小兒心力衰竭的診療和治療專(zhuān)家講座_第1頁(yè)
小兒心力衰竭的診療和治療專(zhuān)家講座_第2頁(yè)
小兒心力衰竭的診療和治療專(zhuān)家講座_第3頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

小兒心力衰竭診療與治療小兒心力衰竭的診療和治療第1頁(yè)新生兒心力衰竭臨床表現(xiàn)特點(diǎn)以周?chē)h(huán)衰竭為特征

心力衰竭時(shí)心率不一定快心力衰竭時(shí)左心與右心心力衰竭心力衰竭與末梢循環(huán)衰竭同時(shí)存在小兒心力衰竭的診療和治療第2頁(yè)新生兒心力衰竭幾個(gè)特點(diǎn)

生了解剖特點(diǎn)新生兒心肌中收縮肌成份少,泵能力低,交感神經(jīng)未完全發(fā)育成熟

因?yàn)樘貉h(huán)特點(diǎn),左心貯備量低

另外一些患兒出生后因?yàn)樘貉h(huán)向成人循環(huán)過(guò)渡難以適應(yīng),臨床表現(xiàn)呈進(jìn)行性發(fā)展

小兒心力衰竭的診療和治療第3頁(yè)新生兒心力衰竭幾個(gè)特點(diǎn)病因特點(diǎn)先天性心臟病最多,占83.8%

其它為肺炎、心肌病變及心律失常

小兒心力衰竭的診療和治療第4頁(yè)新生兒心力衰竭幾個(gè)特點(diǎn)癥狀及體征特點(diǎn)患兒共同表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、氣促、心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、肺部聞及羅音、肝臟腫大

新生兒因?yàn)轭i短及伴有呼吸困難,頸靜脈擴(kuò)張觀(guān)察受到限制,更因?yàn)椴∏榘l(fā)展快僅少數(shù)患兒伴周?chē)M織水腫,在新生兒期除有嚴(yán)重右心病變引發(fā)右心衰竭外區(qū)分左右心心力衰竭是困難,患兒常表現(xiàn)為全心衰竭,如不及時(shí)治療可達(dá)瀕死狀態(tài),可呈循環(huán)衰竭表現(xiàn),最終出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心音減低、呼吸快伴廣泛濕羅音、肝顯著增大等

小兒心力衰竭的診療和治療第5頁(yè)新生兒心力衰竭診療標(biāo)準(zhǔn)

參考Berson1992年提出標(biāo)準(zhǔn)供參考

不明原因煩躁或萎糜、哺乳困難(健康新生兒一次哺乳為10~15分鐘,而有心力衰竭者則需45~60分鐘)、體重不增;平靜時(shí)心率>150/分、呼吸>60/分,或出現(xiàn)不明原因心率、呼吸減慢甚至?xí)和?;心音低弱或有奔馬律;肺部聞及干羅音或濕羅音(排除肺炎);肝肋下>3cm,或短期內(nèi)進(jìn)行性增大;顯著肺水腫;嚴(yán)重心力衰竭時(shí)有周?chē)h(huán)衰竭;心臟擴(kuò)大(X線(xiàn)及超聲心動(dòng)圖)心胸百分比>0.6;小兒心力衰竭的診療和治療第6頁(yè)新生兒心力衰竭常見(jiàn)原因有

先天性心臟病:復(fù)雜青紫型和大分流性心血管畸形、早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等其它有:圍生期窒息后心肌損害、新生兒連續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重心律失常等小兒心力衰竭的診療和治療第7頁(yè)新生兒窒息后心肌損害

(新生兒暫時(shí)性心肌缺血)

發(fā)生率高達(dá)20~50%,其中9~21%病例發(fā)展為心力衰竭。診療新生兒窒息后心力衰竭應(yīng)注意以下幾點(diǎn):出生時(shí)情況穩(wěn)定但24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭青紫和呼吸急促等有宮內(nèi)窘迫史或窒息病史應(yīng)考慮本病可能房室辯返流性雜音是主要體征之一,但并非全部患兒都有心電圖廣泛T波低平或倒置是常見(jiàn)表現(xiàn),假如胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低則為特征性表現(xiàn)彩超顯示重度三尖瓣返流和肺動(dòng)脈壓力增高是診療本病主要指標(biāo)該檢驗(yàn)在除外其它心血管疾病含有主要價(jià)值診療時(shí)應(yīng)注意與青紫型先心、新生兒肺透明膜病、連續(xù)胎兒循環(huán)、新生兒心肌炎等判別小兒心力衰竭的診療和治療第8頁(yè)新生兒窒息后心肌損害

