DB4209T 16-2018養(yǎng)老機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷服務(wù)規(guī)范

ICS03.080.99C50DB4209孝感市地方標(biāo)準(zhǔn)DB9/T16—2018forhospicecareservicesinoldageinstitutions孝感市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布IDB4209/T16—2018前言 I 附錄A(資料性附錄)搶救治療知情同意書(shū) 7B資料性附錄)臨終關(guān)懷服務(wù)協(xié)議 8 附錄D(規(guī)范性附錄)孝感市老年人能力評(píng)估表 12附錄E(規(guī)范性附錄)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則 21DB4209/T16—2018前言本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由孝感市民政局提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：孝感市優(yōu)撫醫(yī)院，孝感市康復(fù)醫(yī)院，孝感市社會(huì)福利院。本標(biāo)準(zhǔn)起草人：姜麗芳、張肆毛、衛(wèi)巍、袁建華、廖細(xì)梅等。1DB4209/T16—2018養(yǎng)老機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷服務(wù)規(guī)范1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了孝感市老年人臨終關(guān)懷服務(wù)的機(jī)構(gòu)要求、環(huán)境與設(shè)施設(shè)備、人員配置與培訓(xùn)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)等。本標(biāo)準(zhǔn)適用于孝感市區(qū)域各級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展常見(jiàn)臨終關(guān)懷服務(wù)的運(yùn)行與管理。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。GB/T35796養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范GB/T50340老年人居住建筑設(shè)計(jì)規(guī)范MZ008老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范MZ/T039老年人能力評(píng)估3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1臨終關(guān)懷服務(wù)hospicecareservice運(yùn)用醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科理論與實(shí)踐知識(shí)為臨終者及其家屬提供的全面照護(hù)，使臨終者能夠舒適、安詳、有尊嚴(yán)、無(wú)痛苦地走完人生最后的階段；同時(shí)使其家屬身心得到保護(hù)和慰籍。3.2臨終關(guān)懷理念hospicecareprinciple對(duì)通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)判斷為無(wú)法治愈的生命終末期老人進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估，減輕其疾病癥狀，保持軀體舒適，提供心理安慰與社會(huì)關(guān)愛(ài)，減少心理上的恐懼，并對(duì)家屬實(shí)施指導(dǎo)及關(guān)懷，使之順利地度過(guò)哀傷期，提高生活質(zhì)量。3.3臨終老人hospicepatients經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為晚期/終末期癌癥、其它疾病終末期者或器官衰竭治療無(wú)望，預(yù)計(jì)存活期不超過(guò)6個(gè)月，不以實(shí)施搶救措施和延續(xù)生命為目的老人(以下簡(jiǎn)稱“老人”)。3.4臨終關(guān)懷服務(wù)對(duì)象targetpopulationforhospicecare2DB4209/T16—2018包括臨終者及其家屬。3.5臨終關(guān)懷服務(wù)合作團(tuán)隊(duì)interdisciplinarycollaboratedinhospicecare由醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理員、社工、義工、法律工作者等人員組成。3.6臨終關(guān)懷服務(wù)科室命名namingthehospicecareward為使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷服務(wù)命名規(guī)范管理，便于社會(huì)民眾接受，應(yīng)統(tǒng)一命名為關(guān)懷科/關(guān)懷室；為體現(xiàn)人文關(guān)懷，關(guān)懷區(qū)域標(biāo)識(shí)牌可以根據(jù)機(jī)構(gòu)意愿進(jìn)行個(gè)性化表達(dá)。3.7社會(huì)支持communitysupport為臨終者提供法律服務(wù)、資金擔(dān)保、監(jiān)護(hù)和委托代理責(zé)任的個(gè)人、組織以及支持性團(tuán)體。4機(jī)構(gòu)要求4.1機(jī)構(gòu)設(shè)置具備醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可設(shè)置獨(dú)立的關(guān)懷科/室；無(wú)醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可就近與有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作或簽約服務(wù)關(guān)系，設(shè)立關(guān)懷科室或區(qū)域，共同開(kāi)展臨終關(guān)懷服務(wù)。4.2機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入4.2.1開(kāi)設(shè)臨終關(guān)懷科/室的公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)取得《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》或《事業(yè)單位登記證書(shū)》，民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)取得《工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照》或《民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)》，并運(yùn)營(yíng)1年以上。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨終關(guān)懷服務(wù)的，應(yīng)到當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上民政局辦理備案手續(xù)。4.2.2臨終關(guān)懷科/室設(shè)施、設(shè)備及人員等的配置應(yīng)符合本規(guī)范5.2、5.3、5.4、6.1要求。4.2.3開(kāi)設(shè)臨終關(guān)懷科的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)內(nèi)設(shè)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)；開(kāi)設(shè)臨終關(guān)懷室的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)與一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂診療合作協(xié)議，且該醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜在該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)5km范圍內(nèi)。4.3收住標(biāo)準(zhǔn)入住關(guān)懷區(qū)的老人應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、社會(huì)工作者共同完成評(píng)估，并簽署放棄搶救及心肺復(fù)蘇同意書(shū)(參見(jiàn)附錄A)，并符合以下條件之一：a)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為癌癥晚期/終末期、其它疾病終末期或器官衰竭治療無(wú)望者，預(yù)計(jì)存活期不超過(guò)6個(gè)月。b)各種原因?qū)е露嗥鞴偎ソ叩恼?。