艾滋病母嬰傳播與阻斷專家講座

HIV母嬰傳輸與阻斷王珊珊疾控二科艾滋病母嬰傳播與阻斷第1頁(yè)

學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉影響HIV-1母嬰傳輸原因

熟悉預(yù)防母嬰傳輸干預(yù)辦法 艾滋病母嬰傳播與阻斷第2頁(yè)綱領(lǐng)影響懷孕婦女HIV感染原因母嬰傳輸（比率，時(shí)間） 影響母嬰傳輸原因（母親原因，生產(chǎn)原因，妊娠原因和嬰兒原因）預(yù)防母嬰傳輸干預(yù)原因（抗病毒治療，產(chǎn)科實(shí)踐和培育過(guò)程）艾滋病母嬰傳播與阻斷第3頁(yè)MTCTHIV母嬰傳輸是指HIV陽(yáng)性婦女在懷孕、陰道分娩以及母乳喂養(yǎng)過(guò)程中，所生嬰兒被HIV感染。它們是HIV傳輸主要路徑。艾滋病母嬰傳播與阻斷第4頁(yè)

全球：婦女/兒童婦女1640萬(wàn)婦女感染HIV（〉80%是非洲人）兒童每年有600,000嬰兒經(jīng)過(guò)母嬰傳輸取得HIV當(dāng)前有270萬(wàn)兒童感染HIV:580,000相關(guān)艾滋病兒童死亡到年〉440萬(wàn)<15歲兒童將失去一位或兩位父母親2/3父母親死亡是因?yàn)锳IDS或與其相關(guān)疾病13%來(lái)自于這么國(guó)家孩子將成為孤兒艾滋病母嬰傳播與阻斷第5頁(yè)

懷孕對(duì)HIV影響對(duì)于疾病進(jìn)程沒(méi)有影響-美國(guó)，歐洲與其相對(duì)加速了疾病進(jìn)程發(fā)展中國(guó)家樣本小，抽樣誤差（疾病分期）艾滋病母嬰傳播與阻斷第6頁(yè)

HIV對(duì)妊娠影響危險(xiǎn)性增加:早產(chǎn)宮內(nèi)發(fā)育限制死胎異位妊娠感染性傳輸疾病,肺炎，泌尿系統(tǒng)感染，機(jī)會(huì)性感染并沒(méi)有證據(jù)表明HIV增加先天畸形危險(xiǎn)艾滋病母嬰傳播與阻斷第7頁(yè)

全球母嬰傳輸百分比（未治療）發(fā)達(dá)國(guó)家為15-25%

發(fā)展中國(guó)家為25-45%

營(yíng)養(yǎng)差，沒(méi)有或極少產(chǎn)前關(guān)心，母乳喂養(yǎng)艾滋病母嬰傳播與阻斷第8頁(yè)母嬰傳輸時(shí)期(母乳喂養(yǎng)人員，總傳輸率為40%）懷孕----------(20%)分娩-------(40%)母乳-----(40%)艾滋病母嬰傳播與阻斷第9頁(yè)母嬰傳輸時(shí)期（非母乳喂養(yǎng)人群）懷孕----------(30%)分娩-------(70%)

艾滋病母嬰傳播與阻斷第10頁(yè)母嬰傳輸時(shí)期

嬰兒檢測(cè) 母嬰傳輸時(shí)期

(+)<48小時(shí)子宮內(nèi)（胎兒臍帶血及出生后48小時(shí)內(nèi)病毒標(biāo)識(shí)陽(yáng)性,則應(yīng)考慮為宮內(nèi)感染）

(+)7-90天分娩期（出生1周至3月內(nèi)病毒標(biāo)識(shí)為陽(yáng)性,普通可判斷為分娩期傳播;但并不能完全排除宮內(nèi)晚期傳輸。）

(+）>90天出生后（出生后3月內(nèi)病毒標(biāo)識(shí)為陰性,3月后病毒標(biāo)識(shí)陽(yáng)性,則可判斷為產(chǎn)后傳輸。）

艾滋病母嬰傳播與阻斷第11頁(yè)影響母嬰傳輸危險(xiǎn)原因母親原因產(chǎn)科原因嬰兒原因艾滋病母嬰傳播與阻斷第12頁(yè)母親原因和母嬰傳輸分娩時(shí)病毒載量CD4水平HIV耐藥其它可能原因吸煙吸毒艾滋病母嬰傳播與阻斷第13頁(yè)母親病毒載量和HIV傳輸關(guān)系（WITS研究）GarciaNewEnglJMed1999:341:394傳輸%艾滋病母嬰傳播與阻斷第14頁(yè)產(chǎn)科原因和母嬰傳輸羊膜早破(>4小時(shí)）生產(chǎn)方式絨毛膜羊膜炎產(chǎn)科過(guò)程侵入性妊娠檢測(cè)Landesman1996,Mandelbrot1996,Minkoff1995,

