老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專家講座

老年重癥患者與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)徐匯區(qū)中心醫(yī)院老年病科陳弘群老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1頁(yè)

代謝改變：基礎(chǔ)熱量代謝蛋白質(zhì)合成與更新葡萄糖利用障礙脂肪代謝體液及酸堿平衡調(diào)整能力維生素和礦物質(zhì)吸收老年人生理特點(diǎn)老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第2頁(yè)老年人營(yíng)養(yǎng)情況營(yíng)養(yǎng)不良主要征兆：無原因體重丟失3個(gè)月內(nèi)＞5%

或6個(gè)月內(nèi)＞10%

并BMI＜20kg/m2營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)原因食欲不振口服攝入量降低應(yīng)激（生理和心理）老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第3頁(yè)老年人營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)上與其它營(yíng)養(yǎng)支持無區(qū)分糾正營(yíng)養(yǎng)不良同時(shí)主動(dòng)治療原發(fā)病應(yīng)激狀態(tài)下盡早糾正內(nèi)環(huán)境紊亂選擇適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持路徑、方式營(yíng)養(yǎng)支持注意循序漸進(jìn)重視營(yíng)養(yǎng)支持過程中監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)：老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第4頁(yè)老年人營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）：目標(biāo)提供足夠能量、蛋白質(zhì)和微營(yíng)養(yǎng)素維持或改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)情況維持或改進(jìn)機(jī)體功效、運(yùn)動(dòng)和能力康復(fù)*

維持或改進(jìn)生活質(zhì)量*降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率**對(duì)老年人最主要；*對(duì)年輕人最主要老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第5頁(yè)6重癥患者并發(fā)癥-SIRS

---全身炎癥反應(yīng)綜合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome)1992年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)提出,是指由感染或者非感染原因引發(fā)全身過分炎癥反應(yīng)結(jié)果，表現(xiàn)為失控全身炎癥、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)和連續(xù)高代謝狀態(tài)。老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第6頁(yè)7MODS（多器官功效障礙綜合征）

MultipleOrganDysfunctionSyndrome

--創(chuàng)傷、休克或者感染等嚴(yán)重病損打擊所誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)失控，造成機(jī)體出現(xiàn)與原發(fā)

病無直接關(guān)系序貫或者同時(shí)發(fā)生多個(gè)器

官功效障礙老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第7頁(yè)8引發(fā)SIRS和MODS簡(jiǎn)單過程原發(fā)損傷機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)SIRSMODSMOF死亡康復(fù)MOF：多器官功效衰竭

老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第8頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良造成危害ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功效損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長(zhǎng)需要營(yíng)養(yǎng)支持治療老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第9頁(yè)危重患者營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)供給細(xì)胞代謝所需要能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功效調(diào)整代謝紊亂，調(diào)整免疫功效，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸降低患者凈蛋白分解及增加合成，改進(jìn)潛在和已發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，預(yù)防其并發(fā)癥老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第10頁(yè)危重患者營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官耐受能力嚴(yán)重肝功效障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持極難有效實(shí)施老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第11頁(yè)符合生理：保護(hù)胃腸結(jié)構(gòu)和功效完整，促進(jìn)危重病人內(nèi)臟血液供給功效顯著：降低繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)，降低代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)安全省事：技術(shù)要求簡(jiǎn)單，病人及家眷也可自行調(diào)制，易于普及經(jīng)濟(jì)廉價(jià)：為靜脈營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用四分之一以上，更具成本效益腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第12頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要作用維持和改進(jìn)腸粘膜屏障功效促進(jìn)腸蠕動(dòng)功效恢復(fù)加速門靜脈系統(tǒng)血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素分泌營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第13頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營(yíng)養(yǎng)需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功效不全患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第14頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥腸管過分?jǐn)U張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎發(fā)生率，呼吸循環(huán)功效深入惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)普通處理無改進(jìn)患者，提議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第15頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受標(biāo)準(zhǔn)能耐受應(yīng)用EN未出現(xiàn)不適較能耐受應(yīng)用EN后出現(xiàn)腹痛、腹脹或腹瀉，但經(jīng)治療可緩解不能耐受應(yīng)用EN出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、腹脹或腹瀉，被迫中止EN老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第16頁(yè)什么是序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（SENT*）依據(jù)胃腸道功效，選擇適當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,對(duì)于胃腸道功效不全患者,首先提供短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受困難時(shí)，可加上部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)）,逐步過渡到胃腸道功效完整后提供含各種膳食纖維整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第17頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療三大常見問題腹瀉高血糖腹脹老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第18頁(yè)造成腹瀉發(fā)生原因同服治療藥品抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度降低及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食原因膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓過高細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過長(zhǎng)老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第19頁(yè)怎樣預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥品原因高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+防止抗生素過分使用脂肪吸收不良提議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+防止使用脂肪含量過高營(yíng)養(yǎng)制劑長(zhǎng)久禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥品影響暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+盡可能停用藥品+霉菌感染，可添加益生菌老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第20頁(yè)預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)原因灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時(shí)更換泵管及輸注管+瓶子開啟后8小時(shí)內(nèi)使用，嚴(yán)格恪守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營(yíng)養(yǎng)液配方老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第21頁(yè)怎樣處理腹脹依據(jù)病人詳細(xì)情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐步加量，從20ml/h開始，使腸道有一定適應(yīng)過程，天天遞增20ml/h老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第22頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)優(yōu)勢(shì)小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時(shí)間-1.2天只要胃腸道解剖與功效允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)主動(dòng)采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持任何原因造成胃腸道功效不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第23頁(yè)老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第24頁(yè)佳維體尤其添加MCT

