咯血的鑒別診療和治療專家講座

咯血判別診療與治療Thedifferentialdiagnosis&treatmentofhemoptysis咯血的鑒別診療和治療第1頁(yè)

定義咽喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血?？┭蔫b別診療和治療第2頁(yè)

咯血量依據(jù)咯血數(shù)量可分為小量咯血：<100ml/24h中量咯血：100~500ml/24h大量咯血：>500ml/24h或一次>100ml咯血的鑒別診療和治療第3頁(yè)

咯血機(jī)制外傷：肺血管破裂引發(fā)出血；異物：引發(fā)粘膜損傷、局部充血、水腫及感染而出血；各種原因急、慢性炎癥：侵及血管壁，于劇咳或猛烈動(dòng)作破裂而出血；細(xì)菌毒素：使血管壁通透性增加，紅細(xì)胞由毛細(xì)血管壁間隙逸入肺泡，可使痰中均勻地混血或有小血點(diǎn)；腫瘤：壞死或潰瘍，侵犯鄰近血管而致咯血；肺動(dòng)脈壓升高、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄：肺淤血亦可引發(fā)不一樣程度咯血?？┭蔫b別診療和治療第4頁(yè)病因引發(fā)咯血原因據(jù)文件報(bào)道有130各種，普通較常見是支氣管疾病、肺部疾病，心臟病及一些全身性疾病。在我國(guó)臨床上肺結(jié)核咯血仍是最常見咯血原因之一，占全部咯血總數(shù)60%～92.4%，可發(fā)生于肺結(jié)核任何型和期。肺結(jié)核大咯血主要原因，一是在肺結(jié)核進(jìn)展時(shí)，發(fā)生干酪壞死，組織瓦解，肺部血管受到侵蝕破壞。二是空洞型肺結(jié)核空洞壁中動(dòng)脈壁失去正常組織襯托，逐步膨出形成動(dòng)脈瘤（Rasmssen動(dòng)脈瘤），在劇咳或過分?jǐn)U胸等外因影響下，可造成血管內(nèi)壓力突然改變或空洞壁壞死血管斷裂，造成致命性大出血?？┭蔫b別診療和治療第5頁(yè)其次是支氣管擴(kuò)張癥，咯血量多少不一，少數(shù)可出現(xiàn)大咯血，普通咯血常伴有膿痰;干性支氣管擴(kuò)張癥以重復(fù)咯血為主要癥狀，咯血量可達(dá)300～500ml以上，主要是來(lái)自支氣管動(dòng)脈，因壓力高，內(nèi)科治療難以止血，是手術(shù)治療適應(yīng)證?？┭蔫b別診療和治療第6頁(yè)咯血判別確定是否是咯血，首先應(yīng)除外鼻、咽和口腔部出血，另外還需與嘔血判別。嘔血為上消化道出血，經(jīng)口腔嘔出?？┭c嘔血判別普通不困難，但在有些情況，如患者病史訴說(shuō)不清，或出血急劇，判別并不輕易?？┭蔫b別診療和治療第7頁(yè)咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、膽道出血等出血前癥狀咽喉癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液反?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，不然沒有有，可為柏油樣便，嘔血停頓后可連續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰咯血的鑒別診療和治療第8頁(yè)（一）肺源性（二）支氣管疾病（三）肺血管疾?。ㄋ模夤?、肺先天疾病（五）全身性疾病咯血的鑒別診療和治療第9頁(yè)（一）肺源性1、肺結(jié)核多見于青壯年，咯血量少則痰中帶血，多則一次可達(dá)500ml以上，鮮紅色，伴有全身中毒癥狀。多見于浸潤(rùn)性肺結(jié)核和慢性空洞型肺結(jié)核，咯血量不一定與病灶大小成正比?？┭蔫b別診療和治療第10頁(yè)2、肺膿腫約50%病人咯血，常伴有大量膿痰和膿血痰。急性肺膿腫早期有大咯血，可無(wú)膿痰。慢性肺膿腫常較多膿血痰或膿痰。3、惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移可引發(fā)咯血。較常發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移惡性腫瘤有鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌等?？┭蔫b別診療和治療第11頁(yè)（二）支氣管疾病1、慢性支氣管炎普通為小量或痰中帶血，可自止，易復(fù)發(fā)。如大量咯血，應(yīng)注意其它原因。慢性支氣管炎病人如發(fā)生連續(xù)小量咯血，應(yīng)尤其注意是否支氣管肺癌。2、支氣管擴(kuò)張約90%病人有咯血。多始于童年，病程長(zhǎng)。痰量多，膿痰，每日可達(dá)數(shù)百毫升。有時(shí)咯血前先有咳嗽較重感染階段。易出現(xiàn)大咯血，每次出血量達(dá)300~500ml以上，色鮮紅?？┭蔫b別診療和治療第12頁(yè)3、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張90%有咯血。病灶多在雙上肺。4、支氣管內(nèi)膜結(jié)核可重復(fù)小量咯血或血痰，而胸片無(wú)異常，并有不一樣程度呼吸困難。5、支氣管肺癌多見于中老年（>40y），其特點(diǎn)是間斷或連續(xù)小量咯血。痰中可找到癌細(xì)胞。吸煙指數(shù)（吸煙年限×每日吸煙數(shù)）>400，咯血時(shí)間長(zhǎng)，尤須警覺肺癌可能?？┭蔫b別診療和治療第13頁(yè)（三）肺血管疾病

