胃十二指腸疾病

胃十二指腸疾病第1頁/共50頁第一節(jié)

胃及十二指腸的解剖生理復習胃的位置與形態(tài)：位置及毗鄰：形態(tài)：分部：二門、二彎、兩面、三區(qū)胃壁結構：四層胃腺細胞:壁、主、粘液、胃分化、內分泌胃的韌帶：胃肝、膈、脾、胰、結腸、第2頁/共50頁胃的血管：（1）動脈。（2）靜脈：胃的淋巴引流

16組：1,賁門右。2，賁門左。3，小彎。4，大彎。5，幽門上。6，幽門下。7，胃左動脈周圍。8，肝總。9，腹腔。10，脾門。11，脾動脈肝。12，肝十二。13，胰后。14，系膜根。15，結腸中動脈。16，腹主動脈周圍。四群：小彎上部—腹腔淋巴結群小彎下部—幽門上淋巴結群大彎右側—幽門下淋巴結群大彎上部—胰脾淋巴結群第3頁/共50頁胃的神經：運動神經：交感與副交感神經感覺神經：胃的生理:

運動和分泌兩大功能第4頁/共50頁三，十二指腸的解剖和生理解剖：位置：長度：形狀：分部：上、降、恒、升部。生理：分泌第5頁/共50頁第二節(jié)

胃十二指腸的外科治療一、概述

1、病因和發(fā)病機理：（1），病理性高酸分泌（2），幽門螺桿菌的致病作用（3），胃粘膜屏障損害第6頁/共50頁二、十二指腸潰瘍的外科治療臨床特點：年齡：輕，30歲左右多見性別：男性多見疼痛的節(jié)律性：饑餓痛發(fā)作的周期性：秋冬體征：右上腹可有壓痛第7頁/共50頁治療：內科保守及外科手術

1，內科保守：適應證：無嚴重并發(fā)癥者應以保守治療為主方法：抑酸、抗幽門螺桿菌

2，手術治療：適應征：（1）出現嚴重并發(fā)癥，如急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻等。（2）內科治療無效。

第8頁/共50頁注：對以下情況，其手術適應證可以適當放寬：（1）潰瘍病史較長、發(fā)作頻繁、癥狀嚴重；（2）纖維胃鏡觀察潰瘍深大、鋇餐檢查嵌影較大、球部嚴重變形；（3）既往有潰瘍穿孔史、大出血或反復多次出血史，而潰瘍仍呈活動。手術方法：胃大部切除術或迷走神經切斷術第9頁/共50頁三、胃潰瘍的外科治療臨床表現：年齡特點：大，高峰為40-60歲。癥狀特點：節(jié)律性不明顯，餐后痛。治療反應：抗酸藥物效果差。愈后易復發(fā)，且易大出血及穿孔等。癌變：5%。壓痛點：正中或偏左。合并疾病：慢性胃炎

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部位：小彎為多，占95%；近幽門，60%距幽門6cm以內。按部位型：四型

I型：胃體和胃竇粘膜交界線兩側的2cm范圍內，但以胃竇側為多，角切跡附近。特點：最常見，臨床癥狀不典型，胃酸分泌正常或降低。

II型：緊靠幽門。特點：常與十二指腸潰瘍并存而繼發(fā)于后者，胃酸多，癌變可能性小。

III型：多見于胃竇區(qū)，由非甾體類抗炎藥物長期應用引起。

IIII型：高位，胃上部1/3，距賁門4cm以內。特點：較少見，占5%，，多為“O”型血，胃酸低，易穿透、穿孔、出血及再出血等。

第11頁/共50頁輔助檢查：

X鋇餐：纖維胃鏡檢查：治療：原則：內科治療為基礎，積極行外科治療出發(fā)點：因胃潰瘍具有如下特點（1）長期內科治療總的死亡率和并發(fā)癥高于外科治療；（2）藥物治療較難愈合且易復發(fā)而導致出血穿孔等；（3）因其年齡大，一旦出現并發(fā)癥，其死亡率高；（4）可以惡變；（5）胃潰瘍、潰瘍惡變和潰瘍性癌三者區(qū)分困難。第12頁/共50頁手術適應證：