Maiques1999,Popek1997艾滋病母嬰傳播與阻斷第15頁(yè)嬰兒原因和母嬰傳輸母乳喂養(yǎng)粘膜/口腔破損早產(chǎn)艾滋病母嬰傳播與阻斷第16頁(yè)母嬰傳輸阻斷分娩前:抗病毒藥品 --治療 --預(yù)防分娩時(shí):改進(jìn)產(chǎn)科習(xí)慣產(chǎn)后:改進(jìn)嬰兒喂養(yǎng)習(xí)慣艾滋病母嬰傳播與阻斷第17頁(yè)分娩前：抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥品(

ARVs)作用母嬰HIV阻斷：AZT(齊多夫定)

vs.撫慰劑治療方案分娩前

100mgAZTPOx5次/天，孕14-34周開(kāi)始服藥分娩時(shí)

負(fù)荷劑量2mg/kgIVx1小時(shí)，之后1mg/kg/h直至分娩分娩后

2mg/kgpoq6hx6周，出生后8-12小時(shí)開(kāi)始服藥

艾滋病母嬰傳播與阻斷第18頁(yè)艾滋病母嬰傳播與阻斷第19頁(yè)隨訪：嬰兒先天畸形方面無(wú)顯著區(qū)分美國(guó)ARV數(shù)據(jù)庫(kù)：在基線水平上無(wú)區(qū)分4.2年后：在生長(zhǎng)發(fā)育，免疫功效方面無(wú)顯著差異6年后：無(wú)腫瘤無(wú)線粒體毒性母親在CD4計(jì)數(shù)，進(jìn)展為AIDS,死亡方面無(wú)顯著差異艾滋病母嬰傳播與阻斷第20頁(yè)產(chǎn)前：短程ARVs作用在母親懷孕時(shí)給當(dāng)前短期抗病毒藥品治療來(lái)減低媽媽傳輸給胎兒可能 Zidovudine(ZDV/AZT)齊多夫定Lamuvidine(3TC)拉米夫定Nevirapine(NVP) 奈韋拉平 艾滋病母嬰傳播與阻斷第21頁(yè)母嬰傳輸阻斷：安全性胎兒期安全性AZT齊多夫定>5年隨訪沒(méi)有副作用NVP奈韋拉平1年隨訪沒(méi)有副反應(yīng)艾滋病母嬰傳播與阻斷第22頁(yè)懷孕時(shí)抗病毒治療安全性母嬰傳輸效果管理開(kāi)始抗病毒治療維持抗病毒治療艾滋病母嬰傳播與阻斷第23頁(yè)

抗病毒藥品：孕期安全性分析了7項(xiàng)研究(1990-1998)有2123婦女接收了抗病毒治療1596一聯(lián)療法，396聯(lián)適用藥但不包含蛋白酶抑制劑，137聯(lián)適用藥包含蛋白酶抑制劑和不用藥品治療比起來(lái)（n=1143)，抗病毒藥不會(huì)增加以下危險(xiǎn)： 早產(chǎn)，低出生體重兒，低Apgar評(píng)分兒或者死嬰蛋白酶抑制劑應(yīng)用可能和極低出生體重兒危險(xiǎn)性相關(guān)艾滋病母嬰傳播與阻斷第24頁(yè)分娩前干預(yù)：ART–母親風(fēng)險(xiǎn):

使用ddI和/或D4t,乳酸酸中毒報(bào)道12例出現(xiàn)乳酸酸中毒（11例在服用ddI/d4T)報(bào)道3例母親死亡肝炎使用NVP：通常在服藥前6周出現(xiàn)危險(xiǎn)原因：CD4>250;合并HBV,HCV感染，基線ALT/AST升高艾滋病母嬰傳播與阻斷第25頁(yè)

母嬰阻斷：對(duì)已經(jīng)使用HAART懷孕婦女管理頭三個(gè)月以后繼續(xù)應(yīng)用藥品考慮修改方案（DDI，D4T）在頭三個(gè)月內(nèi)(一樣考慮以上原因)假如方案中有施多寧者，需要調(diào)整方案艾滋病母嬰傳播與阻斷第26頁(yè)母嬰阻斷：生產(chǎn)過(guò)程防止人工破膜降低陰道檢驗(yàn)次數(shù)盡可能縮短破膜和生產(chǎn)時(shí)間防止侵入性操作/器械生產(chǎn)防止外陰切開(kāi)術(shù)考慮用剖腹產(chǎn)艾滋病母嬰傳播與阻斷第27頁(yè)

