心衰用藥專題知識(shí)講座專家講座

慢性心力衰竭用藥護(hù)理心力衰竭★福建醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院陳俊明心衰用藥專題知識(shí)講座第1頁指在靜脈回流正常情況下，由于心肌收縮力下降，心室舒張功能受損，排血受阻，使心排血量不足以維持機(jī)體代謝需要一組臨床綜合征。什么是心力衰竭？以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血以及組織灌注不足為主要臨床特征，是心臟疾病終末階段。心衰用藥專題知識(shí)講座第2頁

心功效不全(Cardiacinsufficiency)包含心臟泵血功效下降但處于完全代償直至失代償整個(gè)過程。

心力衰竭（heartfailure)患者出現(xiàn)顯著癥狀和體征，屬于心功效不全失代償階段。心功效不全與心力衰竭心衰用藥專題知識(shí)講座第3頁(Classificationofheartfailure)心力衰竭分類心衰用藥專題知識(shí)講座第4頁

按病變累及部位

左心衰竭(left-sidedheartfailure)

右心衰竭(right-sidedheartfailure)

全心衰竭(wholeheartfailure)

心衰用藥專題知識(shí)講座第5頁按心輸出量低輸出量性心力衰竭

(low-outputheartfailure)高輸出量性心力衰竭

(high-outputheartfailure)

心衰用藥專題知識(shí)講座第6頁按心肌舒縮功效

收縮性衰竭(systolicheartfailure)

舒張性衰竭(diastolicheartfailure)心衰用藥專題知識(shí)講座第7頁按心力衰竭發(fā)展速度分為:急性心力衰竭

(acuteheartfailure)慢性心力衰竭

(chronicheartfailure)心衰用藥專題知識(shí)講座第8頁按病情嚴(yán)重程度分為:輕度心力衰竭

(mildheartfailure)

中度心力衰竭

(moderateheartfailure)

重度心力衰竭

(severeheartfailure)

心衰用藥專題知識(shí)講座第9頁慢性心力衰竭★又稱為慢性充血性心力衰竭心衰用藥專題知識(shí)講座第10頁病因基本病因原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎、心肌病、心肌代謝障礙心臟負(fù)荷過重后負(fù)荷過重：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄前負(fù)荷過重：如心臟瓣膜關(guān)閉不全心衰用藥專題知識(shí)講座第11頁病因誘因感染：呼吸道感染最常見；心律失常：如心房顫動(dòng)；生理或心理壓力過大：勞累過分、情緒激動(dòng)；妊娠與分娩；血容量增加：如輸液過快過多；其它：治療不妥、合并甲亢或貧血。心衰用藥專題知識(shí)講座第12頁①呼吸困難（dyspnea）：

勞力性呼吸困難

夜間陣發(fā)性呼吸困難

端坐呼吸左心衰竭（最常見）臨床表現(xiàn)心衰用藥專題知識(shí)講座第13頁勞力性呼吸困難發(fā)生機(jī)制:回心血量增多，加重肺淤血心率加緊，舒張期縮短機(jī)體活動(dòng)時(shí)需氧量增加

(dyspneaonexertion)心衰用藥專題知識(shí)講座第14頁端坐呼吸發(fā)生機(jī)制:

端坐時(shí)部分血液轉(zhuǎn)移到軀體下半部，肺淤血減輕端坐時(shí)胸腔容積增大,肺活量增加端坐位可降低水腫液吸收，肺淤血減輕

(orthopnea)心衰用藥專題知識(shí)講座第15頁夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)生機(jī)制:

入睡后迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮入睡后平臥后下肢靜脈血回流增多，肺淤血、水腫加重入睡后中樞對(duì)傳入刺激敏感性降低(paroxysmalnocturnaldyspnea)

