肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱術(shù)后不同輔助治療方法療效評價

肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱術(shù)后不同輔助治療方法療效評價第1頁/共39頁

肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱術(shù)后

不同輔助治療方法療效評價

第2頁/共39頁膀胱癌的發(fā)病情況全球腫瘤流行病學(xué)GlobalCancerStatistics,2012,CACANCERJCLIN2015,1-22.第3頁/共39頁臨床分型臨床上把膀胱癌分為非肌層浸潤性膀胱癌（Ta，T1或Tis）和肌層浸潤性膀胱癌（muscle-invasivebladdercancer，MIBC）每年新發(fā)病例中約有30%的患者初次診斷就是MIBCSiegelR，NaishadhamD，JemalA.Cancerstatistics,2012[J].CACancerJ,Clin2012,62(1),10-29.第4頁/共39頁標(biāo)準(zhǔn)治療方式肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式為根治性膀胱切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)那彥群，葉章群.2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南第5頁/共39頁根治手術(shù)優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)那彥群，葉章群.2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南VS對腫瘤的控制力高。理論上可達(dá)到最低的復(fù)發(fā)率和死亡率大數(shù)據(jù)顯示：5年生存率達(dá)到66%，10年生存率達(dá)到43%。圍手術(shù)期死亡率高手術(shù)繁瑣創(chuàng)傷大遠(yuǎn)近期并發(fā)癥多不耐受根治手術(shù)不接受根治手術(shù)第6頁/共39頁保留膀胱綜合治療進(jìn)展隨著對肌層浸潤性膀胱癌整體治療認(rèn)識的不斷深入患者對生活質(zhì)量要求的增高保留器官手術(shù)在乳腺、腎臟等領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用放療技術(shù)的發(fā)展、化療方案的成熟、手術(shù)技巧的精進(jìn)那彥群，葉章群.2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南目前國內(nèi)外眾多學(xué)者在探索保留膀胱的綜合治療第7頁/共39頁保留膀胱綜合治療方法保留膀胱綜合治療保留膀胱手術(shù)+全身化療保留膀胱手術(shù)+髂內(nèi)動脈灌注化療保留膀胱手術(shù)+化療+放療不耐受根治手術(shù)不接受根治手術(shù)保留膀胱手術(shù)+髂內(nèi)動脈灌注化療+膀胱灌注化療第8頁/共39頁保留膀胱綜合治療方法存在困惑臨床上保留膀胱綜合治療的合理性及可行性，仍充滿爭議臨床上保留膀胱綜合治療的適應(yīng)證尚未統(tǒng)一臨床上手術(shù)、化療、放療等方式如何在肌層浸潤性膀胱癌中聯(lián)合應(yīng)用，尚未統(tǒng)一第9頁/共39頁單中心回顧性分析綜合治療組（術(shù)后動脈灌注化療+膀胱灌注化療）68例動脈灌注化療組（術(shù)后動脈灌注化療）48例膀胱灌注化療組（術(shù)后膀胱灌注化療）52例不耐受根治手術(shù)不接受根治手術(shù)充分向患者及其家屬介紹病情和治療建議保留膀胱手術(shù)肌層浸潤性膀胱癌（T2NOMO）保留膀胱綜合治療（168例）第10頁/共39頁三組患者病例資料的比較性別、年齡、發(fā)病部位、腫瘤大小及數(shù)量等方面，經(jīng)統(tǒng)計分析處理，任何兩組間比較，均P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性臨床分期及腫瘤分級等方面，經(jīng)統(tǒng)計分析處理，任何兩組間比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（均P>0.05），具有可比性術(shù)前合并疾病情況等方面，經(jīng)統(tǒng)計分析處理，任何兩組間比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（均P>0.05），具有可比性第11頁/共39頁綜合治療方案的確定術(shù)后采用動脈灌注化療+膀胱灌注化療（綜合治療方案）術(shù)后僅采用動脈灌注化療（動脈灌注化療方案）術(shù)后僅采用膀胱灌注化療（膀胱灌注化療方案）不耐受根治手術(shù)不接受根治手術(shù)保留膀胱綜合治療充分向患者及其家屬介紹病情和治療建議保留膀胱手術(shù)肌層浸潤性膀胱癌（T2NOMO）第12頁/共39頁綜合治療方案的確定動脈灌注化療保留膀胱綜合治療綜合治療方案動脈灌注化療方案膀胱灌注化療方案保留膀胱手術(shù)保留膀胱手術(shù)保留膀胱手術(shù)膀胱灌注化療動脈灌注化療膀胱灌注化療

++++第13頁/共39頁保留膀胱手術(shù)

