腎病綜合癥肝素超微小劑量應(yīng)用

腎病綜合癥肝素超微小劑量應(yīng)用第1頁/共77頁腎病綜合征第2頁/共77頁第3頁/共77頁

解剖結(jié)構(gòu)第4頁/共77頁

尿液形成路徑第5頁/共77頁第6頁/共77頁概述腎病綜合征(NS)

是由多種病因引起腎小球基膜毛細(xì)血管通透性增高，導(dǎo)致大量蛋白尿的臨床癥候群。其臨床特點(diǎn)為：大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和明顯的水腫。第7頁/共77頁

腎病綜合征(NS)其臨床特點(diǎn)為：(1)大量蛋白尿*(2)低蛋白血癥*(3)高脂血癥(4)明顯的水腫。(1).(2)為必備條件。NS為兒科泌尿系統(tǒng)常見病之一，僅次于急性腎炎，居第二位第8頁/共77頁第9頁/共77頁分類按病因NS可分為原發(fā)性繼發(fā)性先天性三種類型。我國以原發(fā)性腎病為主，占90%。第10頁/共77頁病因、發(fā)病機(jī)制(一)至今為止其病因尚未明確。近年來證實(shí)如下事實(shí)①由于基底細(xì)胞膜陰電荷位點(diǎn)和上皮細(xì)胞表面的陰電荷減少，使帶陰電荷的中分子蛋白，如白蛋白得以大量通過，形成高選擇性蛋白尿。(此為靜電屏障破壞)電荷屏障第11頁/共77頁

電荷屏障第12頁/共77頁病因、發(fā)病機(jī)制(二)②NS時(shí)由于某些致病因素引起分子濾過膜屏障損傷，血漿中分子量較大的蛋白也能經(jīng)腎小球?yàn)V過去，形成低選擇性蛋白尿。由于以上兩種因素導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管通透性增高從而引起蛋白尿。分子屏障第13頁/共77頁

分子屏障第14頁/共77頁正常腎小球結(jié)構(gòu)模式圖正常腎小球結(jié)構(gòu)模式圖正常腎小球結(jié)構(gòu)模式圖第15頁/共77頁病理生理大量蛋白尿可引起以下病理生理改變：㈠低蛋白血癥：①血漿蛋白從尿中大量丟失②從腎小球?yàn)V出后的蛋白被腎小管重吸收分解第16頁/共77頁㈡高脂血癥：血清總膽固醇，甘油三脂和低密度和極低密度脂蛋白升高，尤其是α脂蛋白持續(xù)升高。其主要原因是低蛋白血癥促進(jìn)肝臟合成蛋白的增加，其中大分子脂蛋白難以從腎臟排出而積蓄在體內(nèi)，導(dǎo)致高脂血癥。促進(jìn)了動脈硬化的形成，導(dǎo)致腎小球硬化，腎間質(zhì)纖維化第17頁/共77頁第18頁/共77頁腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合變平腎病綜合征腎小球基底膜正常的腎小球基底膜第19頁/共77頁病理生理㈢水腫：

①低蛋白血癥使血漿滲透壓↓②血漿膠體滲透壓↓，使血容量↓，刺激了滲透壓和容量感受器，促使ADH和腎素-血管緊張素-醛固酮↑，心鈉素↓。使遠(yuǎn)端腎小管鈉,水吸收↑,導(dǎo)致鈉水潴留.低血容量使交感神經(jīng)興奮性↑近端腎小管鈉吸收↑.第20頁/共77頁㈣其他①體液免疫功能降低與IgG丟失有關(guān)②抗凝血酶Ⅲ丟失，血液處于高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致血栓形成③游離鈣降低，從而影響血鈣和骨代謝④一些結(jié)合蛋白降低時(shí)，可導(dǎo)致甲狀腺素(T3、T4)降低、貧血以及鋅、銅的缺乏第21頁/共77頁腎病綜合征發(fā)病機(jī)制、病理生理變化示意圖致病因素(細(xì)胞免疫紊亂或其他因素)腎小球基底膜損傷(靜電屏障破壞和分子濾過屏障損害)腎小球毛細(xì)血管通透性增高體液免疫功能