c)其他疾病失代償期，有服務(wù)需求、自愿接受臨終關(guān)懷服務(wù)協(xié)議(參見(jiàn)附錄B)者。d)居家老人生命末期，有臨終關(guān)懷服務(wù)需求者。5環(huán)境與設(shè)施設(shè)備5.1總則3DB4209/T16—2018各機(jī)構(gòu)應(yīng)配備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的關(guān)懷場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施。臨終關(guān)懷建筑及設(shè)施的設(shè)計(jì)與設(shè)置，應(yīng)符合GB/T50340相關(guān)要求，并依據(jù)臨終關(guān)懷老人及家屬的需求進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)。5.2臨終關(guān)懷科/室設(shè)置5.2.1居住環(huán)境應(yīng)符合GB/T50340的要求，建筑與居室設(shè)計(jì)要考慮臨終老人居住與通道分流的特點(diǎn)。5.2.2關(guān)懷科/室宜設(shè)關(guān)懷區(qū)、家屬陪伴室、哀傷輔導(dǎo)室、告別室、工作服務(wù)輔助區(qū)(應(yīng)配備臨終舒緩醫(yī)療物品)、休閑娛樂(lè)區(qū)。有條件的可根據(jù)民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰提供關(guān)懷場(chǎng)所。工作輔助區(qū)域可與其他管理單元共用。5.3居室設(shè)施配置5.3.1老人居室設(shè)施的配置應(yīng)符合安全、舒適、溫馨的原則。5.3.2根據(jù)老人活動(dòng)能力(見(jiàn)附錄C)與視覺(jué)需求安置設(shè)施物品，多人間宜配備床間簾，保護(hù)老人隱私及利于休息。5.3.3關(guān)懷科/室應(yīng)有廣播，以及電視、音樂(lè)播放系統(tǒng)，宜建立通訊、網(wǎng)絡(luò)及信息管理系統(tǒng)。5.4醫(yī)療設(shè)施配置5.4.1至少配備呼叫裝置、給(供)氧裝置、電動(dòng)吸引器或吸痰裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、氣墊床或具有防壓瘡功能的床墊、治療車(chē)、晨晚間護(hù)理車(chē)、病歷車(chē)、藥品柜、心電圖機(jī)、B超、血尿分析儀等基本設(shè)備。5.4.2配備相應(yīng)的物理治療、中醫(yī)治療、適宜的作業(yè)治療設(shè)備等康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)設(shè)備。6人員配置與培訓(xùn)6.1人員配置6.1.1從事養(yǎng)老機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理員、社會(huì)工作者、心理咨詢師等專(zhuān)業(yè)人員，均應(yīng)接受臨終關(guān)懷知識(shí)相關(guān)培訓(xùn)，具有人道主義素養(yǎng)，掌握臨終關(guān)懷服務(wù)的相關(guān)知識(shí)及技能，具備舒緩療護(hù)能力。6.1.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷科/室的管理人員，應(yīng)由在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作經(jīng)驗(yàn)豐富的人員或具有醫(yī)療或護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)執(zhí)業(yè)資格人員擔(dān)任。6.1.3有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷科／室，每30張床位至少配備2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、其中1名具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。根據(jù)需要聘請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科的兼職醫(yī)師巡診，處理各專(zhuān)科醫(yī)療問(wèn)題。每床至少配備0.6名護(hù)理人員(含注冊(cè)護(hù)士和護(hù)理員)，其中，注冊(cè)護(hù)士和護(hù)理員之比為1：3。無(wú)醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷科／室，護(hù)理人員配備標(biāo)準(zhǔn)與有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷科／室相同。6.1.4凡開(kāi)展臨終關(guān)懷服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，均應(yīng)配備具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生或護(hù)士。6.1.5開(kāi)展臨終關(guān)懷服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，應(yīng)配備至少1名社會(huì)工作者。根據(jù)實(shí)際需要配備適宜的藥師、康復(fù)治療師、心理咨詢師及志愿服務(wù)人員。6.2培訓(xùn)6.2.1培訓(xùn)內(nèi)容人道主義素質(zhì)教育、生命終末期評(píng)估與護(hù)理、舒緩治療與護(hù)理、心理護(hù)理、壓力與適應(yīng)、人際溝通、倫理與文化等。6.2.2崗前培訓(xùn)4DB4209/T16—2018醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)舒緩療護(hù)(臨終關(guān)懷)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，并獲取合格證書(shū)。從業(yè)護(hù)理員、社工均應(yīng)接受舒緩療護(hù)(臨終關(guān)懷)相關(guān)理論知識(shí)、技能培訓(xùn)。6.2.3在職培訓(xùn)管理人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員及護(hù)理員，應(yīng)每年接受相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)更新培訓(xùn)及專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練。7服務(wù)內(nèi)容7.1醫(yī)療與康復(fù)服務(wù)7.1.1醫(yī)療服務(wù)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據(jù)臨終老人病情進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果開(kāi)具醫(yī)囑及舒緩措施，由注冊(cè)護(hù)士執(zhí)行。7.1.2姑息治療對(duì)老人及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，以減輕老人的痛苦和不適癥狀為首要，不以治愈和延續(xù)生命為目的，如疼痛的管理和控制、緊急癥狀的處理、支持療護(hù)等。7.1.3康復(fù)服務(wù)臨終老人的康復(fù)方案制定宜由專(zhuān)職或兼職康復(fù)治療師執(zhí)行，通過(guò)按摩、適量的局部運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)及其他傳統(tǒng)醫(yī)藥等，達(dá)到延緩功能衰竭、緩解疼痛及肢體僵化等，以轉(zhuǎn)移其注意力，調(diào)節(jié)心理上的不安，提高舒適度。7.2護(hù)理服務(wù)7.2.1生活照料依據(jù)老年人能力評(píng)估級(jí)別(見(jiàn)附錄D)及心理需求對(duì)老人制定、提供個(gè)性化的照護(hù)方案，并監(jiān)督落實(shí)。為老人提供持續(xù)性生活照顧，以確保老人享有舒適、清潔、安全的日常生活。7.2.2舒緩服務(wù)為老人實(shí)施疼痛控制、舒緩不適癥狀，包括用藥及各種專(zhuān)業(yè)護(hù)理措施，以及陪伴及交流。對(duì)功能障礙如排泄困難、吞咽困難、活動(dòng)困難等要及時(shí)采取處理措施，最大限度地緩解老人病痛及不適，增強(qiáng)其對(duì)臨終階段適應(yīng)性。7.2.3風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)對(duì)煩躁、墜床、跌倒、壓瘡、誤服藥等風(fēng)險(xiǎn)早期采取防范措施，對(duì)有自殺自傷傾向的要早期發(fā)現(xiàn)，早期心理干預(yù)及社會(huì)關(guān)系支持。7.2.4維護(hù)尊嚴(yán)服務(wù)人員應(yīng)維護(hù)老人的個(gè)人權(quán)利，保護(hù)隱私，尊重個(gè)人生活方式，鼓勵(lì)其樂(lè)觀生活、勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)。