下肢靜脈血栓形成機制

靜脈血栓形成機制下肢靜脈血栓形成機制1/26DVT靜脈血栓栓塞癥VTEPTE

深靜脈血栓

肺栓塞下肢靜脈血栓形成機制2/26背景美國一些死亡事件原因年死亡數(shù)肺栓塞超出200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路災(zāi)難41,800意外事件97,835冠狀動脈疾病459,841下肢靜脈血栓形成機制3/26背景發(fā)病率高，病死率亦高，臨床上漏診與誤診情況嚴重！癥狀體征無特異性

醫(yī)師意識性不強

缺乏規(guī)范化診療流程

缺乏必要診療設(shè)施發(fā)病率

病死率

誤診率

漏診率

醫(yī)糾率下肢靜脈血栓形成機制4/26住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生寂靜“殺手”肺栓塞下肢靜脈血栓形成機制5/26美國報道每千人口中每年有1.6例有癥狀DVT每年急性DVT25萬例(Coon1973年)外科手術(shù)（美國1990）50%以上DVT發(fā)生并無癥狀婦科手術(shù)30%髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)50%腹部外科20%下肢靜脈血栓形成機制6/26VTE—

中國骨科大手術(shù)人群一樣高發(fā)中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期下肢靜脈血栓形成機制7/26

概念

深靜脈血栓行成（DeepVenousThrombosis，DVT）是指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓），DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。

下肢靜脈血栓形成機制8/26血栓發(fā)生部位下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈下肢靜脈血栓形成機制9/26內(nèi)科高危險性情況高危內(nèi)科病人重癥監(jiān)護病人嚴重充血性心力衰竭急性呼吸系統(tǒng)疾病急性感染性疾病癌癥心肌梗死急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如，卒中)下肢靜脈血栓形成機制10/26外科高危險性情況下肢血管手術(shù)顱腦手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)腫瘤手術(shù)腹部手術(shù)關(guān)節(jié)置換高危外科手術(shù)下肢靜脈血栓形成機制11/26下肢靜脈血栓形成機制（一）靜脈血流滯緩1，術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉造成周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢。2，術(shù)中因為麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹失去收縮功效。3，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因，臥床休息下肢肌肉處于松弛狀態(tài)。以上原因致使血流滯緩誘發(fā)下肢靜脈血栓形成。下肢靜脈血栓形成機制12/26缺氧血流遲緩下肢靜脈血栓形成機制13/26下肢靜脈血栓形成機制14/26下肢靜脈血栓形成機制15/26下肢靜脈血栓形成機制（二）靜脈壁損傷1，化學(xué)性損傷。靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，均能在不一樣程度上刺激靜脈內(nèi)膜，造成靜脈炎和靜脈血栓形成。2，機械性損傷。靜脈局部挫傷撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷，均可產(chǎn)生靜脈血栓，股骨頸、骨盆骨折，常能損傷髂總靜脈，或其分支均，可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。3，感染性損傷?；撔匝ㄐ造o脈炎由靜脈周圍感染灶引發(fā)較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引發(fā)子宮靜脈膿毒性血栓性靜脈炎。下肢靜脈血栓形成機制16/26下肢靜脈血栓形成機制（三）血液高凝狀態(tài)1，各種大型手術(shù)是引發(fā)血小板粘聚能力增強，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者抑制劑水平都有升高，從而使纖維蛋白溶解降低；2，脾切除術(shù)后，因為血小板驟然增加，可增加血液凝固性；3，燒傷或嚴重脫水，使血液濃縮也可增加血液凝固性；4，晚期癌腫癌細胞破壞組織同時常釋放許多物質(zhì)，如粘蛋白凝血活素等，也可使血凝固；5，避孕藥可降低抗凝血酶Ⅲ水平，從而增加血液凝固度；6，大劑量應(yīng)用止血藥品，也可使血液呈高凝狀態(tài)。下肢靜脈血栓形成機制17/26髂靜脈血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞

手術(shù)室小腿靜脈血栓：20%向心蔓延下肢靜脈血栓形成機制18/26下肢靜脈血栓形成機制19/26下肢靜脈血栓形成機制（四）炎癥分子和免疫在靜脈血栓發(fā)生中有主要作用如高同型半胱氨酸血癥、抗心脂抗體綜合征等下肢靜脈血栓形成機制20/26

19世紀中期，

Virchow提出靜脈血栓形成三大原因：

靜脈血流滯緩

靜脈壁損傷

血液高凝狀態(tài)

病因病理血栓紅血栓，血小板和白細胞散在性分布在紅細胞和纖維素膠狀塊內(nèi)；白血栓，基本由纖維素、白細胞和成層血小板組成，極少許紅細胞；混合血栓，由白血栓組成頭部，板層狀紅血栓和白血栓組成體部、紅血栓或板層狀血栓組成尾部。血管內(nèi)皮細胞損傷或功效異常是血栓形成主要原因下肢靜脈血栓形成機制21/26靜脈血栓分型（一）紅血栓或凝固血栓。組成比較均勻血小板和白細胞散在分布在紅細胞和纖維素膠狀塊內(nèi)；（二）白血栓。包含纖維素成層血小板和白細胞，只有極少紅細胞；（三）混合血栓。最常見包含白血栓組成頭部，板層狀紅血栓和白血栓組成體部，紅血栓或板層狀血栓組成尾部下肢靜脈血栓形成機制22/26血栓形成24~36小時臨床癥狀20%下肢靜脈血栓形成機制23/26臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢驗排除DVT靜脈超聲檢驗診療DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診療DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診療DVT下肢靜脈血栓形成機制24/26不預(yù)防情況下,內(nèi)科DVT危險性非常高普通內(nèi)科病人

10-26%卒中