不孕不育癥病因初篩臨床路徑

不孕不育癥病因初篩臨床路徑第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日2不孕癥在全世界的發(fā)病率美國8.4%（1995）北歐8.4-21%（1994）發(fā)展中國家10-30%（1995）上海10-15%（1986）重慶8.4%（2006）在不孕不育的人群中需要借助輔助生殖技術(shù)的夫婦約占5-10％。第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日3不孕不育診治目前面臨的問題在亞洲的許多發(fā)展中國家只有不到20%的人口能到三級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。80%的不孕不育初篩在基層進(jìn)行。廣大的基層醫(yī)療單位缺乏規(guī)范的不孕和不育診治的訓(xùn)練、技術(shù)和設(shè)施。以盈利為目的的非法醫(yī)療行為泛濫，主要表現(xiàn)為過度檢查、過度診斷和過度治療。媒體和廣告業(yè)的助紂為虐。人民群眾對不孕不育和生殖健康問題的知識貧乏。第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日4我們近年來進(jìn)行的工作

建立不孕不育的規(guī)范化診治的臨床路徑；各級不孕癥診治機(jī)構(gòu)的設(shè)置；各級專職醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)；流行病學(xué)調(diào)查和數(shù)據(jù)庫建設(shè)；加強(qiáng)不孕不育診治的質(zhì)量控制和行業(yè)監(jiān)督。第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日5第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日6不孕不育癥的病因分類

排卵原因（25%-30%）盆腔原因（30%-40%）男性原因（30%-40%）免疫原因（10%-20%）不明原因（10%-20%）第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日7排卵原因

卵巢早衰持續(xù)不排卵和多囊卵巢綜合癥性腺發(fā)育不良卵泡黃素化不破裂綜合征高泌乳素血征和垂體衰竭黃體功能不足低促性腺激素第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日8盆腔原因輸卵管不通，積水或梗阻子宮肌瘤子宮畸形子宮內(nèi)膜異位癥盆腔粘連第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日9男性原因

少、弱、畸精癥和無精癥性功能異常第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日10免疫原因自身免疫抗體抗心磷脂綜合征抗精子抗體抗子宮內(nèi)膜抗體抗卵巢抗體主動免疫缺乏癥封閉抗體缺乏第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日11不明原因有一部分人實(shí)際上是正常的，只是受孕能力較弱；大部分人可能是與年齡有關(guān)。確實(shí)存在問題，但是現(xiàn)有的診斷方法不能確診。四步初篩未發(fā)現(xiàn)異常者。第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日12不孕癥初篩的臨床路徑（第一步）男性精液分析精子密度>20x106/L精子活動率>50%a級>25%a+b級>50％畸形率<35-40%第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日13不孕癥初篩的臨床路徑（第二步）婦科檢查

子宮的大小、位置、質(zhì)地、活動度子宮骶骨韌帶根部的觸痛和結(jié)節(jié)附件的增厚和牽拉痛必要時腹腔鏡檢查第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日14不孕癥初篩的臨床路徑（第三步）

排卵監(jiān)測

基礎(chǔ)體溫測定

超聲監(jiān)測卵泡激素測定子宮內(nèi)膜組織學(xué)

第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日15與排卵有關(guān)的激素測定FSH，LH，E2，T，PRL，P，DHEA-S，Ins，F(xiàn)BS，SHBG，F(xiàn)，17-OHP；

檢查的時間：

基礎(chǔ)，排卵前，黃體中期重復(fù)檢查的重要性；各項(xiàng)檢查值的意義分析；第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日16激素檢測數(shù)值的意義D3FSH

<4-5u/L低Gn<10u/L卵巢反應(yīng)好>20u/L卵巢衰退10-20u/L隨數(shù)值的↑卵巢反應(yīng)↓FSH反復(fù)>18u/L

促排卵成功率很低D3LH

<2u/L低Gn?>10u/L高雄！>5u/L高雄？LH>FSH高雄！LH/FSH2-3?排卵前早熟LH峰排卵前36小時峰D3E2>80pg/L卵巢功能↓？黃體功能