主要治療辦法:-般冶療:吸氧、保溫、糾正低血糖、高濃度氧氣吸入有利于解除肺血管收縮、改進(jìn)心肌缺氧缺血情況洋地黃:有心力衰竭時(shí)予快速飽和,維持2~7天利尿劑:選取速尿,應(yīng)用2~7天輔助呼吸:PaO2<50mmHg時(shí)應(yīng)使用呼吸器一氧化氮吸入:可有效降低肺動(dòng)脈壓力和阻力,改進(jìn)窒息新生兒高肺循環(huán)壓力和阻力狀態(tài),對(duì)預(yù)防心衰降低病死率含有主要意義小兒心力衰竭的診療和治療第9頁(yè)新生兒連續(xù)肺動(dòng)脈高壓

又稱(chēng)連續(xù)胎兒循環(huán),多為足月兒,是由各種病因〔缺氧、酸中毒、低血壓、體溫過(guò)低、低血糖、低血鈣等〕所引發(fā)新生兒出生后肺循環(huán)壓力和阻力連續(xù)增高,使由胎兒型循環(huán)過(guò)渡到正?!俺扇恕毙脱h(huán)發(fā)生障礙,以至于在動(dòng)脈導(dǎo)管和卵園孔水平出現(xiàn)右向左分流,從而造成嚴(yán)重低氧血癥和青紫,如處理不及時(shí)可發(fā)生心衰,以前病死率高達(dá)50%

小兒心力衰竭的診療和治療第10頁(yè)主要治療辦法:維持體循環(huán):如有缺氧、酸中毒、低血壓、體溫過(guò)低、低血糖、低血鈣應(yīng)按詳細(xì)情況及時(shí)治療,心衰時(shí)需酌情應(yīng)用洋池黃與利尿劑等,必須注意洋地黃劑量,以免引發(fā)中毒,可用正性肌力藥品如多巴酚丁胺,劑量為2~10g/Kg.min降低肺動(dòng)脈高壓:一氧化氮吸入對(duì)肺小動(dòng)脈含有高度選擇性故不影響體循環(huán)壓力冶療原發(fā)病如重癥肺炎、AIRS等新生兒連續(xù)肺動(dòng)脈高壓小兒心力衰竭的診療和治療第11頁(yè)先心合并心衰特點(diǎn)及治療

小兒時(shí)期心衰發(fā)病年紀(jì)絕大多數(shù)在3歲以下,發(fā)病原因中以先心引發(fā)者最多見(jiàn)占80~90%,其中以左向右分流型最多,梗阻型也能夠發(fā)生,以心衰發(fā)生年紀(jì)可推斷心臟畸形類(lèi)型出生時(shí)心衰:主要見(jiàn)于左心發(fā)育不良綜合征、大體循環(huán)動(dòng)-靜脈瘺等。生后1周內(nèi)心衰:見(jiàn)于大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、未成熟兒PDA、左心發(fā)育不良伴室間隔缺損、完全性肺靜脈異位引流、極嚴(yán)重主動(dòng)脈辯或肺動(dòng)脈辯狹窄及體循環(huán)動(dòng)-靜脈瘺等生后1~4周心衰:動(dòng)脈導(dǎo)管前型主動(dòng)脈縮窄、重度AS、大型VSD、PDA或聯(lián)合存在單心室、共同動(dòng)脈干等。生后4~6周心衰:一些左向右分流、完全性心內(nèi)膜墊缺損者。生后6周至4個(gè)月心衰:大VSD、大PDA、冠狀動(dòng)脈起源異常。處理合并急性心衰時(shí)首先需明確心血管畸形及血液動(dòng)力學(xué),然后再依據(jù)個(gè)體特殊性決定治療方案小兒心力衰竭的診療和治療第12頁(yè)先心合并心衰特點(diǎn)及治療治療標(biāo)準(zhǔn)