7.2.5感染控制執(zhí)行消毒隔離技術(shù)、預(yù)防交叉感染、監(jiān)測(cè)及控制院內(nèi)感染。7.3用藥安全5DB4209/T16—20187.3.1醫(yī)師要遵循診療規(guī)范做到正確診斷，根據(jù)癥狀的輕重緩急合理選藥，使用最小的有效劑量，遵循“半量法規(guī)”，個(gè)體化用藥原則。減少用藥品種，避免不合理聯(lián)合用藥。7.3.2癌痛患者遵照WHO推薦的三階梯止痛療法，即非甾體類(lèi)——弱阿片類(lèi)——強(qiáng)阿片類(lèi)，首選口服、規(guī)律按時(shí)給藥，用藥應(yīng)個(gè)體化，注意監(jiān)護(hù)，密切觀察用藥后疼痛緩解程度及身體反應(yīng)，使用抗焦慮、抗抑郁等輔助藥物，可提高鎮(zhèn)痛治療效果。7.3.3遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做到發(fā)藥到口，看服到肚，防止存留。7.3.4對(duì)于家屬外送的藥物，由當(dāng)班護(hù)士與家屬進(jìn)行當(dāng)面交接，在外送藥物登記本上寫(xiě)明老人姓名、藥物名稱、規(guī)格、數(shù)量、效期，當(dāng)前使用方法、劑量等，雙方簽字確認(rèn)。7.4營(yíng)養(yǎng)支持老人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及飲食方案制定宜由專(zhuān)職或兼職營(yíng)養(yǎng)師執(zhí)行，應(yīng)根據(jù)臨終者營(yíng)養(yǎng)狀況和所患疾病，結(jié)合個(gè)人偏好制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)餐。營(yíng)養(yǎng)配餐宜色香味形俱全，溫度適宜，促進(jìn)食欲。對(duì)不能自主進(jìn)食者應(yīng)按時(shí)喂食、喂水，以維持機(jī)體熱量需求。7.5社會(huì)工作者服務(wù)7.5.1老人服務(wù)提供心理情感支持，減少恐懼和焦慮，協(xié)調(diào)做好生活照料和痛癥管理，陪伴并開(kāi)展理性的生死觀等生命教育，協(xié)助完成心愿及訂立遺囑，處理相關(guān)事務(wù)。7.5.2家屬服務(wù)為家屬提供信息需求、情感慰藉、哀傷期輔導(dǎo)。7.5.3社會(huì)支持與相關(guān)第三方協(xié)調(diào)，為對(duì)社會(huì)有重要貢獻(xiàn)，以及生活有特殊困難的老人申請(qǐng)社會(huì)及政策援助。根據(jù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和服務(wù)能力，協(xié)助聯(lián)系相關(guān)資源如：法律咨詢、殯葬服務(wù)、后事處理等服務(wù)。7.5.4信仰關(guān)懷依據(jù)老人的文化、民族習(xí)慣、宗教信仰需要，協(xié)助提供心理精神的寄托相關(guān)服務(wù)。7.6善終服務(wù)7.6.1尊重遺愿按照老人的遺愿，指導(dǎo)家屬備好衣物，遵照合理的民風(fēng)民俗，協(xié)助料理后事。7.6.2尊重遺體老人去世后，嚴(yán)肅認(rèn)真地按操作規(guī)范進(jìn)行遺體料理，保持身體清潔、體位自然，維持良好的外觀狀態(tài)。料理過(guò)程中，應(yīng)始終保持尊重逝者的人文態(tài)度。8服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)8.1質(zhì)量管理6DB4209/T16—2018定期收集老人、家屬及工作人員對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的意見(jiàn)、建議，及時(shí)分析問(wèn)題原因，制訂改進(jìn)措施并反饋。8.2投訴管理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)人員接到老人、家屬或第三方相關(guān)投訴后，認(rèn)真聽(tīng)取投訴方陳述或閱讀書(shū)面材料，及時(shí)準(zhǔn)確記錄，并逐級(jí)匯報(bào)反饋給相關(guān)管理部門(mén)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)投訴事件進(jìn)行調(diào)查、原因分析，妥善處理。8.3質(zhì)量改進(jìn)依據(jù)以上規(guī)范為老人提供臨終關(guān)懷服務(wù)，建立質(zhì)量管理組織，根據(jù)附表E《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》內(nèi)容，按照PDCA目標(biāo)管理程序開(kāi)展臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量管理。7DB4209/T16—2018AA附錄A(資料性附錄)搶救治療知情同意書(shū)表A.1搶救治療知情同意書(shū)老人信息姓名：性別：年齡：身份證號(hào)：(老人姓名)于年月日自愿入住接受臨終關(guān)懷服務(wù)。目前診斷為：。老人所患疾病已在院外經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷明確，目前無(wú)任何治愈好轉(zhuǎn)的可能，病情危重，并且有可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下一種或多種危及老人生命的并發(fā)癥：1、肝性腦病、嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；2、上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗死、腦疝；3、感染中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克；4、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)；5、多器官功能衰竭；6、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；7、猝死；8、其他，如出現(xiàn)以上情況我院建議送醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治。老人及家屬要求在我院進(jìn)行臨終關(guān)懷服務(wù)。上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅老人的生命，根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定及臨終關(guān)懷服務(wù)規(guī)范，醫(yī)師提前征得家屬或本人同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對(duì)老人的搶救措施做出以下決定(要求寫(xiě)明同意或不同意，老人及家屬均在意見(jiàn)處簽名；不宜向老人說(shuō)明時(shí)，向近親家屬說(shuō)明，并簽名確認(rèn)。)：1、藥物(強(qiáng)心劑、升壓藥、呼吸興奮劑等)無(wú)創(chuàng)搶救措施。簽名：2、氣管插管、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸、心肺復(fù)蘇術(shù)等有創(chuàng)搶救措施。簽名：。簽名：(老人姓名)目前的病情危重，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果的嚴(yán)重性我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向老人/家屬/受托人詳盡告知，其了解后選擇在臨終或無(wú)生命征象時(shí)，除了基本護(hù)理和舒緩治療外，(同意或不同意)將其送醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，(同意或不同意)接受任何維持生命治療，包括但不限于藥物搶救、有創(chuàng)搶救措施，選擇(要求或放棄)院內(nèi)實(shí)施治療搶救。所產(chǎn)生的一切后果自行負(fù)責(zé)，請(qǐng)求醫(yī)院尊重其個(gè)人及家屬意愿。老人/家屬/受托人簽字(需兩名以上人員簽字)：家屬/受托人聯(lián)系電話：家屬/受托人聯(lián)系電話：談話醫(yī)護(hù)人員簽名：簽名日期：年月日8DB4209/T16—2018BB附錄B(資料性附錄)臨終關(guān)懷服務(wù)協(xié)議臨終關(guān)懷服務(wù)協(xié)議如下：甲方：(臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu))：乙方：(保送人)姓名：________________身份證號(hào)：____________________________住所(戶口所在地)及郵編：_____________________________________丙方：(入住人)姓名：___________性別：年齡：身份證號(hào)：____________________與乙方關(guān)系：_____________________住所及郵編：___________________________________________________(工作單位)名稱：_____________________________________________地址及郵編：__________________________________________________為改善和提高臨終老人的末期生命質(zhì)量，讓老人在生命的最后階段得到心靈的慰藉，使老人及其家屬能感受到人間的溫暖和社會(huì)的關(guān)愛(ài)。