激素抵抗性前列腺癌進展

去勢抵抗性前列腺癌

（castrationresistantprostatecancer,CRPC）廣東省中醫(yī)院泌尿外科王昭輝.4

激素抵抗性前列腺癌進展第1頁定義發(fā)病機制治療方法CRPC患者監(jiān)測和評定激素抵抗性前列腺癌進展第2頁一、定義激素抵抗性前列腺癌進展第3頁激素抵抗性前列腺癌進展第4頁激素抵抗性前列腺癌進展第5頁激素抵抗性前列腺癌進展第6頁二、CRPC發(fā)病機制激素抵抗性前列腺癌進展第7頁激素抵抗性前列腺癌進展第8頁激素抵抗性前列腺癌進展第9頁激素抵抗性前列腺癌進展第10頁激素抵抗性前列腺癌進展第11頁內(nèi)分泌起源內(nèi)分泌起源自分泌/胞內(nèi)分泌起源雄激素剝奪治療前列腺腫瘤組織雄激素生物合成發(fā)生在睪丸、腎上腺以及前列腺腫瘤體內(nèi)部去勢治療降低前列腺組織中70-75%睪酮水平80-90%DHT水平激素抵抗性前列腺癌進展第12頁三、CRPC治療激素抵抗性前列腺癌進展第13頁對于去勢抵抗性前列腺癌，雄激素受體仍有活性，所以必須繼續(xù)雄激素抑制治療。激素抵抗性前列腺癌進展第14頁美國：阿比特龍化療前同意美國&歐洲：阿比特龍化療前申報美國&歐洲：恩雜魯胺化療后申報EU:恩雜魯胺化療后同意伊匹單抗化療后數(shù)據(jù)，Q3，Q4，Q1，Q2，Q3，Q4美國：恩雜魯胺化療后同意美國：鐳R223二氯同意美國/歐洲：鐳

223申報美國&歐洲：Orteronel化療后申報15年之后晚期CRPC內(nèi)分泌治療里程碑事件歐盟：阿比特龍化療前同意歐盟：鐳223同意激素抵抗性前列腺癌進展第15頁CRPC治療選擇逐步豐富之前之后內(nèi)分泌治療藥品抗雄藥品傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療抗雄撤退及抗雄藥品替換阿比特龍甾體類激素(糖皮質(zhì)激素,雌激素）恩雜魯胺（國內(nèi)未上市）酮康唑

化療磷酸雌二醇氮芥米托蒽醌卡巴他賽（國內(nèi)未上市）多西他賽生物治療藥品無Sipuleucel-T（國內(nèi)未上市）放射性治療藥品無鐳-223（國內(nèi)未上市）激素抵抗性前列腺癌進展第16頁1、化療早期以米托蒽醌為主方案多西他賽+強松成為新化療標準年6月美國同意卡巴他賽上市，作為二線化療藥品。激素抵抗性前列腺癌進展第17頁醋酸阿比特龍片作用機制：經(jīng)過抑制17α-羥化酶和C17,20-裂解酶阻斷雄激素合成，可抑制睪丸、腎上腺以及腫瘤組織三條路徑雄激素合成2、內(nèi)分泌治療激素抵抗性前列腺癌進展第18頁恩雜魯胺（enzalutamide，MDV3100）一個新型強效雄激素受體阻滯劑，阻斷雄激素與受體結合、抑制雄激素受體核轉位及抑制雄激素受體共刺激因子來阻斷雄激素受體信號通路。激素抵抗性前列腺癌進展第19頁傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療新型內(nèi)分泌治療化療免疫治療放射性藥品治療傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療：比卡魯胺，氟他胺，抗雄撤退等新型內(nèi)分泌治療：醋酸阿比特龍、恩雜魯胺化療：多西他賽、卡巴他賽免疫治療：Sipelucel-T放射性藥品治療：二氯化鐳怎樣選擇?激素抵抗性前列腺癌進展第20頁指南1、非轉移性CRPC患者治療CUA指南：不推薦使用化療及免疫治療方法，可觀察或選擇二線內(nèi)分泌治療。NCCN指南：M0CRPC主要是以維持去勢治療為主，可考慮二線內(nèi)分泌治療，同期親密監(jiān)測PSA；AUA指南：觀察并繼續(xù)ADT治療。對于經(jīng)選擇不愿接收觀察非轉移性CRPC患者，可提議其應用第一代抗雄激素藥品（氟他米特、比卡魯胺和尼魯米特）或第一代雄激素合成抑制劑（甲酮康唑+激素），不提議臨床試驗以外化療或免疫治療。阿比特龍？放療？冷凍？介入栓塞？電切？激素抵抗性前列腺癌進展第21頁2、未經(jīng)化療無癥狀或輕微癥狀但身體情況良