1控制心衰急性心力衰竭治療往往包括到利尿劑血管擴(kuò)張劑和收縮性藥品三者選擇-充血性心衰而無(wú)灌注不足時(shí)宜用利尿劑-嚴(yán)重心衰伴血壓正常或偏高是應(yīng)用血管擴(kuò)張劑有力指征-當(dāng)充血和灌注不足同時(shí)存在時(shí)只要?jiǎng)用}不低可合并應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和利尿劑。如血壓降低則再加用收縮能性藥品小兒心力衰竭的診療和治療第13頁(yè)先心合并心衰特點(diǎn)及治療大左向右分流先心并發(fā)心衰治療標(biāo)準(zhǔn)是降低體循環(huán)阻力,降低左向右分流量地高新使用爭(zhēng)論有些人認(rèn)為該情況下應(yīng)用地高辛并非取其強(qiáng)心作用而是利用其減弱交感神經(jīng)活性作用,從而降低身體高代謝狀態(tài)以保護(hù)心肌泵功效小兒心力衰竭的診療和治療第14頁(yè)先心合并心衰特點(diǎn)及治療另外兩種可降低左向右分流方法:(1)血管擴(kuò)張劑:最慣用是ACEI(如依那普利等),可降低左向右分流并改進(jìn)體循環(huán)灌注,可預(yù)防心臟重構(gòu)逆轉(zhuǎn)心室肥厚現(xiàn)作為一線(xiàn)藥品(2)經(jīng)過(guò)輸濃縮紅細(xì)胞提升血紅蛋白12~14g/L這將降低肺血流量并能給組織提供足夠氧。小兒心力衰竭的診療和治療第15頁(yè)先心合并心衰特點(diǎn)及治療酚妥拉明應(yīng)用--患兒伴有肺炎及心衰

酚妥拉明可使肺血管驟然擴(kuò)張,使左向右分流量加大,左心容量負(fù)苘愈加重,可能會(huì)超出了其它藥品對(duì)心臟支持作用,反而出現(xiàn)急性肺水腫-大劑量靜脈快速應(yīng)用酚妥拉明〔每次>0.5mg/kg〕-適用多巴酚丁胺并使用輸液泵連續(xù)24h靜滴,酚妥拉明劑量不超出1ug/kg.min;多巴酚丁胺慣用5ug/kg.min,普通不超出10ug/kg.min小兒心力衰竭的診療和治療第16頁(yè)先心合并心衰特點(diǎn)及治療2消除病因和誘因包含手術(shù)詒療,無(wú)須強(qiáng)調(diào)年紀(jì),預(yù)防因心衰重復(fù)發(fā)生而失去手術(shù)治療機(jī)會(huì);內(nèi)科治療對(duì)貧血、感染、心律失常等治療不一樣類(lèi)型先心所致心衰在選擇用藥方面區(qū)分:容量負(fù)荷過(guò)重;選取利尿劑、ACEI類(lèi)藥品、洋地黃、多巴酚丁胺等,不用阝-受體阻滯劑及鈣拮抗劑阻力負(fù)苘過(guò)重:選取ACEI、鈣拮抗劑、Ang2拮抗劑、阝-受體阻滯劑、螺內(nèi)酯(保鉀利尿劑,預(yù)防醛固酮成纖維細(xì)胞活化,可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌間質(zhì)纖維化及外周血管重構(gòu);)普通不能用地高辛類(lèi)藥品小兒心力衰竭的診療和治療第17頁(yè)心律失常與心衰

陣發(fā)性室上速是兒科常見(jiàn)快速性心律失常,如心率快于160~180/min,且連續(xù)24~48h以上,不能及時(shí)轉(zhuǎn)律時(shí),則可并發(fā)心衰和(或)心源性休克,近年有心動(dòng)過(guò)速心肌病匯報(bào)是指由連續(xù)性或頻繁發(fā)作r動(dòng)過(guò)速引發(fā)心臟擴(kuò)大和(或)心功效不全在兒科臨床上可并發(fā)心力衰竭心律失常包含-連續(xù)性心動(dòng)過(guò)速-心室顫動(dòng)-室上速-連續(xù)性房顫伴快速心室率時(shí)-心室率過(guò)慢完全性房室傳導(dǎo)阻滯等普通來(lái)說(shuō)當(dāng)心率快于160~180/min或心率慢于40~50/min心排血量受到影響,進(jìn)而影響心功效。小兒心力衰竭的診療和治療第18頁(yè)心律失常與心衰心律失常合并心衰治療:1.臨床慣用如心律平、異博定、心得安等都有顯著負(fù)性肌力作用,應(yīng)用后會(huì)使心肌收縮力深入減弱將加重心衰2.對(duì)無(wú)癥狀非連續(xù)性室性或室上性心律失常不主張主動(dòng)抗心律失常藥品治療。可首選西地蘭、地高辛且應(yīng)靜脈給藥,既能強(qiáng)心、改進(jìn)心功效又有利于轉(zhuǎn)律小兒心力衰竭的診療和治療第19頁(yè)心律失常與心衰3.房室折返性心動(dòng)過(guò)速逆?zhèn)餍秃喜⑿乃ロ毥醚蟮攸S制劑,必要時(shí)可予胺碘硐按每次2.5~5.0mg/min靜脈緩注,若末轉(zhuǎn)律于15~30min后還能夠重復(fù)1次,有效后可75~150mg靜滴維持,胺碘硐負(fù)性肌力作用較弱,對(duì)心功效影響不大,相對(duì)安全,但假如用量過(guò)大、給藥過(guò)快也會(huì)加重心衰,故須慎重4.在臨床上對(duì)快速性心律失常并發(fā)心衰且病程短病情較輕者可選取西地蘭、速尿、多巴胺等治心衰,然后再予小劑量異博定或心律平靜脈緩注,有時(shí)可達(dá)治療目標(biāo)5.對(duì)病程短遲緩性心律失常并發(fā)心衰,應(yīng)用異丙腎時(shí)注意給藥劑量和速度,不然易發(fā)生室性心律失常,反而加重心衰,如用藥效果下好應(yīng)及時(shí)安置心臟起博器。小兒心力衰竭的診療和治療第20頁(yè)