母嬰阻斷：生產(chǎn)方式對(duì)于接收AZT單藥治療或沒(méi)有用藥婦女1.8%經(jīng)過(guò)剖腹產(chǎn)傳輸10.5%經(jīng)過(guò)陰道分娩傳輸在宮縮和破膜前選擇剖腹產(chǎn)能夠最大程度上減輕傳輸危險(xiǎn)艾滋病母嬰傳播與阻斷第28頁(yè)母嬰阻斷：生產(chǎn)方式對(duì)于接收了HAART婦女傳輸率已經(jīng)小于2%當(dāng)前推薦：剖腹產(chǎn)只向HIVRNA〉1000拷貝/ml人提供艾滋病母嬰傳播與阻斷第29頁(yè)母嬰阻斷：嬰兒喂養(yǎng)過(guò)程艾滋病母嬰傳播與阻斷第30頁(yè)在母親HIV陽(yáng)性母乳喂養(yǎng)＆人工喂養(yǎng)嬰兒HIV感染率艾滋病母嬰傳播與阻斷第31頁(yè)母乳喂養(yǎng)期母嬰傳輸艾滋病母嬰傳播與阻斷第32頁(yè)

在嬰兒喂養(yǎng)過(guò)程中可能影響原因完全防止母乳喂養(yǎng)早期停頓母乳喂養(yǎng)將母乳用巴氏法消毒依據(jù)情況防止母乳喂養(yǎng)（感染，皮膚破潰） 在母乳喂養(yǎng)期間做母嬰阻斷還需商榷艾滋病母嬰傳播與阻斷第33頁(yè)世界衛(wèi)生組織/聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)/聯(lián)合國(guó)艾滋病委員會(huì)母親是決定怎樣培育孩子最正確人選母親應(yīng)該有權(quán)力對(duì)于兒童喂養(yǎng)問(wèn)題自己作決定艾滋病母嬰傳播與阻斷第34頁(yè)給母嬰傳輸中授予母親權(quán)力教育/強(qiáng)調(diào)自愿檢測(cè)和母嬰阻斷好處男性也應(yīng)該參加進(jìn)來(lái)（授予父親一樣權(quán)力）增加參加預(yù)防療法機(jī)會(huì) 對(duì)母親實(shí)施抗病毒治療艾滋病母嬰傳播與阻斷第35頁(yè)

主要觀點(diǎn)HIV-1型母嬰傳輸可發(fā)生于懷孕，分娩和或經(jīng)過(guò)母乳沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療母嬰傳輸率分布達(dá)15-40%母親，生產(chǎn)，胎兒和嬰兒原因都可對(duì)母嬰傳輸產(chǎn)生影響母嬰傳輸危險(xiǎn)性能夠經(jīng)過(guò)應(yīng)用抗病毒藥品和調(diào)整生產(chǎn)過(guò)程以及喂養(yǎng)方式來(lái)減低艾滋病母嬰傳播與阻斷第36頁(yè)指南WHO指南中國(guó)指南艾滋病母嬰傳播與阻斷第37頁(yè)提議:分娩前-ARV方案：AZT/3TC/NVP分娩時(shí)-ARV分娩后母親：ARV嬰兒：AZT4mg/kgbidx7天WHO指南–需要ARV抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥品孕婦

**假如母親接收<4周AZT，嬰兒需要4周AZT艾滋病母嬰傳播與阻斷第38頁(yè)WHO指南：當(dāng)前不需要ARV孕婦（1）

提議分娩前：AZT300mgbid(懷孕28周后）分娩時(shí):NVP200mgpox1次而且

開(kāi)始分娩時(shí)AZT600mg+3TC150mg,之后3TC150mgq12h直到分娩結(jié)束。或

開(kāi)始分娩時(shí)AZT300mg,之后q3h直到分娩結(jié)束+開(kāi)始分娩時(shí)3TC150mg,之后150mgq12直到分娩結(jié)束分娩后母親：AZT300mg/3TC150mgbidx7天嬰兒：NVP2mg/kgx1次+AZT4mg/kgbidx7天**假如母親孕期AZT療程<4周，嬰兒需要服用4周AZT艾滋病母嬰傳播與阻斷第39頁(yè)備選方案:孕期：AZT300mgbid(懷孕大于28周）分娩時(shí)：開(kāi)始生產(chǎn)時(shí)NVP200mgx1次+開(kāi)始分娩時(shí)AZT600mg或開(kāi)始分娩時(shí)AZT300mg，之后AZT300mgq3直到分娩結(jié)束產(chǎn)后:嬰兒：NVP2mg/kgx1次+AZT4mg/kgbidx7天WHO指南：不需要ARV治療孕婦（2）