卵泡期動態(tài)監(jiān)測：卵巢過度反應(yīng)卵巢反應(yīng)不良

PRL

高泌乳素血征垂體腺瘤：巨大腺瘤微小腺瘤

PCOS

子宮內(nèi)膜異位癥T

>2.8nmol/L高雄DHEA-SO4>8.2umol/L高雄SHBG

18-114nmol/Lp

>15ng/ml有排卵，且黃體功能正常；10-15ng/ml不能明確，需重復(fù)測定；3-10ng/ml黃體功能<3ng/ml肯定未排卵第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日17不孕癥初篩的臨床路徑（第四步）

子宮輸卵管造影子宮畸形輸卵管積水第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日輸卵管通暢度檢查子宮輸卵管造影-碘油、水溶性造影劑通液B超下通液宮腔鏡下插管通液腹腔鏡下通液18第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日19初篩的循證依據(jù)1．與妊娠結(jié)局直接有關(guān)的測試：①精液分析、②黃體中期孕酮的測定和排卵監(jiān)測、③子宮輸卵管造影或腹腔鏡診斷輸卵管的通暢度。絕對診斷如無精癥、雙側(cè)輸卵管梗阻、和無排卵，是確信無疑的不孕癥的診斷，不經(jīng)治療，無法懷孕。2．與妊娠結(jié)局不直接有關(guān)的測試：倉鼠卵穿透試驗(yàn)、性交后試驗(yàn)、宮頸黏液穿透試驗(yàn)、宮腔鏡、和抗精子抗體測定。這些測試結(jié)果異常者常常能夠自行妊娠而無須治療。3.

似乎與妊娠結(jié)局無關(guān)的測試：子宮內(nèi)膜時相、精索靜脈曲張、衣原體、輸卵管鏡。這些檢查結(jié)果或已被證實(shí)與妊娠結(jié)局無關(guān)，或缺乏隨訪資料。第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日20不孕癥病因初篩的臨床路徑不孕夫婦的一般病史采集、體檢、各項(xiàng)評估精液分析女方監(jiān)測排卵復(fù)查精液盆腔檢查子宮輸卵管碘油造影腹腔鏡檢查男性因素排卵障礙盆腔因素不明原因BBTB超監(jiān)測激素測定第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日21初篩的費(fèi)用

基本初篩選擇性精液分析100.00元超聲監(jiān)測排卵200.00元婦科檢查10.00元子宮輸卵管造影600.00元共計910.00元復(fù)查精液100.00元激素測定250.00元合計1260.00元第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日單位時間初診例數(shù)年齡（女）年齡（男）初篩的平均費(fèi)用(元)轉(zhuǎn)診人數(shù)寶應(yīng)縣婦幼保健院06年1月-08年6月87028(22-36)900-100051南京江寧區(qū)婦幼保健院07年10月-08年7月29828(20-44）29.6(23-46)800-100017興化市婦幼保健院06年1月-08年6月169628.1(22-41）29.5(23-45)200-500173高郵市婦幼保健院07年4月-08年7月10327(22-45）28(22-40)500-60022鹽城市婦幼保健院06年1月-08年7月152129(22-42)32(24-50)750187淮安市第一人民醫(yī)院07年11月-08年7月22529.5(18-41）31(22-40)100010江都市婦幼保健院04年7月-08年7月1368282971243宜興人民醫(yī)院08年3月-08年10月

42029(22-43)30(22-47)100070

合計650128.430.1690573(8.8%)八個不孕癥門診的初診篩查的情況匯總第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日23單位不孕原因排卵因素盆腔因素男性因素不明原因?qū)殤?yīng)縣婦幼保健院502(48.18%)468(44.91%)46(4.41%)26(2.50%)南京市江寧區(qū)婦幼保健院75(53.57%)42(30.00%)11(7.86%)12(8.57%)興化市婦幼保健院315(28.13%)436(38.93%)362(32.32%)7(0.63%)高郵市婦幼保健院37(19.89%)25(13.44%)116(62.37%)8(4.30%)鹽城市婦幼保健院183(12.03%)832(54.70%)122(8.02%)384(25.25%)淮安市第一人民醫(yī)院58(20.07%)90(31.14%)93(32.18%)48(16.61%)江都市婦幼保健院134(13.93%)723(75.16%)105(10.91%)0(0.00%)宜興人民醫(yī)院132(31.43%)152(36.19%)60(14.29%)76(18.10%)