1、肺淤血以二尖瓣狹窄引發(fā)者多見，也可見于其它心臟病引發(fā)急性肺水腫，表現(xiàn)為痰中帶血絲或咯粉紅色泡沫痰。2、急性肺血栓栓塞癥約30%有咯血。量不多，鮮紅色，常伴有呼吸困難、胸痛。常有深靜脈血栓形成或靜脈曲張等危險(xiǎn)原因。3、肺出血—腎炎綜合癥（Goodpasturesyndrom)多見于既往健康青年男性，表現(xiàn)為間歇咯血，合并呼吸困難與胸痛，腎臟病變?yōu)檫M(jìn)行性，常死于腎衰?？┭蔫b別診療和治療第14頁(yè)（四）氣管、肺先天疾病

1、單側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育不全少見，多有不一樣程度咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛、氣胸等表現(xiàn)?？杀徽`診為肺氣腫、氣胸、支擴(kuò)等，診療主要靠X線檢驗(yàn)。2、肺囊腫常因突然小量咯血或痰中帶血就診。支氣管造影或CT可診療?？┭蔫b別診療和治療第15頁(yè)（五）全身性疾病1、急性傳染病肺出血型鉤端螺旋體病可引發(fā)致命性大咯血，突然發(fā)生，發(fā)展快速，死于窒息。流行性出血熱主要表現(xiàn)為發(fā)燒、皮膚粘膜廣泛出血、咯血、嘔血、便血、血尿、肝腎功效損害等?？┭蔫b別診療和治療第16頁(yè)2、血液病一些血液病如血小板降低性紫癜、白血病等可引發(fā)咯血，常伴有呼吸道以外出血。3、結(jié)締組織病SLE可有小量咯血。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎偶發(fā)大咯血。白塞氏綜合癥可引發(fā)肺部血管炎而重復(fù)咯血?？┭蔫b別診療和治療第17頁(yè)注意1、對(duì)胸腔積液伴咯血者，因胸腔積液本身不會(huì)引發(fā)咯血，因深入尋找咯血原因。2、多器官出血者在排除血液病后應(yīng)警覺遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、肺動(dòng)靜脈瘺等可能。3、對(duì)成年女性不明原因咯血，病人陰道曾排出水泡樣胎塊，或有流產(chǎn)后陰道不規(guī)則出血應(yīng)考慮到惡性葡萄胎或絨毛膜上皮癌可能。4、與月經(jīng)期對(duì)應(yīng)周期性咯血，應(yīng)考慮為“子宮內(nèi)膜異位癥”。5、部分病人經(jīng)胸片與纖維支氣管鏡檢驗(yàn)未發(fā)覺異常，亦無(wú)引發(fā)咯血全身性疾病，稱為特發(fā)性咯血。經(jīng)定時(shí)隨診，部分病人可檢出呼吸系統(tǒng)疾病?？┭蔫b別診療和治療第18頁(yè)咯血治療大咯血可因?yàn)椴∽儾课粡V泛，咳血量較多，患者心肺功效不全，體質(zhì)衰弱咳血力量不足；或有氣管移位，支氣管引流障礙；或精神過分擔(dān)心等原因，造成聲門或支氣管痙攣；或咳血后誤用多量鎮(zhèn)靜、止咳劑，使血不易咳出，阻塞支氣管而發(fā)生窒息，可繼發(fā)肺水腫及心室纖顫而死亡。如患者咯血后突然停頓咯血，出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、煩躁不安、端坐呼吸、口唇發(fā)紺、面色蒼白等表現(xiàn)，均需警覺因?yàn)榇罂┭l(fā)生窒息，需主動(dòng)處理?？┭蔫b別診療和治療第19頁(yè)咯血治療目標(biāo)是：①止血；②預(yù)防氣道阻塞；③維持患者生命。咯血的鑒別診療和治療第20頁(yè)