IgG丟失大量蛋白尿Ca、T3T4

、FeZnCu高凝狀態(tài)抗凝血酶Ⅲ丟失肝臟合成蛋白低蛋白血癥血容量(滲透壓和大分子脂蛋白由腎排除受阻容量感受器)高脂血癥血漿膠體滲透壓

交感N興奮性

ADH醛固銅心鈉素(膽固醇和低密度(近端腎小管吸收Na)(遠(yuǎn)端腎小管吸收Na)脂蛋白)

某些腎內(nèi)因子明顯水腫水、鈉潴留第22頁/共77頁病理原發(fā)性NS主要改變在腎小球，大致有7種病理類型。兒童中以微小病變型為常見，其次為局灶性節(jié)段性腎小球硬化，膜性增生性腎小球腎炎，單純系膜增生性腎炎，增生性腎小球腎炎。除腎小球病變外，NS也有不同程度的腎小管和間質(zhì)病變。這反映了疾病的嚴(yán)重程度，也是疾病慢性化的標(biāo)志，預(yù)后較差。第23頁/共77頁病理（光鏡）正常NS患兒第24頁/共77頁臨床表現(xiàn)水腫最常見。始于眼瞼、顏面，漸及四肢全身，為凹陷性水腫，尚可出現(xiàn)胸水、腹水。常有尿量減少患兒起病前,30％常有上呼吸道感染史。第25頁/共77頁

水腫下行性凹陷性嚴(yán)重者可有體腔積液第26頁/共77頁癥狀與體征主要是水腫（為凹陷性），常伴尿少、尿色加深，多無高血壓，15%有鏡下血尿，30％因血容量降低，出現(xiàn)短暫性肌酐清除率降低，一般腎功能正常。隨著病情的進(jìn)展，患兒面色蒼白，精神萎靡，疲倦，食欲不振。第27頁/共77頁腎病綜合征凹陷性水腫第28頁/共77頁第29頁/共77頁重度水腫并腹水的腎病綜合征患者

第30頁/共77頁第31頁/共77頁并發(fā)癥1、感染：以呼吸道感染最為常見，其次為皮膚癤瘡和蜂窩織炎,腹膜炎。第32頁/共77頁2、低蛋白血癥、低血容量休克：臨床表現(xiàn)為煩躁不安、四肢濕冷、皮膚大理石樣花紋、脈搏細(xì)速、心音低鈍和血壓下降。并發(fā)癥第33頁/共77頁3、血栓：患兒處于高凝狀態(tài)，血液濃縮及高脂血癥促進(jìn)了凝血而發(fā)生栓塞。當(dāng)股動、靜脈栓塞時(shí)下肢壞死；腎栓塞時(shí)肉眼血尿和腎衰竭；肺栓塞（咳嗽、咯血、呼吸困難）；腦栓塞（偏癱、失語、神志改變）并發(fā)癥第34頁/共77頁臨床并發(fā)癥

血液高凝狀態(tài)和血栓形成第35頁/共77頁4、電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥和低鉀血癥，血鈣降低。當(dāng)游離鈣降低時(shí)，則可發(fā)生手足搐搦(nuo)癥并發(fā)癥第36頁/共77頁5、急性腎衰竭：約5％微小病變型可發(fā)生急性腎衰，6、腎小管功能障礙：由于大量蛋白尿的重吸收導(dǎo)致腎小管功能損害?？沙霈F(xiàn)腎性糖尿或氨基酸尿。并發(fā)癥第37頁/共77頁實(shí)驗(yàn)室檢查尿蛋白定性均在+++，約15％有短暫鏡下血尿。24小時(shí)尿蛋白定量常超過50mg/kg.d，尿蛋白與尿肌酐之比大于3.5。尿常規(guī)見透明質(zhì)管型。第38頁/共77頁第39頁/共77頁第40頁/共77頁血清白蛋白低于30g/L。膽固醇大于5.7mmol/L,LDL和VLDL增高，HDL多正常。Bun（血尿素氮）和Cr（肌酐）多正常。血沉明顯增快。血清補(bǔ)體在腎炎性腎病中可見補(bǔ)體降低。第41頁/共77頁高凝狀態(tài)和血栓形成的檢查：