1，嚴格內科治療8-12周不愈合。

2，具有潰瘍素質者。即內科治療愈合后繼續(xù)用藥中潰瘍復發(fā)，尤其是在6-12個月內復發(fā)者。

3，發(fā)生并發(fā)癥，如出血、穿孔或幽門梗阻等。

4，復合潰瘍。

5，巨大潰瘍（大于2、5cm)或疑為癌變者。第13頁/共50頁手術方法：

1，無并發(fā)癥者，行胃大部切除術。

2，有并發(fā)癥者，酌情做為大部切除術，但應兼顧止血、切除潰瘍或閉合穿孔、解除梗阻等。

3，高位潰瘍酌情做包括潰瘍的遠端胃大部切除或潰瘍曠置的遠端胃大部切除術。

4，后壁穿透性潰瘍行潰瘍曠置的胃大部切除術。第14頁/共50頁四、胃十二指腸潰瘍急性穿孔近年來的變化:1，發(fā)病率呈上升趨勢；

2，年齡：逐漸趨于高齡化；

3，性別：男性為多；

4，部位：球部前壁多見；病理生理：化學性腹膜炎，休克等。第15頁/共50頁臨床表現潰瘍史，近期加重；誘發(fā)因素；突發(fā)劇烈腹痛；消化道癥狀；體征：痛苦表情，制動體位，腹式呼吸減弱或消失，壓痛反跳痛肌緊張及板狀腹等，移動性濁音，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失等。第16頁/共50頁輔助檢查：

X線片：膈下游離氣體(占80%的病人）

B超：腹腔內游離液體第17頁/共50頁診斷與鑒別診斷：

1，病史

2，體征

3，輔助檢查鑒別診斷：

1，急性胰腺炎

2，急性膽囊炎

3，急性闌尾炎第18頁/共50頁治療非手術療法：適應證：一般情況好、年輕、主要臟器無病變、空腹穿孔且腹部癥狀和體征輕。措施：胃腸減壓、補液、抗生素等。注意事項：（1）嚴密觀察病情變化，6-8小時不減輕而加重者應行手術治療。（2）治愈后應行為鏡檢查以防遺漏胃癌。第19頁/共50頁手術治療：方法：穿孔修補或徹底的潰瘍手術。徹底的潰瘍手術：胃大部切除術、迷走神經切斷加胃竇切除術、修補穿孔后行迷走神經切斷加胃空腸吻合術、高選擇性迷走神經切斷術等。修補與徹底手術的優(yōu)缺點：穿孔病人的三個危險因素：主要臟器嚴重疾病、術前休克、穿孔時間超過24小時。腹腔鏡穿孔修補.第20頁/共50頁五、胃十二指腸潰瘍大出血定義：胃十二指腸病人出現大嘔血或柏油樣黑便，引起紅細胞、血紅蛋白、血細胞比積均急劇下降，脈率加快，血壓下降，發(fā)生休克前期癥狀或休克，稱為潰瘍大出血。出血速度在1ml/min以上。病因病理：血管破裂、失血、休克、止血、再出血。第21頁/共50頁臨床表現；主要癥狀是嘔血或柏油樣便。腹部表現：全身表現：休克第22頁/共50頁診斷與鑒別病史臨床表現輔助檢查：血細胞比積小于30%，估計出血量在1000ml以上。胃鏡：急查，即可確診又可局部治療鑒別：應激潰瘍、胃癌、門脈高壓、膽道出血第23頁/共50頁治療：

1，非手術大多數可治愈目的：主要是對失血休克的預防和急救措施：補充血容量吸氧、鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑及生長抑素等。急診胃鏡第24頁/共50頁手術治療僅少數需急診手術手術指征:(1)短期內出現休克；（2）6-8小時輸血600-900ml無好轉或需輸血1000ml/24小時才能維持血壓與血細胞比積者。（3）近期增發(fā)生過類似大出血。（4）正在治療中的潰瘍大出血。（5）年齡大于60歲。（6）合并穿孔或梗阻。手術時機：最好在出血后48小時之內。第25頁/共50頁手術方式：