（一）普通療法

1．鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療。環(huán)境平靜，穩(wěn)定患者情緒和解除顧慮。臥床休息，通常取患側(cè)臥位，以降低出血和防止血液吸入健側(cè)肺部。如患者兩肺都有病灶取半坐位效果很好。禁用安眠藥和鎮(zhèn)咳藥，尤其對(duì)老年體弱及病灶廣泛者，以免抑制咳嗽反射，誘發(fā)窒息。

2．應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸。勉勵(lì)患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。為預(yù)防患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。對(duì)有高熱患者，胸部或頭部可置冰袋，有利降溫止血。須注意患者早期窒息跡象發(fā)覺，做好搶救窒息準(zhǔn)備。

咯血的鑒別診療和治療第21頁(yè)（二）大咯血緊急處理

1.確保氣道開放：取頭低腳高45°俯臥位，拍擊健側(cè)背，保持充分體位引流，或刺激咽部以咳出血塊。

2.快速建立輸液通道，補(bǔ)充血容量，糾正休克；

3.安排試驗(yàn)室檢驗(yàn)：包含全血計(jì)數(shù)，分類及血小板計(jì)數(shù)；血細(xì)胞容積測(cè)定；動(dòng)脈血?dú)夥治?；凝血功效測(cè)定；X光胸片檢驗(yàn)。

4.配血：在適當(dāng)初間用新鮮冰凍血漿糾正基礎(chǔ)凝血病。

5.高濃度吸氧,保持氣道通暢和供氧.

6.對(duì)大咯血伴有休克患者，應(yīng)注意保溫?？┭蔫b別診療和治療第22頁(yè)

7.

經(jīng)鼻插入氣管吸引，以排除管腔內(nèi)堵塞，要間歇吸引（每次5～10s）。插管深度應(yīng)結(jié)合病人身高，普通女24cm，男27cm左右。

8.危急者應(yīng)馬上經(jīng)直接喉鏡作氣管內(nèi)插管，吸除堵塞血塊。

9.注射可拉明、洛貝林，注意糾正心衰。

10.呼吸心跳驟停即刻施心肺復(fù)蘇術(shù)。大咯血窒息復(fù)蘇后一周內(nèi)，約31%發(fā)生并發(fā)癥，其中約47%死亡。其死亡次序:心功效不全、再窒息、休克、肺不張及繼發(fā)感染。所以要加強(qiáng)護(hù)理，加強(qiáng)病因治療和對(duì)癥治療，嚴(yán)密觀察，一旦再次發(fā)生要及時(shí)判斷和搶救?？┭蔫b別診療和治療第23頁(yè)（三）藥品應(yīng)用1、垂體后葉素強(qiáng)烈血管收縮作用，可使肺小動(dòng)脈收縮，使血管破裂處血栓形成而止血。是大咯血慣用藥。冠心病，高血壓，動(dòng)脈粥樣硬化，妊娠等慎用。（1）靜脈給藥：突然大量咯血時(shí)可取該藥5～10u，用5%～25%葡萄糖液20～40ml稀釋后遲緩靜脈注射，5～20min注完，作用可維持10h左右，必要時(shí)隔6h以上重復(fù)注射。每次極量20u。大量咯血停頓后仍有反覆咯血者，可將該藥15-25u溶于生理鹽水或5%葡萄糖250～500ml內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，維持3～5日。（2）肌內(nèi)注射：每次5～10u?？┭蔫b別診療和治療第24頁(yè)2、立止血（巴曲酶）為一個(gè)新型止血藥，是由巴西蛇（Brorhropsatros巴西蝮蛇屬）毒液制備得到，經(jīng)過分離和提純血凝酶，可促進(jìn)出血部位血小板聚集，起類似凝血激酶作用。每支含一個(gè)克氏單位（KU），在臨床中對(duì)各種疾病引發(fā)出血，都含有良好止血功效。3、維生素K能促使肝臟合成凝血酶原，促進(jìn)血凝。使用方法為維生素K1每次10mg肌注或遲緩靜脈注射，每日1～2次；維生素K3每次4～8mg，每日2～3次，肌注或口服。4、云南白藥每次0.3～0.5g天天3次，口服。5、其它如普魯卡因、酚妥拉明、安絡(luò)血、氨已酸（6-氨基已酸）等咯血的鑒別診療和治療第25頁(yè)6、適當(dāng)應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6h一次，以降低咳嗽。用安定以降低焦慮，每次10mg，肌注。