多數(shù)患兒都存在不同程度的高凝狀態(tài)，血小板增多，血小板聚集率增加。血漿纖維蛋白原增加。對懷疑血栓的可以行B超檢查明確診斷第42頁/共77頁

經(jīng)皮腎穿刺組織病理學(xué)檢查

多數(shù)不需要進(jìn)行診斷性腎穿刺。

NS活檢指征：1，對糖皮質(zhì)激素治療耐藥或頻繁復(fù)發(fā)者2，臨床或?qū)嶒?yàn)室支持腎炎性腎病或慢性腎小球腎炎者第43頁/共77頁診斷標(biāo)準(zhǔn)1、大量蛋白尿：(+++~++++),持續(xù)時(shí)間超過2周。24小時(shí)總尿蛋白>50mg/kg.d2、血漿白蛋白<30g/L3、血膽固醇>5.7mmol/L4、水腫明顯以上4項(xiàng)中以前2項(xiàng)為必備條件。尿液經(jīng)過加熱，左側(cè)試管無蛋白，而右側(cè)蛋白尿病人的尿液加熱后出現(xiàn)蛋白沉淀。

第44頁/共77頁臨床分型診斷1、單純性腎?。褐痪邆渖鲜?大特征者。2、腎炎性腎?。撼咭陨?大特征外，還具備以下4項(xiàng)中1或多項(xiàng)。①尿紅細(xì)胞多次超過10個(gè)/Hp(指分散在2周內(nèi)進(jìn)行3次以上的離心尿檢查)。②反復(fù)出現(xiàn)高血壓，學(xué)年兒童>130/90mmHg,學(xué)年前兒童>120/80mmHg,并排除皮質(zhì)激素所致者。③持續(xù)性氮質(zhì)血癥，尿素氮>10.7mmol/L,并排除由于血容量不足所致者。④血總補(bǔ)體CH50或C3反復(fù)降低。第45頁/共77頁鑒別診斷狼瘡腎、乙肝腎、紫癜腎等開展經(jīng)皮腎穿刺組織病理學(xué)檢查

第46頁/共77頁治療原則原則：采用以腎上腺糖皮質(zhì)激素為主的中西醫(yī)相結(jié)合的綜合性治療，積極防治并發(fā)癥，定期醫(yī)療監(jiān)護(hù)。第47頁/共77頁一般治療1、休息：明顯水腫或并發(fā)感染或嚴(yán)重高血壓需臥床休息。第48頁/共77頁2、飲食：水腫明顯時(shí)患兒食鹽應(yīng)<2g/d。大量蛋白尿時(shí)，其蛋白的攝入在每天2g/kg左右，高蛋白飲食弊多利少，不主張第49頁/共77頁3、維生素、礦物質(zhì)：每日補(bǔ)充VitD400單位，同時(shí)補(bǔ)充鈣劑，但需監(jiān)測血鈣，避免血鈣過高。第50頁/共77頁

低蛋白血癥患兒治療前治療后第51頁/共77頁防治感染防治感染對家屬的教育，了解有關(guān)腎病的知識，樹立治療的信心。第52頁/共77頁利尿當(dāng)有較重的水腫、少尿伴腹水時(shí)可用利尿劑。①氫氯噻嗪(雙氫克尿噻HCT)：②速尿第53頁/共77頁腎上腺皮質(zhì)激素治療(一)腎上腺皮質(zhì)激素為目前腎病誘導(dǎo)緩解的首選藥。分為短療程和中長療程．1潑尼松短程療法：

第54頁/共77頁①潑尼松2mg/kg/日，分3-4次po共4周。②4周后隔日早晨頓服，共4周。全程8周，如驟然停藥容易復(fù)發(fā)。此法適用于初發(fā)病例。第55頁/共77頁2、潑尼松中長程療法：①潑尼松2mg/kg/d，共4周。②如4周內(nèi)尿蛋白陰轉(zhuǎn)則自陰轉(zhuǎn)后至少鞏固兩周后開始減量。以后改為2mg/kg隔日早餐后頓服，連用4周。③以后每2-4周減量一次，每次減總量2.5-5mg，直到停藥?？偗煶?個(gè)月為中療程；達(dá)9個(gè)月以上為長療程。我國多用此法。開始治療4周后尿蛋白未見陰轉(zhuǎn)可繼續(xù)服至尿蛋白陰轉(zhuǎn)后2周，一般不超過8周。第56頁/共77頁治療過程中的腎病綜合癥患兒第57頁/共77頁