兒童胃食管反流臨床診治步驟心力衰竭伴室性心律失常治療標(biāo)準(zhǔn):對(duì)無(wú)癥狀非連續(xù)性室速不主張主動(dòng)抗心律失常藥品治療;室顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定連續(xù)性室速應(yīng)馬上電復(fù)律;血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定連續(xù)性室速首選胺碘酮,其次為利多卡因,無(wú)效者電復(fù)律小兒心力衰竭的診療和治療第21頁(yè)重癥心肌炎并發(fā)心衰診療、治療臨床1.起病突然,病情急劇惡化,小嬰兒表現(xiàn)為面色昏暗,呼吸急促,易誤診為支肺炎合并心衰,但呼吸急促與肺部體征不成百分比,心音低鈍、奔馬律、各種心律失常2.可有不一樣程度血壓下降有別于支肺炎,肝臟可進(jìn)行性增大,但全身水腫不顯著3.心電圖早期表現(xiàn)為ST段抬高呈單向曲線(xiàn),似成人急性心梗,可有各種心律失常,多變易變是其EKG特點(diǎn)4.X線(xiàn)示心搏動(dòng)弱、心臟中線(xiàn)下栘,類(lèi)似裝水塑料袋5.試驗(yàn)室有心肌酶及肌鈣蛋白升高搶救不及時(shí)可在數(shù)小時(shí)或幾日內(nèi)死亡個(gè)別猝死小兒心力衰竭的診療和治療第22頁(yè)重癥心肌炎并發(fā)心衰診療、治療強(qiáng)調(diào)綜合治療,其關(guān)鍵點(diǎn)為:普通治療:臥床休息、吸氧、煩躁者應(yīng)給鎮(zhèn)靜藥,入液量600~800ml/m2.d,適當(dāng)選取抗生素以消除感染因子。早期抗病毒治療病毒唑10~15mg/kg.d,同時(shí)應(yīng)用干擾素5~10萬(wàn)單位療程7~10天;腎上腺皮質(zhì)激素:促進(jìn)心肌酶活力,改進(jìn)心肌功效,降低心肌炎癥反應(yīng);氫化考松15~20mg/kg.d或地塞米松0.3~0.6mg/kg.d靜滴。病情好轉(zhuǎn)改為口服,逐步減量,療程4~6周。靜注丙球:400mg/kg.d連用3天或一次應(yīng)用1000mg/kg。丙球可阻斷免疫反應(yīng)提供特異抗體和中和病毒抗原。靜滴時(shí)應(yīng)注意速度防止加重心衰。小兒心力衰竭的診療和治療第23頁(yè)重癥心肌炎并發(fā)心衰診療、治療FDP:提供心肌能量改進(jìn)心肌收縮力增加心排量與洋地黃有協(xié)同作用。還能降低氧自由基生成,延長(zhǎng)細(xì)胞壽命。用量為75~250mg/kg(1~2.5ml/kg.d)每日一次,連用10~14天??刂菩乃ィ盒募⊙讓?duì)洋地黃極為敏感,易出現(xiàn)中毒現(xiàn)象,故多項(xiàng)選擇取速效速排制劑,如西地蘭或地高辛,劑量為普通有效量2/3即可。急性心衰控制后1~2天停藥。如患兒心肌炎引發(fā)Ⅲ度A-VB合并心衰應(yīng)及時(shí)置入起博器,愈早愈好。小兒心力衰竭的診療和治療第24頁(yè)心衰藥品選擇、應(yīng)用進(jìn)展

