔鏡和肝穿刺檢驗(yàn)：腹腔鏡可直接顯示肝表面情況；肝穿刺活檢。⑥其它檢驗(yàn)：淋巴結(jié)活檢、腹水找癌細(xì)胞等。臨床醫(yī)學(xué)肝癌第22頁(四)影像學(xué)診療1．B超檢驗(yàn)，取得肝臟及鄰近臟器切面影圖，可發(fā)覺2~3cm以下微小肝癌。2．放射性核素肝臟顯像。3.CT及MRI：有利于肝癌診療。當(dāng)肝癌直徑小于2cm或密度近似正常肝實(shí)質(zhì)CT難以顯示。肝癌呈彌漫性，CT不易發(fā)覺；經(jīng)造影增強(qiáng)肝影后可顯示直徑在1～2cm病灶。MRI能更清楚顯示肝癌轉(zhuǎn)移性病灶，可作不一樣方位層面掃描。4．選擇性肝動(dòng)脈造影及數(shù)字減影造影，選擇性肝動(dòng)脈造影(DSA)，是一個(gè)靈敏檢驗(yàn)方法，可顯示直徑在lcm以內(nèi)肝癌。臨床醫(yī)學(xué)肝癌第23頁肝癌判別診療（一）繼發(fā)性肝癌（secondarylivercancer）肝臟血源豐富，其它癌腫可轉(zhuǎn)移至肝臟。繼發(fā)性肝癌為原發(fā)性肝癌1.2倍，其中以繼發(fā)于胃癌最多，其次為肺、結(jié)腸、胰等癌腫。繼發(fā)性肝癌大多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，臨床以原發(fā)癌表現(xiàn)為主，少數(shù)可僅有繼發(fā)性肝癌征象如肝腫大、肝結(jié)節(jié)、肝區(qū)痛、黃疸等。除個(gè)別起源于胃、結(jié)腸、胰繼發(fā)性肝癌病例外，血清AFP多呈陰性。（二）肝硬化、肝炎判別在于詳細(xì)病史、體格檢驗(yàn)聯(lián)絡(luò)試驗(yàn)室檢驗(yàn)。肝硬化病情發(fā)展較慢有重復(fù)，肝功效損害較顯著，血清AFP陽性多提醒癌變。少數(shù)肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常為“一過性”且往往伴有轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，而肝癌則血清AFP連續(xù)上升，往往超出400μg/ml，此時(shí)與轉(zhuǎn)氨酶下降呈曲線分離現(xiàn)象。臨床醫(yī)學(xué)肝癌第24頁（三）肝膿腫臨床表現(xiàn)發(fā)燒、肝區(qū)疼痛和壓痛顯著，重復(fù)屢次超聲檢驗(yàn)常可發(fā)覺膿腫液性暗區(qū)。超聲導(dǎo)引下診療性肝穿刺，有利于確診。（四）其它肝臟良性腫瘤或病變?nèi)缪芰觥?/p>