復(fù)發(fā)或皮質(zhì)激素依賴性腎病的其他激素治療

1、調(diào)整糖皮質(zhì)激素的劑量和療程：復(fù)發(fā)者，原則上再次恢復(fù)到初始療效劑量或上一個(gè)療效劑量?；蚋母羧寨煼槊咳寨煼?，或?qū)⒓に販p量的速度放慢，延長療程。

2、更換糖皮質(zhì)激素制劑如地塞米松。

3、甲基潑尼松龍沖擊治療要慎用。第58頁/共77頁第59頁/共77頁腎上腺皮質(zhì)激素治療(三)

激素療效的判斷①激素敏感②部分敏感③激素耐藥④激素依賴⑤復(fù)發(fā)和反復(fù)⑥頻繁復(fù)發(fā)和頻繁反復(fù)：半年內(nèi)復(fù)發(fā)或反復(fù)≥2次或1年內(nèi)≥3次。第60頁/共77頁

長期激素治療的副作用

1、代謝紊亂：柯興綜合征、肌肉萎縮、傷口愈合不良、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、高血糖、尿糖、水鈉儲留、高血壓、尿中失鉀、高尿鈣和骨質(zhì)疏松，向心性肥胖；第61頁/共77頁cushing綜合征cushing綜合征第62頁/共77頁2、消化性潰瘍和精神欣快感、興奮、失眠甚至呈精神病。還可發(fā)生白內(nèi)障、無菌性股骨頭壞死，高凝狀態(tài)，生長停滯。3、易發(fā)生感染或誘發(fā)結(jié)核病灶的活動。4、急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，戒斷綜合癥。第63頁/共77頁免疫抑制劑治療主要用于頻繁復(fù)發(fā)，糖皮質(zhì)激素依賴、耐藥或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用者。在小劑量糖皮質(zhì)激素隔日使用的同可選用。具體藥物如下第64頁/共77頁

免疫抑制劑治療

1、環(huán)磷酰胺：一般劑2.5mg/kg.d，分三次口服，療程達(dá)到8－12周。沖擊治療，劑量為10－12mg/kg.d，2天為一個(gè)療程，每2周重復(fù)一個(gè)療程，累積量小于150-200mg/kg。副作用：白細(xì)胞減少、肝功能損害、性腺損害等。囑多飲水。第65頁/共77頁2、其他免疫抑制劑：雷公藤多甙片第66頁/共77頁抗凝及纖溶藥物療法1、肝素鈉：1mg/kg/d。超微量肝素治療0.1mg/kg/d皮下注射，q12h×6月，副作用小。第67頁/共77頁2、尿激酶：3萬u－6萬u/d，靜脈滴注，1－2周為一個(gè)療程。3、口服抗凝藥：潘生丁5－10mg/kg/d，分3次飯后口服，6個(gè)月為一療程。第68頁/共77頁免疫調(diào)節(jié)劑

一般作為糖皮質(zhì)激素的輔助治療，如左旋米唑2.5mg/d，隔日用藥，療程6個(gè)月。

第69頁/共77頁

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑減少尿蛋白，延緩腎小球硬化有良好的作用。尤其用于伴有高血壓者，常用如開博通。1－5mg/kg.d,tid.第70頁/共77頁中藥治療

NS屬于中醫(yī)“水腫”“陰水”

“虛勞”的范疇，可根據(jù)辯證施治的原則立方治療。第71頁/共77頁預(yù)后

預(yù)后轉(zhuǎn)歸與其病理變化關(guān)系密切。約90%－95％微小病變型對激素治療敏感。其中85％可復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)在第一年以后更常見。3－4年未復(fù)發(fā)者，其后有95％的機(jī)會不復(fù)發(fā)。微小病變型發(fā)展成尿毒癥的極少，可死于感染