1，包括潰瘍在內的胃大部切除。

2，縫扎出血、結扎其供應動脈。

3，止血后行迷走神經干切斷加胃竇切斷加幽門成形術。第26頁/共50頁六、胃十二指腸瘢痕性

幽門梗阻病因病理：引起梗阻原因：痙攣、炎癥水腫、瘢痕各種原因梗阻的轉歸：梗阻后全身及局部的變化：臨床表現：主要表現：腹痛及嘔吐，左上腹脹、胃區(qū)振水音,營養(yǎng)不良及脫水表現。第27頁/共50頁診斷及鑒別：病史臨床表現輔助檢查鑒別：1,活動性潰瘍所致幽門痙攣及水腫2，胃癌所致的幽門潰瘍3，十二指腸以下的幽門梗阻第28頁/共50頁治療：適應證：空腹胃液超過300ml或X線鋇餐檢查24小時后胃內鋇劑仍存留。術前準備：必須4-5天，禁食水，胃腸減壓，洗胃，糾正貧血，營養(yǎng)支持，維持水鹽平衡等。手術方法：首選胃大部切除術，狀態(tài)差者可行胃空腸吻合加迷走神經干切斷術第29頁/共50頁手術方式手術種類：胃切除及神經切斷術胃切除術：包括胃切除及胃腸重建兩部分，胃切除有全胃切除、近端胃切除及遠端胃切除。胃大部切除治療胃十二指腸的原因:(1）切除了胃竇部，消除由于胃泌素引起的胃酸分泌;(2)切除了大部胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細胞和主細胞。（3）切除了潰瘍的好發(fā)布位。（4）切除了潰瘍本身。胃腸吻合方式：胃十二指腸吻合（B-I)及胃空腸吻合（B-II及Roux-Y)第30頁/共50頁胃切除胃腸重建的基本要求：

1，胃切除范圍：不應少于60%。

2，潰瘍灶：胃潰瘍應切除，十二指腸可曠置。

3，近端空腸長度：結腸后6-8cm,結腸前8-10cm.4，吻合口：一般應2橫指（3cm)左右。

5，吻合口與橫結腸關系：酌情前或后

6，B-II式吻合的常用方式：

Hoffmeister(霍）氏法：后，部分胃-空腸，小彎

Polya(波）氏法：后，全胃-空腸，小彎

Moynihan(莫）氏法：前，全胃-空腸，大彎

v.Eiselsberg(艾)氏法：前，部分胃-空腸，小彎第31頁/共50頁胃迷走神經切斷術：治療潰瘍的理論基礎：1，消除了頭相的胃酸分泌；2，消除了迷走神經引起的胃泌素分泌。基本要求：頭相胃酸分泌完全消失，即十二指腸潰瘍病人的夜間高胃酸現象消失，基礎胃酸中無游離酸，基礎胃酸分泌量較術前減少80%-90%，增量組胺實驗最大胃酸分泌量較術前較少60%-70%，胰島素(Hollander)實驗判斷迷走神經切除情況，即胰島素0.2U/kg皮下注射，血糖降至2.8mmol/L以下，低血糖刺激胃酸分泌反應消失，基礎胃酸小于2mmol/h，而注射后胃酸分泌量上升小于1mmol/h,表示迷走神經切斷完全；如胃酸分泌上升1-5mmol/h，表示切斷不全，但仍充分；如胃酸分泌量上升5mmol/h，表示切斷不夠。第32頁/共50頁迷走神經切斷種類：