MCT(中鏈三酰甘油）在臨床應(yīng)用方面特征在十二指腸快速吸收；即使不經(jīng)過酶（脂肪酶、膽汁）水解，腸壁也能吸收MCT；中鏈脂肪酸經(jīng)過門靜脈直接轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟：

--快速補(bǔ)充能量；

--在血液中快速去除，不會(huì)滯留老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第25頁(yè)

老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第26頁(yè)佳維體TPF-FOS:添加?；撬岷蚅-肉堿老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第27頁(yè)佳維體TPF-FOS完整,均衡配方專利脂肪組合專利膳食纖維組合老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第28頁(yè)瑞代

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D)本品為營(yíng)養(yǎng)成份完全，專供糖尿病患者使用腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)制劑，能為糖尿病患者提供所需各種營(yíng)養(yǎng)，包含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)、微量元素。另外，本品不含牛奶蛋白，適合用于牛奶蛋白過敏患者。本品所含營(yíng)養(yǎng)成份起源于天然食品，與正常人普通飲食成份相類似，對(duì)人體無毒性作用。老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第29頁(yè)瑞代

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D)

瑞代適應(yīng)癥

瑞代適合用于糖尿病患者，可為有以下癥狀糖尿病患者提供全部腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：咀嚼和吞咽障礙、食道梗阻、中風(fēng)后意識(shí)喪失、惡病質(zhì)，厭食或疾病康復(fù)期、糖尿病合并營(yíng)養(yǎng)不良，也可用于其它糖尿病患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)【瑞代使用方法用量】

1、瑞代經(jīng)過管飼或口服使用，應(yīng)按照患者體重和消耗情況計(jì)算每日用量。劑量一日ml（1800kcal）

2、以瑞代補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)患者：依據(jù)患者需要使用，推薦劑量為一日500ml（450kcal）。管飼給藥時(shí)，應(yīng)逐步增加劑量，第一天速度約為一小時(shí)20ml，以后逐日增加一小時(shí)20ml，最大滴速一小時(shí)125ml。經(jīng)過重力或泵調(diào)整輸注速度。

老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第30頁(yè)能全力能全力(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液)能全力(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液)是一個(gè)以整蛋白為基礎(chǔ)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。適合用于厭食和其相關(guān)疾病，如因代謝應(yīng)激而引發(fā)食欲不振；神經(jīng)性/精神性疾病或損傷本品為整蛋白纖維型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF),含有水,麥芽糖糊精,酪蛋白,植物脂肪,各種膳食纖維,卵磷脂,礦物質(zhì),維生素,微量元素等人體必需營(yíng)養(yǎng)要素。本品為灰白色至微黃棕色乳狀混懸液,味微甜。

500mL瓶裝溶液分別有500kcal,375kcal和750kcal三種規(guī)格,1000mL袋裝溶液含有1000kcal熱量。

老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第31頁(yè)本品適合用于有胃腸道功效或部分胃腸道功效,而不能或不愿進(jìn)食足夠數(shù)量常規(guī)食物,以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求應(yīng)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療病人,主要用于:厭食和其相關(guān)疾??；因代謝應(yīng)激,如創(chuàng)傷或燒傷而引發(fā)食欲不振；神經(jīng)性/精神性疾病或損傷；意識(shí)障礙；心/肺疾病惡病質(zhì)；癌性惡病質(zhì)和癌腫治療后期；吞咽障礙；上消化道阻塞,如食管狹窄；危重疾病:大面積燒傷；大手術(shù)后恢復(fù)期；營(yíng)養(yǎng)不良病人手術(shù)前喂養(yǎng)；本品能用于糖尿病病人。

老重癥患者和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第32頁(yè)百普力是一個(gè)以短肽鏈乳清蛋白，植物油，中鏈甘油三酯和麥芽糖胡精為基本在分液體管飼要素膳。由水，麥芽糖糊精，乳清蛋白水解物，淀粉，檸檬酸，植物油，中鏈甘油三酯，乳化劑，穩(wěn)定劑，維生素，礦物質(zhì)及微量元素組成。為百普素液狀制劑，藥理作用，適應(yīng)證及禁忌證與百普素相同。本品500mL能提供2100kJ(500kca