心衰用藥專題知識(shí)講座第16頁癥狀：①呼吸困難（dyspnea）②咳嗽、咳痰、咯血③疲憊、乏力、頭暈、心悸④少尿及腎功效損害癥狀體征：肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭臨床表現(xiàn)心衰用藥專題知識(shí)講座第17頁臨床表現(xiàn)右心衰竭癥狀：消化道癥狀：畏食、惡心、嘔吐呼吸困難體征：水腫頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽性肝大、肝功效損害、黃疸、腹水心臟體征：右心室擴(kuò)大心衰用藥專題知識(shí)講座第18頁19最慣用判定方法是NYHA（紐約心臟病學(xué)會(huì)）分級(jí)：依據(jù)病人臨床表現(xiàn)來確定病人心功效分級(jí)Ⅰ級(jí)：有心臟病，但通常體力活動(dòng)無不適感覺（即無疲勞或疼痛）Ⅱ級(jí)：休息時(shí)無癥狀，但通常體力活動(dòng)會(huì)有癥狀。主要癥狀包含：疲勞、心悸、呼吸短促、胸痛Ⅲ級(jí)：休息時(shí)無癥狀，輕微體力活動(dòng)時(shí)即有癥狀Ⅳ級(jí)：最嚴(yán)重階段，任何體力活動(dòng)都感覺到不適，休息時(shí)也有癥狀心衰用藥專題知識(shí)講座第19頁心功效分級(jí)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1928：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)美國心臟病學(xué)院及美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC/AHA）：

A、B、C、D期6分鐘步行試驗(yàn)。

心衰用藥專題知識(shí)講座第20頁216分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡單易行、安全方便試驗(yàn)，用以評(píng)價(jià)慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量。評(píng)價(jià)心臟貯備功效；評(píng)價(jià)心力衰竭治療療效。要求患者在平直走廊盡可能快行走，測定6分鐘步行距離：步行距離<150m，重度心功效不全；步行距離150-425m，中度心功效不全；步行距離426-550m，輕度心功效不全。心衰用藥專題知識(shí)講座第21頁X線檢驗(yàn)：心影大小、肺淤血程度

KerleyB線超聲心動(dòng)圖：心臟結(jié)構(gòu)、EF值、E/A值放射性核素檢驗(yàn)：有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)：CI、PCWP試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)心衰用藥專題知識(shí)講座第22頁23治療提議心力衰竭生活管理治療藥品治療利尿劑ACE抑制劑受體阻滯劑地高辛非藥品治療：即器械和手術(shù)治療慢性心力衰竭治療心衰用藥專題知識(shí)講座第23頁24慢性心力衰竭生活管理治療

—休息限制體力活動(dòng)，但不應(yīng)完全臥床（長久臥床易致靜脈血栓和肺栓塞、體位性低血壓、虛弱，尤其是老年人）。依據(jù)心功效分級(jí)不一樣：Ⅱ級(jí)免競賽性及重體力勞動(dòng)，Ⅲ級(jí)降低工作量，白天需休息時(shí)間，Ⅳ級(jí)限室內(nèi)活動(dòng)，或臥床休息。在病情恢復(fù)期應(yīng)適度活動(dòng)以減輕病人失適應(yīng)狀態(tài)。精神應(yīng)激在心衰發(fā)病中起主要作用、甚或誘發(fā)肺水腫，應(yīng)給予心理兼或藥品治療。心衰用藥專題知識(shí)講座第24頁25運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：病情穩(wěn)定，心功效良好者3-5次/周，20-30分鐘/次；重度心衰患者勉勵(lì)動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)，如床旁小坐；依據(jù)活動(dòng)耐量安排旅行：盡可能防止長時(shí)間飛行，不去高海拔，過分酷熱或潮濕地方；慢性心力衰竭生活管理治療

—調(diào)整生活方式心衰用藥專題知識(shí)講座第25頁26控制體重：減肥；每日監(jiān)測體重（清晨入廁后），3天增加>2千克及時(shí)就診；飲食調(diào)整：限制液體攝入：重度心衰1.5-2L/日，限制鈉鹽攝入：重度心衰需2G/日以下或無鹽；輕度心衰4G/日以下；但在使用強(qiáng)力利尿劑時(shí)應(yīng)預(yù)防低鈉血癥。完全戒煙，防止酗酒。慢性心力衰竭生活管理治療

—調(diào)整生活方式心衰用藥專題知識(shí)講座第26頁27心衰治療概念有了根本性改變以往認(rèn)為：慢性心力衰竭是一不可逆、終末期過程當(dāng)前觀點(diǎn)：慢性衰竭心肌結(jié)構(gòu)和功效內(nèi)源性缺點(diǎn)，能夠有真正生物學(xué)改進(jìn)心力衰竭時(shí)，因?yàn)槟I血流量下降，激活腎素血管擔(dān)心素系統(tǒng)，使得腎素、血管擔(dān)心素水平升高，水、鈉潴留，加重水腫、外周血管阻力升高，最終心衰加重。阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)激活從而阻斷惡性循環(huán)是治療心力衰竭關(guān)鍵慢性心力衰竭藥品治療心衰用藥專題知識(shí)講座第27頁28

