胃十二指腸潰瘍外科治療病人的護(hù)理

胃十二指腸潰瘍外科治療病人的護(hù)理第1頁(yè)/共55頁(yè)胃十二指腸潰瘍胃酸分泌過(guò)多幽門(mén)螺桿菌胃黏膜防御機(jī)制的破壞病因發(fā)病機(jī)制第2頁(yè)/共55頁(yè)外科治療簡(jiǎn)介外科治療適應(yīng)證：胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻胃潰瘍惡變內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍第3頁(yè)/共55頁(yè)外科手術(shù)方法

目的：治愈潰瘍、消滅癥狀及防止復(fù)發(fā)

方法：胃大部切除

胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)第4頁(yè)/共55頁(yè)適用于治療胃十二指腸潰瘍切除范圍：胃遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4，包括胃體大部、整個(gè)胃竇部、幽門(mén)和部分十二指腸球部。手術(shù)方式：畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)第5頁(yè)/共55頁(yè)第6頁(yè)/共55頁(yè)畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)，多用于胃潰瘍方式：胃大部切除后將殘胃與十二指腸吻合第7頁(yè)/共55頁(yè)優(yōu)點(diǎn)：重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，膽汁、胰液反流入殘胃較少，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥亦較少。缺點(diǎn)：為避免殘胃與十二指腸吻合的張力過(guò)大，致使切除胃的范圍不夠，增加了術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。第8頁(yè)/共55頁(yè)畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)，適于十二指腸潰瘍方式：胃大部切除后殘胃與空腸吻合第9頁(yè)/共55頁(yè)優(yōu)點(diǎn)：即使胃切除較多，胃空腸吻合口也不致張力過(guò)大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低。缺點(diǎn)：吻合方式改變了正常的解剖關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較畢Ⅰ式多。第10頁(yè)/共55頁(yè)胃大部切除胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)防止術(shù)后膽汁、胰液進(jìn)入胃的優(yōu)點(diǎn)。第11頁(yè)/共55頁(yè)護(hù)理評(píng)估健康史：了解病人生活史、潰瘍病史、潰瘍活動(dòng)表現(xiàn)、并發(fā)癥、誘發(fā)因素。第12頁(yè)/共55頁(yè)身體狀況：急性穿孔，上腹刀割樣劇痛，并波及全腹，可發(fā)生休克；壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈板狀強(qiáng)直；病人腸鳴音消失；有氣腹征肝濁音界縮小或消失；X線檢查見(jiàn)膈下半月形的游離氣體；致病菌生長(zhǎng)繁殖，化學(xué)性腹膜炎轉(zhuǎn)為細(xì)菌性腹膜炎。潰瘍癥狀加重第13頁(yè)/共55頁(yè)急性大出血：

潰瘍基底的血管壁被侵蝕而導(dǎo)致出血。

病人表現(xiàn)為急性嘔血及柏油樣便，甚至?xí)炟驶蛐菘?。?4頁(yè)/共55頁(yè)根據(jù)臨床表現(xiàn)評(píng)估失血程度急性嘔血柏油樣便

面色蒼白、口渴、脈搏快速有力、血壓正常但脈壓差小的循環(huán)代償現(xiàn)象。

出冷汗、脈搏細(xì)速、呼吸淺促、血壓降低等休克現(xiàn)象。如果十二指腸潰瘍出血量大而迅猛，可出現(xiàn)色澤較鮮紅的血便。400ml800ml50-80ml第15頁(yè)/共55頁(yè)瘢痕性幽門(mén)梗阻病人有長(zhǎng)期的潰瘍病史，突出癥狀是嘔吐，常發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大，多為不含膽汁、帶有酸臭味的宿食；上腹膨隆，可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，有振水音；呈低氯、低鉀性堿中毒表現(xiàn)。第16頁(yè)/共55頁(yè)心理--社會(huì)狀況

極度緊張、焦慮不安；知識(shí)的缺乏，對(duì)疾病的治療缺乏信心，對(duì)手術(shù)有恐懼心理。影響病人日常生活及工作，易產(chǎn)生急躁情緒；懼怕惡變易產(chǎn)生擔(dān)擾心理。第17頁(yè)/共55頁(yè)輔助檢查：內(nèi)鏡檢查：首選方法明確潰瘍部位；取活組織、幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)及病理學(xué)檢查；胃鏡下止血治療。X線鋇餐檢查：

潰瘍部位顯示一周圍光滑、整齊的龕影或見(jiàn)十二指腸壺腹部變形。胃酸測(cè)定：

對(duì)評(píng)估迷走神經(jīng)切斷是否完整有幫助第18頁(yè)/共55頁(yè)治療要點(diǎn)與反應(yīng)：急性穿孔：

非手術(shù)療法--空腹較小穿孔手術(shù)療法--經(jīng)非手術(shù)治療6--8小時(shí)后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)的空腹穿孔、飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔或伴有幽門(mén)梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者。第19頁(yè)/共55頁(yè)急性大出血：絕大多數(shù)病人--非手術(shù)療法止血對(duì)年齡60歲以上，或有動(dòng)脈硬化、反復(fù)出血或輸血后血壓仍不穩(wěn)定者，應(yīng)及早施行--胃大部切除術(shù)。瘢痕性幽門(mén)梗阻：