經(jīng)乙方申請(qǐng)，甲方審核，甲方確定為丙方提供臨終關(guān)懷服務(wù)，為使雙方的責(zé)任義務(wù)分明，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議。一、甲方的責(zé)任與義務(wù)1.甲方向丙方提供臨終關(guān)懷服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括：醫(yī)療康復(fù)服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、營(yíng)養(yǎng)照顧、社工服務(wù)、靈性關(guān)懷、家屬心理與精神安慰支持服務(wù)、遺屬援助服務(wù)、遺體料理等專(zhuān)業(yè)服務(wù)，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷服務(wù)規(guī)范》為依據(jù)。2.甲方向乙方提供適中的可供丙方安靜生活的房間，床位壹張，提供統(tǒng)一的床上用品。3.甲方確保丙方在入住期間三餐營(yíng)養(yǎng)搭配合理，飯菜花樣豐富，娛樂(lè)活動(dòng)多樣，護(hù)理周到及時(shí)。4.甲方護(hù)理人員應(yīng)視入住老人為親人，細(xì)致、細(xì)心護(hù)理，主動(dòng)與入住老人溝通，保守入住者及家人的隱私。5.甲方應(yīng)定時(shí)向乙方匯報(bào)丙方入住及身心情況，有異常應(yīng)及時(shí)通知乙方。6.甲方根據(jù)護(hù)理等級(jí)評(píng)定結(jié)果且由乙方簽字認(rèn)可后的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)提供相應(yīng)的服務(wù)(自理、部分失能、完全失能、特殊護(hù)理)，收取相應(yīng)的費(fèi)用并明碼標(biāo)價(jià)。7.老人病逝于機(jī)構(gòu)，甲方為老人提供遺體料理服務(wù)，并收取一定費(fèi)用。8.以下情況不在甲方承擔(dān)法律責(zé)任范圍，但有義務(wù)進(jìn)行救助：①丙方在甲方入住期間，非甲方護(hù)理不當(dāng)而造成的意外(如自殺、摔傷、老年骨質(zhì)疏松性骨折等)事故，甲方不予負(fù)責(zé)；②丙方原有疾病加重或慢性疾病急性發(fā)作或突發(fā)重病，甚至猝死；③丙方使用自帶藥品、保健品以及自帶醫(yī)療保健器械等出現(xiàn)的任何后果；④丙方在飲食時(shí)出現(xiàn)噎食造成窒息及引發(fā)的后果；⑤丙方食用外來(lái)食物出現(xiàn)的任何后果；⑥丙方因自身原因造成的與其他老人的糾紛或意外事故；9DB4209/T16—2018⑦由丙方自帶陪護(hù)人員的行為不當(dāng)所造成的丙方意外傷害；⑧因不可抗拒的因素(如地震、洪水、臺(tái)風(fēng)、戰(zhàn)爭(zhēng)等)造成丙方直接或間接的意外傷害和損失。二、乙方的權(quán)利、義務(wù)和注意事項(xiàng)1.在丙方入住甲方時(shí)，乙方須督促或代丙方向甲方如實(shí)陳述近期的健康狀況及生活習(xí)性，曾經(jīng)患有的疾病和目前用藥情況，不得隱瞞有關(guān)病史，否則引起的不良后果由乙方負(fù)責(zé)。2.丙方入住甲方期間，乙方應(yīng)承擔(dān)監(jiān)護(hù)人應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)。3.乙方有權(quán)了解丙方在院情況，并可對(duì)甲方在護(hù)理過(guò)程中的工作提出意見(jiàn)并進(jìn)行監(jiān)督。4.應(yīng)關(guān)心丙方在院情況，定期探望，并及時(shí)提供所需生活用品。探望時(shí)所帶的食品應(yīng)保證質(zhì)量，防止丙方因食用不潔食物致病。5.如丙方因病需要外出就醫(yī)，應(yīng)按甲方要求，及時(shí)送丙方到相關(guān)醫(yī)院就診。就診后送回甲方時(shí)，應(yīng)如實(shí)告知就醫(yī)情況和醫(yī)生處理意見(jiàn)，不得隱瞞有關(guān)事實(shí)。6.如實(shí)提供丙方及本人有效身份證件復(fù)印件，聯(lián)系方式如有變動(dòng)應(yīng)及時(shí)通知甲方，如由此造成聯(lián)系中斷產(chǎn)生的不良后果由乙方負(fù)責(zé)。7.在收到甲方發(fā)出的協(xié)助處理丙方有關(guān)事宜的電話、信件、傳真等通知，應(yīng)及時(shí)回復(fù)并告知甲方，或配合甲方共同處理。由于乙方的不作為和延誤行為所產(chǎn)生的不良后果，由乙方負(fù)責(zé)。8.督促丙方按時(shí)向甲方支付所有費(fèi)用。如丙方逾期不交費(fèi)用，乙方有承擔(dān)繳納所有費(fèi)用和違約金的責(zé)任。對(duì)由丙方原因造成甲方的損失負(fù)連帶賠償責(zé)任。9.在甲方的許可下可以自帶陪護(hù)人員，但必須在甲方辦理登記手續(xù)，陪護(hù)人員產(chǎn)生的所有費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。10.乙方應(yīng)承擔(dān)向近親屬告知丙方在甲方的情況，包括但不限于病情、情緒狀態(tài)等。11.丙方在甲方辦理出院手續(xù)或去世后，乙方要及時(shí)清理丙方物品，結(jié)清一切費(fèi)用并承擔(dān)后續(xù)或善終事宜。三、丙方的責(zé)任與義務(wù)1.丙方入住甲方前，須由乙方書(shū)寫(xiě)書(shū)面申請(qǐng)，并按甲方要求進(jìn)行體檢，提供真實(shí)身份信息和家屬的聯(lián)系電話、身體健康狀況、病史、病歷資料和目前用藥情況，不得隱瞞有關(guān)病史。除精神病患者、傳染病患者和其它不適合入住的疾病外，由甲、乙方簽定協(xié)議后，丙方方可入住。2.有權(quán)依據(jù)服務(wù)協(xié)議，獲得甲方提供的相應(yīng)服務(wù)，參加與自身健康狀況相適應(yīng)的文化娛樂(lè)、體育健身等院內(nèi)外活動(dòng)，有權(quán)對(duì)甲方的服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)和建議，并按時(shí)向甲方交付各項(xiàng)費(fèi)用。3.丙方有權(quán)使用住房?jī)?nèi)及公共服務(wù)場(chǎng)所的設(shè)施，也有愛(ài)護(hù)這些設(shè)施的義務(wù)，如丙方損壞上述設(shè)施，應(yīng)給予相應(yīng)賠償。4.丙方入住時(shí)，須交押金元，用于緊急情況轉(zhuǎn)外院就醫(yī)，如未使用，待丙方出院時(shí)無(wú)息退還或折抵費(fèi)用。5.丙方須于每月日前結(jié)清上月所有費(fèi)用，預(yù)交當(dāng)月費(fèi)用。6.丙方的身體狀況發(fā)生變化需要變更護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)或增減費(fèi)用時(shí)，由甲、乙雙方協(xié)商另立變更協(xié)議。7.丙方入住期間，乙、丙兩方均應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度，愛(ài)護(hù)公物，配合護(hù)理人員的工作和管理。外出必須請(qǐng)假，由家人接出前，須辦理請(qǐng)假手續(xù)，注明請(qǐng)假時(shí)間、請(qǐng)假事由、家人簽名等；如乙方與甲方事先已簽署特別約定，允許丙方自行請(qǐng)假外出者，由丙方辦理請(qǐng)假手續(xù)，注明請(qǐng)假時(shí)間、請(qǐng)假事由、擬返院時(shí)間、丙方簽名、聯(lián)系電話等。離開(kāi)甲方發(fā)生的一切意外，責(zé)任由丙方與乙方承擔(dān)。丙方因自身原因發(fā)生的意外事故，如突發(fā)疾病亡故、老人自身原因引起的摔傷、燙傷、走失，責(zé)任由乙方承擔(dān)。入住老人之間發(fā)生吵嘴、毆打等引起的意外，由老人負(fù)主要責(zé)任，甲方協(xié)商解決。8.丙方入住期間，自行保管好自己的各種物品，不得攜帶貴重財(cái)物、金銀首飾、大額現(xiàn)金(人民幣﹥50元)，甲方已盡到提醒義務(wù)后，若發(fā)生丟失，甲方不負(fù)相應(yīng)責(zé)任。9.未經(jīng)甲方許可，不得擅自帶入家用電器和家具。DB4209/T16—201810.當(dāng)丙方發(fā)生異常情況，甲方需要與乙方協(xié)商時(shí)，只與協(xié)議簽定人或其委托人協(xié)商。11.連續(xù)請(qǐng)假外出超過(guò)天，甲方不再為其保留床位并解除本協(xié)議。四、協(xié)議的調(diào)整與變更如需對(duì)本協(xié)議的相關(guān)內(nèi)容、項(xiàng)目進(jìn)行適當(dāng)變更或調(diào)整，甲方提前15d書(shū)面通知乙方，共同協(xié)商變更事宜。