心臟收縮功效降低應(yīng)用洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑和ACEI心臟舒張功效降低選擇利尿劑、血管擴(kuò)張劑、ACEI以及鈣拮抗劑B-受體阻滯劑等小兒心力衰竭的診療和治療第25頁(yè)心衰藥品選擇、應(yīng)用進(jìn)展A.利尿劑1.適適用于全部心力衰竭,根椐心衰緩急選取不同種類(lèi)、劑量、給藥路徑2.普通從小劑量開(kāi)始逐步加量但速尿普通不受劑量限制,如長(zhǎng)久應(yīng)用應(yīng)間斷給藥并依據(jù)其副作用朕適用藥3.當(dāng)前己證實(shí)安體舒通(螺內(nèi)酯1~2mg/kg.d,分2~3次服)除了有利尿作用外,還因其反抗醛固酮作用進(jìn)而阻止心肌纖維化、抗心律失常等。但應(yīng)注意其儲(chǔ)鉀副作用,與ACEI適用時(shí)更應(yīng)注意小兒心力衰竭的診療和治療第26頁(yè)心衰藥品選擇、應(yīng)用進(jìn)展B.ACEI對(duì)結(jié)構(gòu)和功效受損心臟,ACEI可阻止其擴(kuò)大和重構(gòu),延緩心衰發(fā)生,所以對(duì)慢性心衰有獨(dú)特療效ACEI是一個(gè)廣譜糾正心衰一線(xiàn)藥品,是內(nèi)科治療心衰基石,普通與利尿劑適用,也可與B受體阻滯劑和/或地高辛適用。ACEI對(duì)全部左心室收縮功效不全患兒,不論有沒(méi)有癥狀,均可應(yīng)用除非不能耐受或有禁忌證;適適用于慢性心衰長(zhǎng)久冶療,不能用于搶救急性心衰,只有長(zhǎng)久治療才能降低病死率小兒心力衰竭的診療和治療第27頁(yè)心衰藥品選擇、應(yīng)用進(jìn)展1)癥狀改進(jìn)往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月,即使癥狀改進(jìn)不顯著,ACEI仍可降低疾病進(jìn)展危險(xiǎn)性2)治療早期可能出現(xiàn)不良反應(yīng)但普通不會(huì)影響長(zhǎng)久應(yīng)用3)需無(wú)限期使用4)普通與利尿劑適用,如無(wú)體液潴留時(shí)亦可單獨(dú)應(yīng)用,普通不補(bǔ)充鉀鹽ACEI禁忌證:對(duì)ACEI有致命性不良反應(yīng),如曾有血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎衰。以下情況需慎用(1)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄;(2)血肌酐水平顯著增高(>225.2umol/L);(3)高鉀血癥(>5mmoI/L);(4)低血壓。

小兒心力衰竭的診療和治療第28頁(yè)心衰藥品選擇、應(yīng)用進(jìn)展

必須從小劑量開(kāi)始應(yīng)用,如能耐受每隔3~7天劑量加倍,起始治療1~2周內(nèi)監(jiān)測(cè)腎功效和血鉀,以后定時(shí)復(fù)查,普通采取可耐受最大劑量長(zhǎng)久應(yīng)用苯那普利為長(zhǎng)久有效制劑初始劑量為0.1mg/kg.d,日服1次,1周左右漸增至0.3~0.4mg/kg.d;依那普利0.08~0.1mg/kg.d,日服1次??ㄍ衅绽焯?.2~0.4mg/kg.d,分2次服小兒心力衰竭的診療和治療第29頁(yè)心衰藥品選擇、應(yīng)用進(jìn)展C.洋地黃(1)地高辛是一個(gè)安全、有效、使用方便、價(jià)格低兼治療心衰藥品,不過(guò)試驗(yàn)發(fā)覺(jué)地高辛對(duì)心衰患者病死率下降并沒(méi)有作用,故在成人提議先使用ACEI和B受體阻滯劑,如效不佳才加用地高辛。但這觀(guān)點(diǎn)是否適合用于兒童尚缺乏資料(2)地高辛應(yīng)用目標(biāo)主要是改進(jìn)心衰患兒癥狀,應(yīng)與利尿劑、ACEI、B受體阻滯劑適用,尤其適適用于合并心室率增快、房撲和房顫者(3)近年來(lái)還認(rèn)識(shí)到地高辛等強(qiáng)心甙除了其正性肌力作用外,還有對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌和壓力感受器影響,能改進(jìn)壓力感受器敏感性和功效,其亦能直接抑制過(guò)分交感神經(jīng)活性作用

小兒心力衰竭的診療和治療第30頁(yè)心衰藥品選擇、應(yīng)用進(jìn)展D.β-受體阻滯劑心力衰竭患者大多數(shù)都存在交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,這首先可能是心衰代償機(jī)制,但交感神經(jīng)系

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