合計1436(25.28%)2768(48.73%)915(16.11%)561(9.88%)注：括號內(nèi)為所占百分比八個不孕癥門診的初診篩查的病因分類第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日24小結(jié)--關(guān)于初篩路徑

不孕不育初篩臨床路徑的研究是規(guī)范不孕不育診斷方案的有效工具?？梢远糁撇辉胁挥\治中的過度檢查、高額成本、診斷混亂、處理不當(dāng)?shù)葐栴}。便于進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的研究，利于多中心的合作調(diào)查和總結(jié)。

適合基層不孕不育專科醫(yī)生的掌握和遵循。需要不斷論證、修訂和完善。第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日25不孕癥的治療——持續(xù)性無排卵

減輕體重和CC促排卵低劑量遞增FSH/LODIVF/IVM第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日26PCOS的排除診斷和治療流程月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、痤瘡、肥胖、不孕病史采集、體格檢查、BMIDay3:FSH,LH,PRL,E2,T,TSH超聲顯示卵巢多囊性改變（PCO）Ins,Glu,OGTT,SHBGDHEAS,ACTH,F,17-OHPLH/FSH,T升高，SHBG低。Ins,Glu正?；蛏撸琌GTT異常，SHBG低。17-OHP升高,ACTH試驗(yàn)陽性。ACTH升高，皮質(zhì)醇，17-OHP升高T顯著升高達(dá)上界2倍，男性化表現(xiàn)FSH、LH、E2降低。第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日27LH/FSH,T升高，SHBG低PCOIns,Glu正?；蛏?OGTT異常,SHBG低。17-OHP升高,ACTH試驗(yàn)陽性。ACTH升高，皮質(zhì)醇，17-OHP升高T顯著升高達(dá)上界2倍，男性化表現(xiàn)FSH、LH、E2降低。21羥化酶基因檢測地米抑制試驗(yàn)初篩影像學(xué)檢查垂體興奮試驗(yàn)成人型CAHCushing’s綜合癥卵巢或腎上腺腫瘤低Gn性低性腺功能改善體重和生活方式后，促排卵多囊卵巢綜合癥一線促排卵二線促排卵/LOD體外受精或（IVM）第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日28PCOS合并不孕的治療流程體重控制和生活方式調(diào)整克羅米芬誘導(dǎo)排卵芳香化酶抑制劑誘導(dǎo)排卵胰島素增敏劑小劑量FSH遞增方案誘導(dǎo)排卵腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)輔助生殖技術(shù)——IVF/IVM第一線第二線第三線第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日29促排卵治療的基本方案（3－4個周期）

克羅米芬

HCGB超復(fù)查

補(bǔ)佳樂黃體酮

HMG↓

↓↓↓↓

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+123456789101112131415161718192021222324B超監(jiān)測卵泡第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日3075-112.5IU37.5-75IU150-187.5IU10-1477Days小劑量FSH遞增的誘導(dǎo)排卵方案（單卵泡發(fā)育）第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日31持續(xù)性無排卵或PCOS——

手術(shù)治療B超下小卵泡穿刺術(shù)腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)卵巢楔形切除術(shù)第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日32持續(xù)性無排卵或PCOS

——

助孕治療IVM第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日33輸卵管手術(shù)的手術(shù)原則

腹腔鏡手術(shù)為主，或顯微手術(shù)；年齡不超過35歲，參考卵巢功能；輸卵管積水直徑大于3cm、結(jié)核性、全段梗阻等，不宜做輸卵管疏通手術(shù)；手術(shù)中保持動作輕柔，切除粘連帶，使用防粘連劑；輸卵管切除或阻斷術(shù)注意保護(hù)卵巢血供；盡可能保留輸卵管傘端結(jié)構(gòu)，保留輸卵管的長度不少于4cm；第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日34不孕癥的子宮肌瘤手術(shù)治療手術(shù)指征的掌握取決于肌瘤的大小、部位、年齡