如乙方在收到通知后天內(nèi)不提出異議，視為同意該項(xiàng)變更。乙方不同意甲方變更或調(diào)整，任何一方都有權(quán)提出解除協(xié)議。此情況下解除協(xié)議，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。五、本協(xié)議在以下情況發(fā)生時(shí)終止1.丙方出院或離世；2.乙方在逾期天未交付費(fèi)用時(shí)；3.丙方不遵守機(jī)構(gòu)的管理規(guī)定，影響機(jī)構(gòu)秩序及其他人人身安全時(shí)；4.丙方患有傳染病等不適合在機(jī)構(gòu)居住的疾病或乙方隱瞞病史的；5.丙方身體狀況發(fā)生變化，就變更護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)或增減費(fèi)用協(xié)商不妥的；6.甲方不按護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)的；7.甲方其他原因終止經(jīng)營(yíng)的。六、補(bǔ)充條款1.護(hù)理等級(jí)(入院時(shí))：________________________2.床位費(fèi)(入院時(shí))：__________________________3.護(hù)理費(fèi)(入院時(shí))：__________________________4.其他約定：如有約定詳見(jiàn)所簽署的相關(guān)文書(shū)。七、甲方和乙方在履行本協(xié)議期間所簽署的相關(guān)文書(shū)是對(duì)本協(xié)議的補(bǔ)充，具有同等法律效力。八、本協(xié)議因國(guó)家政策或不可預(yù)測(cè)的因素須終止合作時(shí)，雙方協(xié)商解決。九、本協(xié)議于簽訂之日起生效，一式貳份，甲、乙方各執(zhí)壹份，未盡事宜雙方協(xié)商解決。甲方：(公章)法定代表人或指定的負(fù)責(zé)人(簽字)：乙方(簽字、蓋章或者按手印)：丙方：我已認(rèn)真閱讀本合同所有條款及附件，自愿在乙方無(wú)力支付相關(guān)費(fèi)用時(shí)承擔(dān)連帶責(zé)任。(簽字、蓋章或者按手印)：日期：DB4209/T16—2018附錄C(規(guī)范性附錄)KPS功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)KPS功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：□100分：正常，無(wú)主訴，無(wú)疾病征象□90分：能進(jìn)行活動(dòng)，輕微的疾病癥狀或體征□80分：要經(jīng)過(guò)努力才能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些疾病的癥狀或體征□70分：能照顧自己的生活，不能進(jìn)行正常活動(dòng)或做活躍的工作□60分：偶爾需要幫助，但能照顧自己生活中的大部分需要□50分：在日常生活上需要相當(dāng)?shù)膸椭?，?jīng)常需要醫(yī)生照顧□40分：不能照顧自己，需要特殊照顧與幫助□30分：失去生活能力，死亡尚未迫及，有住院治療的適應(yīng)癥□20分：重病，必須住院治療，接受有效的支持療法□10分：病危，危及生命DB4209/T16—2018DD附錄D(規(guī)范性附錄)孝感市老年人能力評(píng)估表D.1老年人能力評(píng)估基本信息表表D.1、D.2、D.3給出了老年人能力評(píng)估的基本信息。表D.1評(píng)估基本信息D.1.1評(píng)估編號(hào)D.1.2評(píng)估基準(zhǔn)日期D.1.3評(píng)估原因1.接受服務(wù)前初評(píng)2.接受服務(wù)后的常規(guī)評(píng)估3.狀況發(fā)生變化后的即時(shí)評(píng)估4.因評(píng)估結(jié)果有疑問(wèn)進(jìn)行的復(fù)評(píng)□DB4209/T16—2018表D.2被評(píng)估者的基本信息D.2.1姓名D.2.2入住機(jī)構(gòu)名稱D.2.3性別1男2女□D.2.4出生日期D.2.5身份證號(hào)D.2.6社保卡號(hào)D.2.7民族1漢族2少數(shù)民族_____□D.2.8文化程度1文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專(zhuān)5大學(xué)專(zhuān)科及以上6不詳□D.2.9宗教信仰0無(wú)1_____□D.2.10婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況□D.2.11居住情況1獨(dú)居2與配偶/伴侶居住3與子女居住4與父母居住5與兄弟姐妹居住6與其他親屬居住7與非親屬關(guān)系的人居住8養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□D.2.12醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他_____□/□/□/□D.2.13經(jīng)濟(jì)來(lái)源1退休金/養(yǎng)老金2子女補(bǔ)貼3親友資助4其他補(bǔ)貼_____□/□/□/□D.2.14疾病診斷E.2.14.1癡呆0無(wú)1輕度2中度3重度□E.2.14.2精神疾病0無(wú)1精神分裂癥2雙相情感障礙3偏執(zhí)性精神障礙4分裂情感性障礙5癲癇所致精神障礙6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙7其它□E.2.14.3慢性疾病D.2.15近外事件E.2.15.1跌倒E.2.15.2走失E.2.15.3噎食E.2.15.4自殺E.2.15.5其他表D.3信息提供者及聯(lián)系人信息D.3.1信息提供者姓名D.3.2信息提供者與老人的關(guān)系1配偶2子女3其他親屬4雇傭照顧者5其他□D.3.3聯(lián)系人姓名D.3.4聯(lián)系人電話DB4209/T16—2018表D.4日常生活活動(dòng)評(píng)估評(píng)分項(xiàng)目得分要求D.4.1進(jìn)食：指用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過(guò)程10分，可獨(dú)立進(jìn)食(在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物)5分，需部分幫助(進(jìn)食過(guò)程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具)0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營(yíng)養(yǎng)管D.4.2洗澡5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程0分，在洗澡過(guò)程中需他人幫助梳頭、刮臉等5分，可自己獨(dú)立完成人幫助D.4.4穿衣：指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶10分，可獨(dú)立完成助(能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈)0分，需極大幫助或完全依賴他人D.4.5大便控制10分，可控制大便5分，偶爾失控(每周<1次)，或需要他人提示D.4.6小便控制10分，可控制小便5分，偶爾失控(每天<1次，但每周>1次)，或需要他人提示0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管D.4.7如廁：包括去廁所、沖水10分，可獨(dú)立完成5分，需部分幫助(需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等)0分，需極大幫助或完全依賴他人D.4.8床椅轉(zhuǎn)移15分，可獨(dú)立完成10分，需部分幫助(需他人攙扶或使用拐杖)5分，需極大幫助(較大程度上依賴他人攙扶和幫助)0分，完全依賴他人D.4.9平地行走15分，可獨(dú)立在平地上行走45m10分，需部分幫助(因肢體殘疾、平衡能力差、過(guò)度虛弱、視力等問(wèn)題，在一定程度上需他人的攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具)5分，需極大幫助(因肢體殘疾、平衡能力差、過(guò)度虛弱、視力等問(wèn)題，在較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動(dòng))0分，完全依賴他人D.4.10上下樓梯10分，可獨(dú)立上下樓梯(連續(xù)上下10~15個(gè)臺(tái)階)5分，需部分幫助(需扶著樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等)0分，需極大幫助或完全依賴他人D.4.11日常生活活動(dòng)總分上述10個(gè)項(xiàng)目得分之和DB4209/T16—2018評(píng)分項(xiàng)目得分要求D.4.12日常生活活動(dòng)分級(jí)1輕度受損：總分65~95分2中度受損：總分45~60分3重度受損：總分≤40分表D.5精神狀態(tài)評(píng)估評(píng)分項(xiàng)目得分要求D.5.1認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)(1)“我說(shuō)三樣?xùn)|西，請(qǐng)重復(fù)一遍，并記住，一會(huì)兒會(huì)問(wèn)您”：蘋(píng)果、手表、國(guó)旗(2)畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)：“請(qǐng)?jiān)谶@兒畫(huà)一個(gè)圓形時(shí)鐘，在時(shí)鐘上標(biāo)出10點(diǎn)45分”(3)回憶詞語(yǔ)：“現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？”