168例患者在連續(xù)硬膜外或全麻下，均采用膀胱部分切除或TUR-BT手術(shù)方法經(jīng)尿道電切時切除深度以完全切除腫瘤基底為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)需要切至深肌層甚至膀胱壁全層，切緣至距腫瘤邊緣1cm，基底部電灼創(chuàng)面止血術(shù)中低壓沖洗，避免抽吸取出切除組織手術(shù)結(jié)束后蒸餾水500ml膀胱沖洗第14頁/共39頁膀胱灌注化療方案手術(shù)后24h內(nèi)、手術(shù)后1周內(nèi)、手術(shù)后2周內(nèi)灌注采用吡柔比星40mg+50mL5%葡萄糖注射液，保留30min每周1次，8周后改為每月1次至一年或一年半第15頁/共39頁動脈灌注化療方案保留膀胱手術(shù)后1周內(nèi)開始給予動脈灌注化療，每月1次連續(xù)3次，改為3月1次連續(xù)3次選用由吡柔比星40mg/m2、5～Fu1.0g/m2、羥基喜樹堿30mg/m2組成的化療方案。第16頁/共39頁動脈灌注化療方法采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動脈插管骼內(nèi)動脈造影，了解腫瘤的供血情況腫瘤對側(cè)骼內(nèi)動脈注入半量化療藥物，患側(cè)膀胱動脈注入半量化療藥物患側(cè)膀胱動脈遠(yuǎn)端采用明膠海綿碎屑作非永久性栓塞動脈灌注化療后給予充分水化、堿化、利尿及護(hù)肝對癥處理3d第17頁/共39頁臨床復(fù)查及監(jiān)測方法動脈灌注化療后3d、1周時復(fù)查血、尿常規(guī)、肝腎功能保留膀胱手術(shù)后3個月膀胱鏡檢查+診斷性電切術(shù)后2年內(nèi)每3個月復(fù)查泌尿系B超、盆腔CT、消化系B超、胸片及膀胱鏡檢查等，每6個月復(fù)查盆腔CT、消化系B超、胸片及膀胱鏡檢查術(shù)后5年后每6個月復(fù)查泌尿系B超，每年復(fù)查消化系B超、胸片及膀胱鏡檢查第18頁/共39頁統(tǒng)計分析方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，3組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher，s確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義若P＜0.05，再進(jìn)一步行每兩組比較，以P＜0.025為差異有統(tǒng)計學(xué)意義第19頁/共39頁隨訪結(jié)果168例患者隨訪1～132月，平均（38±2.8）月

綜合治療組n（%）動脈灌注化療組n（%）膀胱灌注化療組n（%）病例數(shù)684852復(fù)發(fā)5(7.35)10(20.83)29(55.77)癌性死亡2（2.94）2（4.17）8（15.38）非癌性死亡8（11.76）6（12.50）7（13.46）第20頁/共39頁3組患者復(fù)發(fā)率比較