**假如母親孕期AZT療程<4周，嬰兒需要服用4周AZT艾滋病母嬰傳播與阻斷第40頁(yè)WHO指南-分娩前未接收ARV治療孕婦（1）

提議:分娩時(shí):NVP200mgpox1次+開(kāi)始分娩時(shí)AZT600mg+3TC150mg，之后3TC150mgq12直到分娩結(jié)束或開(kāi)始分娩時(shí)AZT300mg，之后q3直到分娩+開(kāi)始分娩時(shí)3TC150mg，之后150mgq12直到分娩產(chǎn)后:母親：AZT/3TCx7天嬰兒：NVPx1次+AZTx4周艾滋病母嬰傳播與阻斷第41頁(yè)WHO指南：孕期未接收ARV孕婦（2）

備選分娩時(shí)：AZT/3TC分娩后:母親：AZT/3TCx7天嬰兒：AZT4mg/kgbid+3TC2mg/kgbidx7天最少:分娩時(shí)：NVPx1次+AZT/3TC分娩后:母親：AZT/3TCx7天嬰兒：NVPx1次艾滋病母嬰傳播與阻斷第42頁(yè)提議:嬰兒：出生時(shí)服用一次NVP+AZTx4周備選方案:嬰兒：出生時(shí)服用一次NVP+AZTx1周最少：:嬰兒：出生時(shí)服用一次NVPWHO指南：分娩前和分娩時(shí)均未接收ARVHIV+孕婦生產(chǎn)嬰兒

艾滋病母嬰傳播與阻斷第43頁(yè)中國(guó)指南

艾滋病母嬰傳播與阻斷第44頁(yè)妊娠婦女特殊考慮使用AZT替換d4TAZT對(duì)母嬰傳輸有很好阻斷作用d4T會(huì)增加妊娠婦女肝毒性

應(yīng)防止對(duì)基線CD4>250/mm3妊娠婦女使用含NVP治療（增加嚴(yán)重肝毒性風(fēng)險(xiǎn)）應(yīng)防止d4T和ddI聯(lián)合使用，因?yàn)闀?huì)發(fā)生孕婦嚴(yán)重乳酸酸中毒Fromthe國(guó)家無(wú)償艾滋病

抗病毒藥品治療手冊(cè)艾滋病母嬰傳播與阻斷第45頁(yè)妊娠婦女治療禁忌

EFV含有潛在致畸性對(duì)于那些已經(jīng)服用EFV孕晚期孕婦，應(yīng)通知可能存在潛在危險(xiǎn)防止在懷孕前3個(gè)月和沒(méi)有有效避孕辦法時(shí)使用EFV育齡期婦女應(yīng)在開(kāi)始含EFV方案治療前應(yīng)進(jìn)行妊娠檢測(cè)兩種NRTI適用（如d4T／ddI）在妊娠期應(yīng)該防止，因?yàn)榭稍黾尤樗崴嶂卸疚ｋU(xiǎn)Fromthe國(guó)家無(wú)償艾滋病

抗病毒藥品治療手冊(cè)艾滋病母嬰傳播與阻斷第46頁(yè)妊娠婦女ARVs治療全部符合成人抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)婦女和VL>1000拷貝/ml*應(yīng)該接收治療治療應(yīng)在妊娠3個(gè)月后開(kāi)始（懷胎>12周）推薦藥品組合AZT+3TC+LPV/RTVAZT+3TC+NVP（婦女基線CD4<250/mm3）取得LPV/r有困難時(shí)，能夠考慮應(yīng)用EFV，不過(guò)因?yàn)镋FV有致畸可能，所以不適適用于妊娠前3個(gè)月內(nèi)，妊娠13周后能夠使用艾滋病母嬰傳播與阻斷第47頁(yè)妊娠婦女ARVs治療(2)妊娠婦女與非妊娠婦女抗病毒治療入選標(biāo)準(zhǔn)相同已經(jīng)開(kāi)始抗病毒治療婦女應(yīng)該繼續(xù)她們正在服用方案假如該方案不含AZT，應(yīng)考慮將一個(gè)NRTI改為AZT假如孕婦還沒(méi)有進(jìn)行抗病毒治療，確定開(kāi)始治療時(shí)間和選擇治療方案時(shí)一定要考慮母嬰傳輸和母子安全問(wèn)題Fromthe國(guó)家無(wú)償艾滋病