答：_______、________、________(不必按順序)0分，畫(huà)鐘正確(畫(huà)出一個(gè)閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確)，且能回憶出2~3個(gè)詞1分，畫(huà)鐘錯(cuò)誤(畫(huà)的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確)，或只回憶出0~1個(gè)詞2分，已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆D.5.2攻擊行為0分，無(wú)身體攻擊行為(如打/踢/推/咬/抓/摔東西)和語(yǔ)言攻擊行為(如罵人、語(yǔ)言威脅、尖叫)1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語(yǔ)言攻擊行為2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語(yǔ)言攻擊行為D.5.3抑郁癥狀1分，情緒低落、不愛(ài)說(shuō)話、不愛(ài)梳洗、不愛(ài)活動(dòng)2分，有自殺念頭或自殺行為D.5.4精神狀態(tài)總分上述3個(gè)項(xiàng)目得分之和D.5.5精神狀態(tài)分級(jí)2中度受損：總分2~3分3重度受損：總分4~6分注：當(dāng)“精神狀態(tài)”中的認(rèn)知功能評(píng)定為受損時(shí)，宜請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員對(duì)精神狀態(tài)進(jìn)行進(jìn)一步的專(zhuān)科評(píng)估。DB4209/T16—2018表D.6感知覺(jué)與溝通評(píng)估評(píng)分項(xiàng)目得分要求D.6.1意識(shí)水平0分，神志清醒，對(duì)周?chē)h(huán)境警覺(jué)1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過(guò)度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)患者的肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺(jué)醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問(wèn)，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)3分，昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)(若評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定為重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估)D.6.2視力：若平日帶老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡的情況下評(píng)估0分，能看清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體1分，能看清楚大字體，但看不清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體2分，視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體3分，辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和形狀4分，沒(méi)有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)D.6.3聽(tīng)力：若平時(shí)佩戴助聽(tīng)器，應(yīng)在佩戴助聽(tīng)器的情況下評(píng)估0分，可正常交談，能聽(tīng)到電視、電話、門(mén)鈴的聲音1分，在輕聲說(shuō)話或說(shuō)話距離超過(guò)2m時(shí)聽(tīng)不清2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境或大聲說(shuō)話才能聽(tīng)到3分，講話者大聲說(shuō)話或說(shuō)話很慢，才能部分聽(tīng)見(jiàn)4分，完全聽(tīng)不見(jiàn)D.6.4溝通交流:包括非語(yǔ)言溝通0分，無(wú)困難，能與他人正常溝通和交流1分，能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話，但需要增加時(shí)間或給予幫助2分，表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)3分，不能表達(dá)需要或理解他人的話分級(jí)0能力完好：意識(shí)清醒，且視力和聽(tīng)力評(píng)為0或1，溝通評(píng)為0。1輕度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)為2，或溝通評(píng)為1。2中度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)為3，或溝通評(píng)為2；或嗜睡，視力或聽(tīng)力評(píng)定為3及以下，溝通評(píng)定為2及以下。3重度受損：意識(shí)清醒或嗜睡，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)為4，或溝通評(píng)為3；或昏睡/昏迷/高位截癱。DB4209/T16—2018表D.7社會(huì)參與評(píng)估評(píng)分項(xiàng)目得分要求D.7.1生活能力0分，除個(gè)人生活自理外(如飲食、洗漱、穿戴、二便)，能料理家務(wù)(如做飯、洗衣)或當(dāng)家管理事務(wù)1分，除個(gè)人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理2分，個(gè)人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好3分，個(gè)人基本生活事務(wù)能自理(如飲食、二便)，在督促下可洗漱4分，個(gè)人基本生活事務(wù)(如飲食、二便)需要部分幫助或完全依賴他人D.7.2工作能力0分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行1分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘3分，對(duì)熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘4分，對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨滅D.7.3時(shí)間/空間定向0分，時(shí)間觀念(年、月、日、時(shí))清楚；可單獨(dú)出遠(yuǎn)門(mén)，能很快掌握新環(huán)境的方位。1分，時(shí)間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時(shí)相差幾天；可單獨(dú)來(lái)往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線。2分，時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨(dú)在家附近行動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位。3分，時(shí)間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間串門(mén)，對(duì)現(xiàn)住地不知名稱和方位。4分，無(wú)時(shí)間觀念；不能單獨(dú)外出。D.7.4人物定向0分，知道周?chē)藗兊年P(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱呼。1分，只知家中親密近親的關(guān)系，不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人。2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分。3分，只認(rèn)識(shí)常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人。