第21頁/共39頁3組患者癌性死亡率比較

第22頁/共39頁3組患者非癌性死亡率比較

第23頁/共39頁保留膀胱綜合治療的評價第24頁/共39頁3組患者臨床療效比較第25頁/共39頁動脈灌注化療的副作用第26頁/共39頁保留膀胱綜合治療的評價保留膀胱手術(shù)+動脈灌注化療（采用吡柔比星40mg/m2、5-Fu1000mg/m2、羥基喜樹堿30mg/m2方案）+膀胱灌注化療（采用吡柔比星40mg方案）綜合治療方法明顯降低復(fù)發(fā)率和癌性死亡率，動脈灌注化療及膀胱灌注化療在肌層浸潤性膀胱癌(T2NOMO)保留膀胱手術(shù)后的綜合治療中，均起到有益的作用，但動脈灌注化療的作用更關(guān)鍵是一種有效的治療肌層浸潤性膀胱癌（T2NOMO）保留膀胱的綜合治療方法第27頁/共39頁保留膀胱綜合治療的評價根治性電切+動脈灌注化療（采用吡柔比星40mg/m2、5-Fu1000mg/m2、羥基喜樹堿30mg/m2方案）+膀胱灌注化療（采用吡柔比星40mg方案）的綜合治療方法副反應(yīng)患者能夠耐受，不增加非癌性死亡風(fēng)險是一種安全的治療肌層浸潤性膀胱癌（T2NOMO）保留膀胱的綜合治療方法第28頁/共39頁保留膀胱綜合治療療效分析保留膀胱手術(shù)選擇根治性TUR-BT是基礎(chǔ)經(jīng)尿道電切時切除深度以完全切除腫瘤基底為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)需要切至深肌層甚至膀胱壁全層，切緣至距腫瘤邊緣1cm切除過程中保持沖洗液低壓、避免抽吸取出切除組織手術(shù)結(jié)束后蒸餾水500ml膀胱沖洗第29頁/共39頁保留膀胱綜合治療療效分析保留膀胱手術(shù)選擇20%～30%已經(jīng)治愈的肌層浸潤性膀胱癌患者，可以再次出現(xiàn)非肌層浸潤性膀胱癌，膀胱灌注化療藥物已被證實可以在一定程度上預(yù)防膀胱癌的局部復(fù)發(fā)術(shù)后即刻灌注對提高治療效果作用明顯膀胱灌注化療有益于降低復(fù)發(fā)第30頁/共39頁保留膀胱綜合治療療效分析本研究動脈灌注化療采用經(jīng)雙側(cè)髂動脈IAC法，在腫瘤對側(cè)骼內(nèi)動脈給予半量化療藥物，再在患側(cè)超選擇性骼內(nèi)動脈插管到膀胱動脈給予半量化療藥物給藥后患側(cè)膀胱動脈遠(yuǎn)端采用明膠海綿碎屑作非永久性栓塞，使腫瘤區(qū)域長時間維持高濃度化療藥物化療方案的選擇動脈灌注化療技術(shù)方法選擇是保障BamiasA，DafniA，KaradimonE，etal.AnnOncol，2013，24（4）：1011～1017.第31頁/共39頁保留膀胱綜合治療療效分析本研究動脈灌注選用周期非特異性藥物（吡柔比星）為主、周期特異性藥物（5-Fu、羥基喜樹堿）為輔的化療方案這些藥物均不需要經(jīng)過肝臟代謝而直接對腫瘤細(xì)胞發(fā)揮直接協(xié)同殺傷作用，由于阿霉素的衍生物吡柔比星對膀胱腫瘤細(xì)胞具有高親和性，療效好、毒副作用輕微，保證治療方案順利進(jìn)行化療方案的選擇動脈灌注化療藥物選擇是關(guān)鍵BamiasA，DafniA，KaradimonE，etal.AnnOncol，2013，24（4）：1011～1017.第32頁/共39頁保留膀胱綜合治療療效分析

有資料表明，在軀體功能和社會功能評分方面，保留膀胱綜合治療顯著高于根治手術(shù)，且經(jīng)濟(jì)困難、疲勞、失眠和體象障礙評分均顯著低于根治手術(shù)患者保留膀胱的綜合治療相比較于根治手術(shù)，可以較好地保留膀胱的儲尿、排尿功能及性功能，顯著減少對患者生活所產(chǎn)生的干擾，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量

保留膀胱綜合治療優(yōu)勢第33頁/共39頁保留膀胱綜合治療療效分析局限于膀胱內(nèi)的原發(fā)腫瘤，無淋巴轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

腫瘤數(shù)量較少（2～3個）且腫瘤直徑≤5cm腫瘤的臨床分期較早（T2a～T2c期），排除Tis病史無明顯的腎盂積水且膀胱容量較好無三角區(qū)和膀胱頸部腫瘤不能耐受根治手術(shù)的高齡MIBC患者保留膀胱綜合治療的適應(yīng)證第34頁/共39頁保留膀胱綜合治療療效分析保留膀胱綜合治療策略保留膀胱綜合治療獲得完全緩解則嚴(yán)格隨訪評估治療效果僅有淺表性腫瘤殘余，則再次TURBT及膀胱灌注化療預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)仍有肌層浸潤性腫瘤殘余則行挽救性根治手術(shù)第35頁/共39頁小結(jié)

通過回顧分析，我們認(rèn)為采用保留膀胱手術(shù)（根治性電切）+動脈灌注化療（采用吡柔比星40mg/m2、5-Fu1000mg/m2、羥基喜樹堿30mg/m2方案）+膀胱灌注化療（采用吡柔比星40mg方案）的綜合治療方法對肌層浸潤性膀胱癌（T2NOMO）治療近期和遠(yuǎn)期不良反應(yīng)輕、患者耐受良好，能有效減少腫瘤復(fù)發(fā)、降低死亡風(fēng)險，治療效果明顯優(yōu)于保留膀胱手術(shù)+動脈灌注或膀胱灌注，值得進(jìn)一步探討

第36頁/共39頁小結(jié)

目前，肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱的綜合治療仍不能替代全膀胱切除這一金標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，治療效果與腫瘤分期密切相關(guān)，患者要經(jīng)嚴(yán)格選擇，并且治療后需密