抗病毒藥品治療手冊(cè)艾滋病母嬰傳播與阻斷第48頁(yè)阻斷母嬰傳輸時(shí)AZT作用不論CD4水平高低都能夠發(fā)生HIV垂直傳輸AZT在母親VL>1000拷貝/ml時(shí)對(duì)于降低圍產(chǎn)期傳輸含有獨(dú)特作用所以在抗病毒治療方案中，假如妊娠婦女VL>1000拷貝/ml，不論她CD4計(jì)數(shù)是多少，都應(yīng)該給予AZT假如無(wú)法進(jìn)行VL檢測(cè)，也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療Fromthe國(guó)家無(wú)償艾滋病

抗病毒藥品治療手冊(cè)艾滋病母嬰傳播與阻斷第49頁(yè)國(guó)家婦幼保健中心指南

艾滋病母嬰傳播與阻斷第50頁(yè)HIV+孕婦假如沒(méi)有ARV上藥指征，以前也未使用過(guò)ARV提議方案孕期：自妊娠28周（或妊娠28周后發(fā)覺(jué)感染盡早）開(kāi)始口服齊多夫定（AZT）300mg，每日2次，至臨產(chǎn)；臨產(chǎn)后：馬上口服AZT300mg，奈韋拉平（NVP）200mg以及拉米夫定（3TC）150mg；之后每3小時(shí)服用AZT300mg，每12小時(shí)服用3TC150mg，直至分娩結(jié)束；分娩后：產(chǎn)婦繼續(xù)口服AZT300mg及3TC150mg，每日2次，連續(xù)服用1周。新生兒：出生后盡早（6小時(shí)內(nèi)，最遲不超出48小時(shí)）單劑量口服NVP2mg/kg（或混懸液0.2ml/kg），最多不超出6mg（或混懸液0.6ml）；同時(shí)口服AZT4mg/kg（或混懸液0.4ml/kg），每12小時(shí)1次，連續(xù)應(yīng)用1周。假如母親服用AZT時(shí)間不足4周，新生兒需連續(xù)應(yīng)用AZT4周。懷孕期間未檢測(cè)出HIV+，臨產(chǎn)后檢出婦女，從分娩時(shí)開(kāi)始按照推薦方案給予ARV分娩后檢測(cè)出HIV+婦女，當(dāng)初不用ARV，不過(guò)新生兒依據(jù)推薦方案和劑量服用單劑量NVP和四面AZT艾滋病母嬰傳播與阻斷第51頁(yè)最低程度方案分娩時(shí)：?jiǎn)蝿┝縉VP200mg新生兒:出生后盡快（6小時(shí)內(nèi)，最遲不超出48小時(shí)）給予NVP2mg/kgx1次(或糖漿0.2ml/kg)(最大劑量6mg,或糖漿0.6ml)HIV+孕婦假如沒(méi)有ARV上藥指征，以前也未使用過(guò)ARV（續(xù)）艾滋病母嬰傳播與阻斷第52頁(yè)HIV+孕婦現(xiàn)在有ART上藥指征推薦方案：AZT+3TC+NVPHIV+孕婦:AZT300mg+3TC150mg+NVP200mgpobid:NVP200mgqdx14天,之后200mgpobid新生兒：AZT4mg/kg(或糖漿0.4ml/kg)q12hx1周。假如母親ARV療程不足4周，新生兒AZT應(yīng)該服用4周。

艾滋病母嬰傳播與阻斷第53頁(yè)分娩分娩方式選擇必須征得孕產(chǎn)婦本人同意總來(lái)說(shuō)，有些研究顯示在進(jìn)行三聯(lián)抗病毒治療孕婦里，采取擇期剖宮產(chǎn)和陰道分娩傳輸率沒(méi)有區(qū)分當(dāng)病毒載量為測(cè)不到水平時(shí)，剖宮產(chǎn)或者常規(guī)陰道產(chǎn)均可剖宮產(chǎn)畢竟是一個(gè)手術(shù)，所以術(shù)后感染很常見(jiàn)而且新生兒也更輕易感染呼吸系統(tǒng)疾病第一胎剖宮產(chǎn)，以后也要剖宮產(chǎn) 推薦 母親需要自己選擇HIV不做為剖宮產(chǎn)指征假如應(yīng)用了三聯(lián)藥品治療（普通來(lái)說(shuō)最少8周）推薦普通陰道產(chǎn)假如病毒載量是測(cè)不到水平，推薦普通陰道產(chǎn)降低產(chǎn)科損傷艾滋病母嬰傳播與阻斷第54頁(yè)新生兒喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)