4分，只認(rèn)識(shí)保護(hù)人，不辨熟人和生人。D.7.5社會(huì)交往能力0分，參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)1分，能適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸人，初見(jiàn)面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問(wèn)題，不能理解隱喻語(yǔ)2分，脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待人，談話中很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙3分，勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)DB4209/T16—2018分上述5個(gè)項(xiàng)目得分之和級(jí)0能力完好：總分0~2分2中度受損：總分8~13分1輕度受損：總分3~7分3重度受損：總分14~20分表D.8老年人能力評(píng)估結(jié)果判定卡能力等級(jí)日常生活活動(dòng)精神狀態(tài)感知覺(jué)與溝通社會(huì)參與0123012301230能力完好01231輕度失能01232中度失能01233重度失能能力等級(jí)0123日常生活活動(dòng)精神狀態(tài)感知覺(jué)與溝通社會(huì)參與能力012301230123DB4209/T16—2018注：使用結(jié)果判定卡時(shí)，一般根據(jù)日常生活活動(dòng)進(jìn)行初步定位。鎖定目標(biāo)區(qū)域，然后根據(jù)其他三項(xiàng)能力，在判定卡上同一顏色區(qū)域定位查找相應(yīng)的能力等級(jí)。以下為幾種特殊情況：a)當(dāng)日常生活活動(dòng)為0，精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通有一項(xiàng)為1及以上，或社會(huì)參與為2，判定為輕度失能；b)當(dāng)日常生活活動(dòng)為1，后三項(xiàng)有一項(xiàng)為0或1，判定為輕度失能；后三項(xiàng)均為2或某一項(xiàng)為3，則判定為中度失能；c)日常生活活動(dòng)為2，后三項(xiàng)全部為2或某一項(xiàng)為3，判定為重度失能，否則為中度失能。表D.9老年人能力評(píng)估報(bào)告被評(píng)估者姓名：老年人能力評(píng)估報(bào)告D.9.1一級(jí)指標(biāo)分級(jí)D□級(jí)DD□級(jí)DD.9.2老年人能力初步等級(jí)0能力完好1輕度失能2中度失能3重度失能□D.9.3等級(jí)變更條款1.有認(rèn)知障礙/癡呆、精神疾病者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)；2.近30d內(nèi)發(fā)生過(guò)2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)；3.處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能；4.若初步等級(jí)確定為“3重度失能”，則不考慮上述1~3中各情況對(duì)最終等級(jí)的影響，等級(jí)不再提高。D.9.4老年人能力最終等級(jí)0能力完好1輕度失能2中度失能3重度失能□評(píng)估員簽名______(編碼：)_______(編碼：)日期_____年___月____日信息提供者簽名________日期_____年___月____日監(jiān)護(hù)者簽名_____________日期_____年___月____日20DB4209/T16—2018注：老年人能力初步等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：1)0能力完好日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通分級(jí)均為0，社會(huì)參與的分級(jí)為0或1。2)1輕度失能日常生活活動(dòng)分級(jí)為0，但精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通中至少一項(xiàng)分級(jí)為1或2，或社會(huì)參與的分級(jí)為2；日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為0或1。3)2中度失能日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，但精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與均為2，或有一項(xiàng)為3；日常生活活動(dòng)分級(jí)為2，且精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與中有1-2項(xiàng)的分級(jí)為1或2。4)3重度失能日常生活活動(dòng)的分級(jí)為3；或日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與分級(jí)均為2；日常生活活動(dòng)分級(jí)為2，且精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)分級(jí)為3。21DB4209/T16—2018EE附錄E(規(guī)范性附錄)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則E.1計(jì)分說(shuō)明E.1.1滿分100分。E.1.2評(píng)價(jià)采用ABCD四檔表示，A-優(yōu)秀，B-良好，C-合格，D-不合格，評(píng)定原則是D：60分以下，C：60~75分，B:76~85分，A：86分以上。E.1.3打分原則：每一打分項(xiàng)完全符合要求的給予滿分；不完全符合要求的，視完成情況按小點(diǎn)給分；完全不符合要求的該項(xiàng)不得分。區(qū)分有無(wú)醫(yī)療資質(zhì)的選項(xiàng)按機(jī)構(gòu)類(lèi)型評(píng)判。E.2評(píng)分細(xì)則養(yǎng)老機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則見(jiàn)表E.1的要求。表E.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量細(xì)則基本要求項(xiàng)目要求：各級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)宜開(kāi)展臨終關(guān)懷服務(wù)，改善機(jī)構(gòu)老人臨終階段生命質(zhì)量。項(xiàng)目評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值得分備注(分值：1.有縣及以上民政部門(mén)備案。1.查閱備案資料及協(xié)議。2.查閱臨終關(guān)懷服務(wù)記錄、轉(zhuǎn)歸記錄。3.查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作協(xié)議。12.已開(kāi)展臨終關(guān)懷服務(wù)。23.有醫(yī)療資質(zhì)機(jī)構(gòu)設(shè)置有關(guān)懷科；無(wú)醫(yī)療資質(zhì)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署合作協(xié)議并設(shè)關(guān)懷室。2住標(biāo)值：4分)1.有收住標(biāo)準(zhǔn)，符合基本規(guī)范要求(癌癥末期者、多器官衰竭、疾病失代償期者等)。1.查閱收住標(biāo)準(zhǔn)。2.查閱收住登記。3.查閱臨終關(guān)懷服務(wù)協(xié)議書(shū)。4.查閱開(kāi)展居家老人臨終關(guān)懷服務(wù)檔案資料。22.簽署臨終關(guān)懷服務(wù)協(xié)議書(shū)。23.有開(kāi)展居家老人臨終關(guān)懷服務(wù)。+2：7分)1.管理人員：具有醫(yī)療或護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)執(zhí)業(yè)資格人員擔(dān)任。1.查閱執(zhí)業(yè)醫(yī)生或執(zhí)業(yè)護(hù)士的執(zhí)業(yè)資格證及數(shù)量。2.查閱護(hù)理員數(shù)量。3.查閱社工執(zhí)業(yè)資格證及數(shù)量。4.營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、心理咨詢師最高可加2分。22.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員：有醫(yī)療資質(zhì)機(jī)構(gòu)，每30張少具有副主任醫(yī)師職稱。無(wú)論有無(wú)醫(yī)療資質(zhì)機(jī)構(gòu)，每床至少配備0.6名護(hù)理人員(含注冊(cè)護(hù)士和護(hù)理員)。