7、應(yīng)用靜脈注射藥品：慢性阻塞性肺疾病患者用支氣管擴(kuò)張劑；如有指征，用抗生素?？┭蔫b別診療和治療第26頁(yè)（四）支氣管鏡止血

適應(yīng)證①大咯血內(nèi)科治療不能控制，考慮手術(shù)或選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，但胸片陰性，或胸片雙側(cè)都有病變，或一側(cè)有病變其性質(zhì)不能滿意解釋咯血起源，只有靠纖支鏡檢驗(yàn)確定咯血起源。②診療不明，不能進(jìn)行適當(dāng)治療。③可作為支氣管栓塞術(shù)術(shù)前搶救辦法。④胸外傷咯血，了解有沒有支氣管斷裂。⑤肺切除術(shù)后咯血，了解血是否來(lái)自支氣管殘端，檢驗(yàn)病變有沒有復(fù)發(fā)。⑥經(jīng)纖支鏡注入止血藥或放入細(xì)導(dǎo)管填塞支氣管止血等。⑦進(jìn)行局部灌洗，取灌洗液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)，以助診療和判別。咯血的鑒別診療和治療第27頁(yè)可確定出血部位，可局部予腎上腺素或凝血酶止血或氣囊壓迫止血?；颊呖┭枯^大時(shí)，因纖支鏡吸引管腔較小，血液易阻塞管腔，含糊鏡面，無(wú)法識(shí)別，吸引血流及通氣效果均不如硬質(zhì)氣管鏡，此時(shí)也可考慮將纖支鏡經(jīng)過硬質(zhì)氣管鏡進(jìn)行檢驗(yàn)，既能觀察到較細(xì)支氣管病變，又能很好地吸引和維持通氣。對(duì)老年伴有脊柱后突或伴有頸椎不穩(wěn)定外傷患者，不宜應(yīng)用硬質(zhì)氣管鏡?？┭蔫b別診療和治療第28頁(yè)（五）選擇性支氣管動(dòng)脈造影及栓塞治療

對(duì)藥品治療無(wú)效，又不宜行手術(shù)治療大咯血者，是一個(gè)有效治療路徑。部分病例可使大咯血長(zhǎng)久緩解或使咯血減輕和暫時(shí)控制。可出現(xiàn)嚴(yán)重脊髓損傷并發(fā)癥，如截癱，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，和需要熟練技術(shù)?？┭蔫b別診療和治療第29頁(yè)（六）人工氣腹、人工氣胸若出血部位明確，可采取人工氣胸法若出血部位未明，出血來(lái)自下肺者，或無(wú)手術(shù)指征者，可用人工氣腹療法。方法:首次注氣1000ml～1500ml，注氣后應(yīng)取半坐位，1～2天后補(bǔ)氣500ml，必要時(shí)補(bǔ)氣2～3次。有腸粘連、胸膜炎及胸膜膈肌粘連者忌用。咯血的鑒別診療和治療第30頁(yè)（七）緊急外科手術(shù)治療據(jù)報(bào)道，大咯血內(nèi)科保守治療死亡率高達(dá)23.2～64.5%，手術(shù)近期死亡率4.9%，對(duì)有適應(yīng)證病例，宜盡早選取手術(shù)治療。適應(yīng)證①咯血量大，如24h內(nèi)超出600ml，或咯血過猛，如16h內(nèi)達(dá)600ml，內(nèi)科治療無(wú)止血趨向者；②重復(fù)大量咯血，有發(fā)生窒息及休克者；③一葉肺或一側(cè)肺有慢性不可逆病變，如纖維空洞、肺不張、毀損肺、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺化膿癥，對(duì)側(cè)肺健全或病變已穩(wěn)定，適于手術(shù)治療者；④全身情況及主要器官可接收大手術(shù)者；⑤出血部位明確者?？┭蔫b別診療和治療第31頁(yè)手術(shù)時(shí)機(jī)十分主要，過早則患者咯血不止，普通情況差、移動(dòng)、插管等均可能引發(fā)再次大咯血；過晚則隨時(shí)有危險(xiǎn)發(fā)生，標(biāo)準(zhǔn)上不宜久等?？┭蔫b別診療和治療第32頁(yè)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)以切除最小肺組織，到達(dá)根除最大出血病肺為目標(biāo)。為保留更多健肺功效，以單肺切除為主?？┭蔫b別診療和治療第33頁(yè)（八）原發(fā)病治療依據(jù)咯血