1，迷走神經干切斷術

2，選擇性迷走神經切斷術：前支分出肝支，后支分出腹腔支以后切斷。（上述均需加幽門成形，或胃空腸吻合，或胃竇切除胃空腸吻合術解決排空障礙）

3，高選擇性迷走神經切斷術：既保留迷走神經干及“鴉爪支”。各種手術方法的選擇：第33頁/共50頁八、手術效果的評定評價方法：參照Visick分級Visick分級：

I級:優(yōu)，無任何胃腸癥狀，術后營養(yǎng)良好

II級：良，偶有輕微不適及上腹飽脹、腹瀉或輕度傾倒綜合癥，調整飲食可控制

III級：中，有輕-中度傾倒綜合癥，反流行胃炎等癥狀，用藥物調整可堅持工作，能正常生活IV即：差，有中-重度癥狀，有明顯的并發(fā)癥或潰瘍復發(fā)，不能工作，不能正常生活，多需再次手術。胃大切：I、II級90%，III、IV級10%第34頁/共50頁九，術后并發(fā)癥胃切除術后并發(fā)癥：

1，術后胃出血

2，十二指腸殘端破裂

3，胃腸吻合口破裂或瘺

4，術后嘔吐：（1）殘胃蠕動無力或稱胃排空延遲（2）術后梗阻：1)輸入段梗阻:a，急性完全性段梗阻；b,慢性不完全性輸入端梗阻。第35頁/共50頁2)吻合口機械梗阻；

3）輸出段梗阻；

5，傾倒綜合癥（1)早期傾倒綜合癥:進食后30分鐘之內，心血管癥狀：胃腸道癥狀（2）晚期傾倒綜合癥：餐后2-4小時，低血糖癥狀第36頁/共50頁6，堿性反流行胃炎：癥狀：（1)上腹或胸骨后持續(xù)燒灼痛，進食后加重，制酸劑無效；（2）嘔吐物為膽汁，吐后腹痛不減輕；（3）胃酸中無游離酸，（4）體重減輕或貧血；（5）纖維胃鏡見粘膜充血、水腫、糜爛，易出血，活檢為慢性萎縮性胃炎。7，吻合口潰瘍8，營養(yǎng)性并發(fā)癥（1）體重減輕（2）貧血（3）腹瀉及脂肪瀉（4）骨病9，殘胃癌第37頁/共50頁迷走神經切斷術后的并發(fā)癥1，吞咽困難2，胃小彎缺血壞死3，腹瀉第38頁/共50頁第三節(jié)胃腫瘤一、胃癌死亡率：我國25.21/10萬人口/年，占首位。病因：1，胃的良性慢性疾?。何笣?，胃息肉，萎縮性胃炎，胃切除術后殘胃

2，胃粘膜上皮異型性增生

3，胃幽門螺桿菌

4，環(huán)境、飲食因素第39頁/共50頁病理：（一)大體類型：1，早期胃癌病變在粘膜或粘膜下層內（小胃癌0.6-1.0cm,微小胃癌0.5cm）肉眼分型：I型隆起型，突起5mm以上；II型淺表型，5mm以內，IIa淺表隆起型，IIb淺表平坦型，IIc淺表凹陷型；III型，凹陷型，深度超過5mm?；旌闲停?，進展期胃癌為中、晚期胃癌，病變超過粘膜下層，Borrmann分型，I型，結節(jié)型，為突入胃腔的菜花狀，II型,潰瘍限局型，III型，潰瘍浸潤型，IV型，彌漫浸潤型（皮革胃）第40頁/共50頁（二）組織類型WHO胃癌分類法：1）乳頭狀腺癌，2）管狀腺癌，3）低分化腺癌4）粘液腺癌5）印戒細胞癌6）胃分化癌7）特殊性癌包括類癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、小細胞癌等芬蘭Lauren分類法：1）腸型胃癌，分化好，局限生長；2)彌漫型，分化差，浸潤生長；3)其他型。第41頁/共50頁（三）腫瘤部胃：胃竇占50%，其次胃賁門，胃體較少。（四）胃癌的浸潤與轉移

1，直接浸潤

2，淋巴轉移為主要轉移途徑

3，血型轉