行胃大部切除術(shù)，徹底解除梗阻。第20頁(yè)/共55頁(yè)護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題急性疼痛與胃十二指腸黏膜受侵蝕、酸性胃液刺激有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：潰瘍病致攝入不足、消化吸收障礙及并發(fā)癥致?tīng)I(yíng)養(yǎng)損失過(guò)多。焦慮與潰瘍延期不愈合、發(fā)生并發(fā)癥及對(duì)手術(shù)擔(dān)憂。潛在并發(fā)癥出血、感染、殘端破裂、吻合口瘺、梗阻、傾倒綜合征。第21頁(yè)/共55頁(yè)護(hù)理目標(biāo)病人疼痛減輕或消失營(yíng)養(yǎng)狀況改善，機(jī)體抵抗力及手術(shù)耐受力增強(qiáng)焦慮減輕，舒適感增加，能配合治療及護(hù)理第22頁(yè)/共55頁(yè)護(hù)理措施術(shù)前準(zhǔn)備：

心理準(zhǔn)備擇期手術(shù)病人的準(zhǔn)備

急性穿孔病人術(shù)前準(zhǔn)備*急性大出血病人術(shù)前準(zhǔn)備

瘢痕性幽門(mén)梗阻病人術(shù)前準(zhǔn)備第23頁(yè)/共55頁(yè)心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員態(tài)度要和藹，對(duì)患者表示同情和理解，講解手術(shù)的大致過(guò)程，解釋病人的疑惑，樹(shù)立治愈疾病的信心。第24頁(yè)/共55頁(yè)擇期手術(shù)病人的準(zhǔn)備：宜少量多餐，給高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化及無(wú)刺激性的食物。擬行迷走神經(jīng)切斷術(shù)的病人，術(shù)前應(yīng)作基礎(chǔ)胃酸分泌量和最大胃酸分泌量測(cè)定，以鑒定手術(shù)后效果。第25頁(yè)/共55頁(yè)急性穿孔病人術(shù)前準(zhǔn)備：基本原則、方法與急性腹膜炎術(shù)前護(hù)理相同

取半坐臥位，禁食持續(xù)胃腸減壓，防止胃腸內(nèi)容物繼續(xù)漏入腹腔，有利于腹膜炎的好轉(zhuǎn)或局限。輸液，應(yīng)用抗生素，嚴(yán)密觀察病情變化第26頁(yè)/共55頁(yè)急性大出血病人術(shù)前準(zhǔn)備：平臥、禁食、給鎮(zhèn)靜劑采用止血措施維持血壓(稍低于正常水平)，酌情輸血、輸液，休克糾正后減慢輸液速度。觀察病情變化，記錄生命體征變化。

經(jīng)積極處理，仍未好轉(zhuǎn)，應(yīng)迅速手術(shù)第27頁(yè)/共55頁(yè)瘢痕性幽門(mén)梗阻病人術(shù)前準(zhǔn)備：積極糾正脫水、低鈉、低氯、低鉀和代謝性堿中毒。根據(jù)病情給予流質(zhì)飲食或暫禁食，同時(shí)從靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高手術(shù)耐受力。第28頁(yè)/共55頁(yè)術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理：術(shù)后取平臥位，血壓平穩(wěn)后取半臥位。胃腸減壓期間禁飲食，做好口腔護(hù)理，胃管必須在術(shù)后肛門(mén)排氣后才可拔除。拔管當(dāng)日可給少量飲水，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，應(yīng)少食多餐，避免生、冷、硬、辣及不易消化食物。第29頁(yè)/共55頁(yè)病情觀察：觀察神志、血壓、體溫、尿量、腹部體征、傷口敷料及引流管引流情況。第30頁(yè)/共55頁(yè)治療配合：補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)--胃腸手術(shù)后禁食時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈輸液營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)代謝的平衡。保持胃腸減壓管的通暢，有利于減輕腹脹，促進(jìn)吻合口的愈合。手術(shù)早期及體弱者，給予抗生素預(yù)防感染；術(shù)后疼痛排除并發(fā)癥者，必要時(shí)給予止痛劑。第31頁(yè)/共55頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理：吻合口出血--采取禁食、應(yīng)用止血?jiǎng)?、輸鮮血等措施，多可停止；經(jīng)非手術(shù)處理效果不佳，甚至血壓逐漸下降，或發(fā)生出血休克者，應(yīng)再次手術(shù)止血。第32頁(yè)/共55頁(yè)十二指腸殘端瘺--多發(fā)生在畢Ⅱ式術(shù)后3～6日，是早期嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者突發(fā)劇烈疼痛和腹膜刺激征，需立即手術(shù)。