新“常規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)治療”以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主利尿劑ACE抑制劑血管擔(dān)心素受體拮抗劑ARB受體阻滯劑地高辛慢性心力衰竭藥品治療心衰用藥專題知識(shí)講座第28頁29利尿治療是心力衰竭治療基石，利尿劑是唯一能夠完全控制心衰液體潴留藥品。全部有液體潴留癥狀心衰患者，都必須應(yīng)用利尿劑。利尿劑不作為單一治療，應(yīng)與ACEI及β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。長久、恰當(dāng)?shù)厥褂肁CEI及β受體阻滯劑能有效地降低患者利尿劑用量。慢性心力衰竭藥品治療：利尿心衰用藥專題知識(shí)講座第29頁30利尿治療方法：小劑量開始，失代償期應(yīng)使用靜脈用藥，如呋塞米每日20—40mg；當(dāng)癥狀顯著減輕或緩解時(shí)，改為口服利尿劑；依據(jù)癥狀，當(dāng)潴留完全消退，利尿劑應(yīng)以最小有效量維持，以預(yù)防液體潴留重現(xiàn)；利尿劑劑量應(yīng)逐日調(diào)整，統(tǒng)計(jì)患者每日體重改變，使體重每日減輕0.5kg—1.0kg；限制鈉攝入量（每日≤3克）。若出現(xiàn)電解質(zhì)平衡失調(diào)，不停用利尿劑，可加用小劑量保鉀利尿劑，比補(bǔ)充鉀和鎂更為有效和輕易耐受；利尿如未到達(dá)目標(biāo)前發(fā)生了低血壓或氮質(zhì)血癥，可減慢利尿速度。減量維持，直到液體潴留消除。心衰用藥專題知識(shí)講座第30頁31利尿劑使用注意：利尿劑用量不足，造成頑固性水腫，降低對(duì)ACEI反應(yīng)，增加用β–受體阻滯劑風(fēng)險(xiǎn)；利尿劑用量過大，會(huì)造成血容量不足，增加用ACEI和血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓危險(xiǎn)，也加大了ACEI和血管擔(dān)心素Ⅱ受體阻滯劑出現(xiàn)腎功效不全風(fēng)險(xiǎn)；所以在利尿過程中應(yīng)注意監(jiān)測血壓、電解質(zhì)及腎功效。心衰用藥專題知識(shí)講座第31頁（2）利尿劑類用藥護(hù)理給藥時(shí)間：盡可能白天觀察：

統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量（尿量）有沒有低鉀（低鉀是最主要副作用）有沒有高尿酸等體重是否減輕用藥護(hù)理心衰用藥專題知識(shí)講座第32頁尿量較多時(shí)：補(bǔ)充含鉀豐富食物（深色蔬菜、瓜果、紅棗、蘑菇等）心衰用藥專題知識(shí)講座第33頁34全部心衰均應(yīng)使用ACEI。無癥狀左心室收縮性心衰，EF﹤45%，也應(yīng)給予ACEI，除非有禁忌癥或不能耐受。ACEI應(yīng)無限期終生用藥。ACEI要逐步增加至靶劑量。慢性心力衰竭藥品治療

—血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）心衰用藥專題知識(shí)講座第34頁35慎用情況：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐水平顯著升高（﹥3mg/dl）；高血鉀癥（﹥5.5mmol/L）；低血壓（收縮壓﹤80mmHg）。低血壓患者需先經(jīng)其它處理，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。慢性心力衰竭藥品治療

—血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）心衰用藥專題知識(shí)講座第35頁36可用于不能耐受ACEI病人；心衰病人對(duì)β-阻滯劑有禁忌癥時(shí)，能夠纈沙坦和ACEI適用。慢性心力衰竭藥品治療

—血管擔(dān)心素受體拮抗劑（ARB）心衰用藥專題知識(shí)講座第36頁37表心力衰竭治療中慣用ACEI、ARB藥品起始劑量（日）最大劑量（日）ACEI

卡托普利依那普利福辛普利賴諾普利哌道普利喹那普利雷米普利群多普利6.25mg2.5mg5-10mg2.5-5mg2mg5mg1.25-2.5mg1mg

3次2次1次1次1次2次1次1次50mg10-20mg40mg20-40mg8-16mg20mg10mg4mg3次2次1次1次1次2次1次1次ARBs坎地沙坦氯沙坦纈沙坦4-8mg25-50mg20-40mg1次1次2次32mg50-100mg160mg1次1次2次心衰用藥專題知識(shí)講座第37頁副作用