222DB4209/T16—2018項(xiàng)目評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值得分備注：7分)3.護(hù)理員：護(hù)理員和注冊(cè)護(hù)士之比為3：1。24.社會(huì)工作者：開(kāi)展臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)，均應(yīng)5.訪談了解以上人員對(duì)臨終關(guān)懷相關(guān)知識(shí)和技能掌握及落實(shí)情況。6.查閱各類(lèi)人員服務(wù)記錄。15.營(yíng)養(yǎng)師：配備有營(yíng)養(yǎng)師；+16.康復(fù)師：配備有康復(fù)師；+17.心理咨詢師：配備有心理咨詢師。+14.專(zhuān)業(yè)人員1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)舒緩療護(hù)(臨終關(guān)懷)專(zhuān)項(xiàng)崗前培訓(xùn)，并獲取合格證書(shū)。1.查看崗前培訓(xùn)合格證書(shū)，1人2.查閱臨終關(guān)懷管理人員、醫(yī)護(hù)人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、護(hù)理員學(xué)習(xí)記錄，每1人無(wú)學(xué)習(xí)記錄扣0.2分。3.查閱培訓(xùn)教案、圖文資料、簽到記錄，缺一項(xiàng)扣0.5分。22.管理人員、醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理員、社工均應(yīng)每年接受相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)更新培訓(xùn)及專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練。33.有授課教案及授課現(xiàn)場(chǎng)圖文資料。24.專(zhuān)業(yè)人員4.年度參加市級(jí)以上專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。4.查閱參加市級(jí)以上專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)資料及學(xué)習(xí)記錄，每送1人加0.5分，最高可加2分。+0.5值：9分)1.臨終關(guān)懷建筑及設(shè)施的設(shè)計(jì)與設(shè)置符合GB/T50340。1.查看臨終關(guān)懷區(qū)域的布局和流程。2.查看家屬陪伴室及輔助房間，3.查看老人居室環(huán)境及設(shè)施。4.查看自然環(huán)境和植物。5.查看音樂(lè)、廣播、電視管理制度及播放時(shí)間安排。6.查看通訊網(wǎng)絡(luò)及信息管理系統(tǒng)，通訊網(wǎng)絡(luò)、信息管理系統(tǒng)只分。12.有相對(duì)獨(dú)立區(qū)域，有出入雙通道，流程適合臨終關(guān)懷服務(wù)特點(diǎn)。23.配備有家屬陪伴室和哀傷輔導(dǎo)室、告別室、娛樂(lè)區(qū)。24.2人以上房間有床間隔簾。+15.關(guān)懷區(qū)域標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌溫馨統(tǒng)一。16.老人居室設(shè)施的配置應(yīng)符合安全、舒適、溫馨的原則。居室物品整齊干凈(家具布置以暖色調(diào)為主，室內(nèi)及庭院有植物盆栽)。27.臥床老人房間墻面色彩溫馨自然，視聽(tīng)設(shè)備設(shè)施懸掛擺放適宜。+18.應(yīng)有廣播，以及電視、音樂(lè)播放系統(tǒng)。19.宜建立通訊、網(wǎng)絡(luò)及信息管理系統(tǒng)。+2小計(jì)：3223DB4209/T16—2018服務(wù)內(nèi)容項(xiàng)目要求：臨終關(guān)懷服務(wù)能夠滿足老人生命末期整體需要，保證臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量。項(xiàng)目評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值得分備注6.醫(yī)療、康復(fù)服務(wù) (分值：1.按本地區(qū)規(guī)定建立規(guī)范的臨終關(guān)懷老人信息檔案，各專(zhuān)業(yè)人員均在《臨終關(guān)懷服務(wù)記錄單》中記錄服務(wù)情況，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確。1.查閱臨終關(guān)懷服務(wù)記錄規(guī)范性，每一項(xiàng)記錄不規(guī)范扣0.1分。2.查閱家屬溝通記錄，缺一次扣0.2分。3.查閱老人入住評(píng)估表、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單，缺欠一項(xiàng)扣0.5分。4.查閱老人疼痛評(píng)估表及醫(yī)囑、醫(yī)療記錄，缺欠一項(xiàng)扣0.2分。5.查閱有康復(fù)需求老人的康復(fù)方案及相關(guān)記錄，缺欠一項(xiàng)扣0.2分。32.建立落實(shí)家屬溝通機(jī)制，根據(jù)病情至少一周溝通一次。23.醫(yī)療服務(wù)：落實(shí)入住老人評(píng)估，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑，由注冊(cè)護(hù)士執(zhí)行。24.姑息治療：及時(shí)對(duì)疼痛老人進(jìn)行疼痛評(píng)估，實(shí)施疼痛的管理和控制、緊急癥狀的處理、支持療護(hù)。45.康復(fù)服務(wù)：有個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，有康復(fù)措施并能落實(shí)。27.護(hù)理服務(wù)(分值：1.生活照料：依據(jù)KPS功能評(píng)分表評(píng)估老人活動(dòng)能力，根據(jù)評(píng)分等級(jí)為老人提供相應(yīng)的生活照顧。1.查閱臨終關(guān)懷老人KPS功能評(píng)分記錄、生活照料記錄，實(shí)地查看老人生活照料情況，每一項(xiàng)不符合要求扣0.2分。2.查閱臨終關(guān)懷老人配餐計(jì)劃、飲食種類(lèi)、質(zhì)量、形態(tài)與老人情況相符，查看3名老人實(shí)際進(jìn)餐質(zhì)量，缺欠一3.查閱疼痛及功能障礙老人的評(píng)估及護(hù)理記錄、生活照顧記錄，實(shí)地查看老人舒適度、生活護(hù)理情況，缺欠一4.查閱評(píng)估表及預(yù)案，每缺一項(xiàng)扣0.5分；查閱風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)記錄及老人實(shí)際情況，不符合要求一項(xiàng)扣0.5分；查閱風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率近3年的原始記錄，無(wú)記錄扣1分，本年度每增加一例意外事件扣0.2分；老人床單位有危險(xiǎn)物品或余藥，扣0.5分。32.飲食營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)配餐多元化，保證老人營(yíng)養(yǎng)需求，色香味形俱全。根據(jù)進(jìn)食能力給予相應(yīng)飲食類(lèi)型，對(duì)不能自行進(jìn)食者按時(shí)喂食。33.舒緩服務(wù)：對(duì)有疼痛、功能障礙老人，有相應(yīng)特殊照顧措施，按時(shí)間有效落實(shí)。44.風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)：①對(duì)有煩躁、墜床、跌倒、壓瘡、誤服藥、自殺傾向風(fēng)險(xiǎn)老人有評(píng)估表及預(yù)案；②有干預(yù)記錄；③意外事件發(fā)生率逐年降低；④老人床單位無(wú)危險(xiǎn)物品，無(wú)存余藥品。45.尊嚴(yán)照護(hù)：能維護(hù)老人個(gè)人權(quán)利，保護(hù)隱私，老人衣著整潔干凈，尊重老人生活習(xí)慣。(評(píng)估個(gè)人習(xí)慣及宗教信仰，老人身體無(wú)暴露、有床間隔簾)424DB4209/T16—2018服務(wù)內(nèi)容項(xiàng)目要求：臨終關(guān)懷服務(wù)能夠滿足老人生命末期整體需要，保證臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量。項(xiàng)目評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值得分備注7.護(hù)理服務(wù)(分值：現(xiàn)場(chǎng)查看老人有無(wú)隱私暴露，不符合要求扣0.5分；老人個(gè)人習(xí)慣得到尊重，缺欠一項(xiàng)扣0.5分。8.感染控制(分值：1.區(qū)域劃分：依據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)感染控制相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，清潔區(qū)、半污染區(qū)