護(hù)理--積極糾正水、電解質(zhì)紊亂，可行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或做空腸造口行管飼以補(bǔ)充必要的營(yíng)養(yǎng)；此外，還需多次少量輸新鮮血，應(yīng)用抗生素抗感染，用氧化鋅糊劑保護(hù)造口周圍皮膚等措施。第33頁(yè)/共55頁(yè)吻合口梗阻--由于十二指腸殘端處理不當(dāng)，引起腸內(nèi)壓力增高，患者進(jìn)食后出現(xiàn)嘔吐。

護(hù)理：一般經(jīng)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液等措施，多可使梗阻緩解。第34頁(yè)/共55頁(yè)輸入段腸袢梗阻--慢性不完全性多發(fā)生在結(jié)腸前的畢Ⅱ式手術(shù)，食后數(shù)分鐘至30分鐘即發(fā)生上腹脹痛和絞痛，伴嘔吐(為膽汁)，多數(shù)可用非手術(shù)療法使癥狀改善和消失，少數(shù)需再次手術(shù)。急性完全性梗阻，突發(fā)劇烈腹痛，嘔吐頻繁、量少，不含膽汁，上腹偏右有壓痛及包塊，隨后可能出現(xiàn)煩躁、脈速和血壓下降，應(yīng)及早手術(shù)治療。第35頁(yè)/共55頁(yè)輸出段腸袢梗阻--表現(xiàn)為上腹飽脹、嘔吐食物和膽汁，非手術(shù)療法如不能自行緩解，應(yīng)立即手術(shù)加以解除。第36頁(yè)/共55頁(yè)傾倒綜合征：患者在進(jìn)食高滲性食物后10-20分鐘發(fā)生。表現(xiàn)為上腹脹痛不適、心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心、嘔吐以至虛脫，并有腸鳴和腹瀉。

原因：手術(shù)后高滲食物快速進(jìn)入，大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量驟然減少。

第37頁(yè)/共55頁(yè)術(shù)后早期指導(dǎo)病人少食多餐，飯后平臥20～30分鐘，避免過(guò)甜、過(guò)熱的流質(zhì)飲食。

后期飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì)比例，少食多餐。經(jīng)長(zhǎng)期治療護(hù)理未改善者，可將畢Ⅱ式改為畢Ⅰ式吻合。第38頁(yè)/共55頁(yè)健康指導(dǎo)：

適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，6周內(nèi)不要舉起過(guò)重的物品。

進(jìn)行輕體力勞動(dòng)以增加體力。合理安排飲食，胃大部切除的病人應(yīng)少量多餐。出現(xiàn)切口部位紅腫、疼痛、腹脹、停止排氣、排便等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。第39頁(yè)/共55頁(yè)護(hù)理評(píng)價(jià)焦慮、恐懼程度是否減輕，情緒是否穩(wěn)定；營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到維持、改善，體重是否恢復(fù)；原有的不適是否得到緩解；并發(fā)癥是否得到有效的預(yù)防或已發(fā)生是否得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和處理。第40頁(yè)/共55頁(yè)胃癌病人的護(hù)理第41頁(yè)/共55頁(yè)幽門(mén)螺桿菌慢性疾病飲食、生活因素遺傳易感性病因第42頁(yè)/共55頁(yè)轉(zhuǎn)移：淋巴、直接浸潤(rùn)、

血行、種植第43頁(yè)/共55頁(yè)護(hù)理評(píng)估健康史：了解患者飲食、生活習(xí)慣。家族中有無(wú)胃癌或其他腫瘤病人。既往有無(wú)慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史。第44頁(yè)/共55頁(yè)身體狀況：上腹隱痛不適，噯氣、返酸及食欲缺乏等非特異性消化道癥狀。

上腹疼痛、消瘦及貧血。

胃竇部癌，因幽門(mén)梗阻而發(fā)生嘔吐。

賁門(mén)、高位小彎癌可出現(xiàn)進(jìn)食梗阻感。

破潰、侵蝕血管，可導(dǎo)致急性胃穿孔或上消化道出血。

腫塊、其他轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。第45頁(yè)/共55頁(yè)心理--社會(huì)狀況焦慮恐懼程度和心理承受能力家屬對(duì)病人的關(guān)心和支持程度、經(jīng)濟(jì)承受能力。對(duì)疾病的治療、疾病的發(fā)展和預(yù)后的了解和期望程度。第46頁(yè)/共55頁(yè)內(nèi)鏡檢查：診斷胃癌的有效方法。影像學(xué)檢查：X線鋇餐檢查、腹部超聲、螺

旋CT實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便隱血試驗(yàn)第47頁(yè)/共55頁(yè)治療要點(diǎn)及反應(yīng)：關(guān)鍵：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療方法：手術(shù)治療仍是首選，根治性手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、姑息性手術(shù)、短路手術(shù)。

輔助治療：化療(目的在于殺滅殘留的微小癌灶，或術(shù)中脫落的癌細(xì)胞，提高治療效果)。第48頁(yè)/共55頁(yè)第49頁(yè)/共55頁(yè)護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題焦慮癌癥預(yù)后的擔(dān)憂營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征。第50頁(yè)/共55頁(yè)