ACEI副作用：A低血壓B腎功效一過性惡化C高鉀血癥D低血壓E干咳38心衰用藥專題知識(shí)講座第38頁39慢性心力衰竭藥品治療

—受體阻滯劑治療心衰有益作用主要有：保護(hù)心肌免受兒茶酚胺直接損害；使受體密度上調(diào)，恢復(fù)交感神經(jīng)對(duì)衰竭心臟支持作用，阻斷惡性循環(huán)；間接阻斷腎素血管擔(dān)心素醛固酮系統(tǒng)；減慢心率，減輕心肌張力，改進(jìn)心肌順應(yīng)性及降低心肌氧耗。心衰用藥專題知識(shí)講座第39頁40適應(yīng)癥：病情穩(wěn)定全部心衰患者，除非有禁忌癥；無液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力藥心衰患者；EF值下降心功效尚能代償心衰患者；近期心肌梗死患者。慢性心力衰竭藥品治療

—受體阻滯劑心衰用藥專題知識(shí)講座第40頁41禁忌癥：支氣管痙攣性疾?。恍膭?dòng)過緩（心率<60次/分）；II度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）；有顯著液體潴留，需大量利尿者。慢性心力衰竭藥品治療

—受體阻滯劑心衰用藥專題知識(shí)講座第41頁42臨床經(jīng)強(qiáng)心、利尿治療，已經(jīng)消除水鈉潴留，身體到達(dá)干重，即經(jīng)利尿治療，體重基本恒定情況下，開始應(yīng)用受體阻滯劑；受體阻滯劑必須從極小劑量開始（美托洛爾12.5mg/日、比索洛爾1.25mg/日、卡維地洛3.125mg一日二次。每2–4周劑量加倍）；達(dá)目標(biāo)劑量后長久維持；在應(yīng)用受體阻滯劑中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者心衰癥狀、體征，包含體重。如癥狀或水腫、充血等體征加重，則須暫緩增加或略減藥品劑量，防止驟然停藥，可加強(qiáng)利尿劑或ACEI用量。慢性心力衰竭藥品治療

—受體阻滯劑心衰用藥專題知識(shí)講座第42頁43表3：腎上腺素能受體阻滯劑治療劑量藥品阻滯部位初始劑量目標(biāo)劑量美托洛爾112.5～5mgQd200mgQd比索洛爾11.25mgQd10mgQd卡維地洛1、2、13.125mgBid6.25～25mgBid心衰用藥專題知識(shí)講座第43頁44慢性心力衰竭藥品治療

—醛固酮拮抗劑臨床研究證實(shí)小劑量安體舒通（20mg，1-2次/日），阻斷醛固酮效應(yīng)，對(duì)抑制心肌重構(gòu)，改進(jìn)心衰患者遠(yuǎn)期有很好作用。心衰用藥專題知識(shí)講座第44頁45可緩解癥狀，提升運(yùn)動(dòng)耐力和提升生活質(zhì)量；但不能降低死亡率。心力衰竭伴房顫或房撲室率快時(shí)，使用洋地黃制劑最適當(dāng)。洋地黃能使竇性心律心衰病人心功效改進(jìn)：毒毛旋花子甙K。慢性心力衰竭藥品治療

—洋地黃類制劑心衰用藥專題知識(shí)講座第45頁

（1）洋地黃類用藥護(hù)理

有效：有效指標(biāo)為心率減慢，肺部啰音降低或消失，呼吸困難減輕。

中毒：①胃腸道表現(xiàn)：惡心、嘔吐，食欲不振。②心臟表現(xiàn)：HR<60次/分，室性早搏，房室傳導(dǎo)阻滯。③神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：視物含糊、黃視、綠視等。

用藥護(hù)理心衰用藥專題知識(shí)講座第46頁洋地黃類中毒誘因：心臟本身原因：心臟極度擴(kuò)大等。水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。尤其是低血鉀。肝、腎功效不全。藥品間相互作用：如胺碘酮、維拉帕米等。6、用藥護(hù)理心衰用藥專題