好轉移性CRPC(mCRPC)CUA：選擇二線內(nèi)分泌治療及醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松、多西他賽(docetaxel)及sipuleucel-T治療。NCCN指南：骨轉移CRPC患者應每3~4周應用1次唑來膦酸，或每4周應用1次地諾單抗，以預防或延遲骨相關事件發(fā)生（1類推薦）。無癥狀且未經(jīng)化療轉移性CRPC，阿比特龍和恩雜魯胺均作為1類推薦。AUA指南：提議阿比特龍+潑尼松、恩雜魯胺（證據(jù)等級A）；多西他賽或sipuleucel-T治療（證據(jù)等級B）。激素抵抗性前列腺癌進展第22頁St.Gallen共識——未經(jīng)證實OS獲益內(nèi)分泌治療在mCRPC中使用84%教授認為，傳統(tǒng)二線抗雄治療不應該再使用或者僅使用在極少部分患者群體，而應該使用已經(jīng)證實有OS獲益新型內(nèi)分泌藥品（阿比特龍或恩雜魯胺）只有16%教授，認為大部分患者應該使用這些傳統(tǒng)二線抗雄藥品缺乏大型隨機對照臨床三期研究，證實這些內(nèi)分泌藥品有OS獲益激素抵抗性前列腺癌進展第23頁3、未經(jīng)化療有癥狀但身體情況良好是mCRPC患者CUA：不給予雌莫司汀或sipuleucel-T治療，可采取多西他賽、醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松、酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素、米托蒽醌或放射性核素治療。NCCN指南：常規(guī)采取多西他賽聯(lián)合潑尼松治療。對于即使無癥狀但進展較快CRPC，也可選取多西他賽治療。賽鐳-223作為1類推薦應用于有癥狀骨轉移但無內(nèi)臟轉移CRPC患者。多西他賽聯(lián)合潑尼松作為有癥狀內(nèi)臟轉移CPRC患者治療首選（1類推薦），恩雜魯胺也可用于這類患者治療（1類推薦）,阿比特龍在多西他賽治療前應用于這類患者療效還未正式評定，作為2A類推薦。鐳-223未能改變有內(nèi)臟轉移或轉移淋巴結＞3~4cm患者總生存，所以不推薦。AUA指南：提議阿比特龍+潑尼松、恩雜魯胺（證據(jù)等級A）；多西他賽（證據(jù)等級B）。對于不想或不能接收上述標準治療患者，可選擇酮康唑+類固醇激素、米托蒽醌或放射性核素治療（可選擇；證據(jù)等級C（酮康唑）/B（米托蒽醌）/C（放射性核素治療）。對于無內(nèi)臟轉移但有骨轉移癥狀且體力狀態(tài)良好患者應該接收鐳-223治療。不提議該類患者接收雌莫司汀或sipuleucel-T治療。激素抵抗性前列腺癌進展第24頁4、未經(jīng)化療有癥狀且身體情況差mCRPC

患者醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松治療。不能或不愿意接收者可給予酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素或放射性核素治療。有選擇地使用多西他賽或米托蒽醌化療。不提議進行免疫治療。激素抵抗性前列腺癌進展第25頁5、

既往接收過多西他賽化療但身體情況良好mCRPC患者

CUA：采取醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松、卡巴他賽或恩雜魯胺(enzalutamide）AUA指南：阿比特龍+潑尼松、卡巴他賽或恩雜魯胺治療。假如患者在多西他賽化療前曾接收過阿比特龍+潑尼松治療，應考慮卡巴他賽或恩雜魯胺（標準；證據(jù)等級A（阿比特龍）/B（卡巴他賽）/A（恩雜魯胺））。對于體力狀態(tài)很好且多西他賽停藥后獲益患者，可考慮繼續(xù)多西他賽化療（可選擇；證據(jù)等級C）。對于無內(nèi)臟轉移但有骨轉移癥狀這類患者，醫(yī)生應該提議其接收鐳-223治療（標準；證據(jù)等級B）。激素抵抗性前列腺癌進展第26頁6、

既往接收過多西他賽化療假身體情況差mCRPC患者治療主要采取姑息性治療。能夠?qū)σ恍┗颊哂羞x擇性給予醋酸阿比特龍聯(lián)合皮質(zhì)激素、MDV3100、酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素或放射性核素治療。激素抵抗性前列腺癌進展第27頁四、