醫(yī)療保險知識培訓專家講座

1醫(yī)療保險概況★城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險★補充商業(yè)保險城鎮(zhèn)醫(yī)療救助體系主體補充國家最基本保障制度醫(yī)療保險知識培訓專家講座第1頁2職員醫(yī)療保險醫(yī)療保險知識培訓專家講座第2頁3職員醫(yī)療覆蓋范圍城鎮(zhèn)全部用人單位職員及退休人員★企業(yè)(國有、集體、外商投資、私營）機關(guān)單位事業(yè)單位民辦非企業(yè)單位靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工社會保險法要求領(lǐng)取失業(yè)保險金人員在華就業(yè)外國人醫(yī)療保險知識培訓專家講座第3頁4職員醫(yī)療保險概況險種單位繳費個人繳費小計養(yǎng)老20%8%28%失業(yè)1.5%0.5%2%工傷1%1%生育1%1%醫(yī)療9%2%+10元11%+10元累計32.5%10.5%+10元42.5%職員醫(yī)療保險是社會保險“五險”之一：醫(yī)療保險知識培訓專家講座第4頁5職員醫(yī)療保險概況個人繳費單位繳費利息滯納金財政補助個人帳戶門、急診費用藥店購藥住院自付費用統(tǒng)籌基金住院報銷費用普通門診報銷門慢門特補助其它要求費用醫(yī)療保險知識培訓專家講座第5頁6職員醫(yī)療保險概況劃入個人帳戶（含個人繳費部分）：年紀月劃帳百分比個人繳費統(tǒng)策劃入劃賬基數(shù)35歲以下3%2%1%社保繳費基數(shù)36-44歲3.4%2%1.4%社保繳費基數(shù)45-退休前4%2%2%社保繳費基數(shù)退休后5.4%05.4%上年度月平均養(yǎng)老金退休（職）人員個人帳戶低于最低劃帳額（90元），其差額部分由統(tǒng)籌基金按月補足。退休享受醫(yī)療保險待遇，其在職期間繳納城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險費年限需滿足：男滿25年、女滿20年，靈活就業(yè)人員實際連續(xù)繳費年限必須滿10年。醫(yī)療保險知識培訓專家講座第6頁7職員醫(yī)療保險待遇依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，參保人員因以下情形發(fā)生醫(yī)療費用，不列入城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

(一)應(yīng)該從工傷保險基金中支付；

(二)應(yīng)該由第三人負擔；

(三)應(yīng)該由公共衛(wèi)生負擔；

(四)在境外就醫(yī)。醫(yī)療保險知識培訓專家講座第7頁8住院

在職職員住院個人支付標準醫(yī)院等級起付標準（一年內(nèi)第1次）起付標準（一年內(nèi)第2次）起付標準（一年內(nèi)第3次及以上）一級醫(yī)院300元150元0二級醫(yī)院500元250元0三級醫(yī)院900元450元0

在一個自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計支付醫(yī)療費用最高支付限額為本市上年度職員社會平均工資4倍。超出最高支付限額醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)療保險知識培訓專家講座第8頁9住院

起付標準以上、最高支付限額以下醫(yī)療費用按就診醫(yī)療機構(gòu)等級，對符合基本醫(yī)療保險支付范圍醫(yī)療費用確定以下個人自付百分比：醫(yī)院等級在職職員退休職員建國前老工人一級醫(yī)院3%2%0.3%二級醫(yī)院5%3%0.5%三級醫(yī)院10%7%0.1%參保人員住院床位費報銷標準最高為天天35元，超出部分由個人自付，低于標準按實際費用核報。對危重病人重癥監(jiān)護、層流病房(床)位費等按物價部門核定標準80%核報。參保人員住院個人應(yīng)負擔：1、起付標準及以下費用；2、起付標準以上應(yīng)由個人按百分比負擔費用；

3、自費藥品與診療項目；4、超標準床位費；5、不屬于統(tǒng)籌基金支付其它費用。醫(yī)療保險知識培訓專家講座第9頁10特殊檢驗及特殊醫(yī)療要求1、安裝人工器官，如心臟起搏器、心臟瓣膜、血管內(nèi)支架、人工晶體、人工喉、人工關(guān)節(jié)等，以及在進行這類手術(shù)時使用珍貴材料，屬國產(chǎn)產(chǎn)品、合資產(chǎn)品或進口產(chǎn)品，先由個人分別自理10%、15%、20%后，其余費用按要求百分比報銷；2、體外碎石、腹腔鏡、膽道鏡等內(nèi)窺鏡手術(shù)直接手術(shù)費用，CT、核磁共振、動態(tài)心動圖、超聲彩色顯象儀、數(shù)字減影血管造影、電子彩色內(nèi)窺鏡檢驗等單次費用在150元以上檢驗費用，先由參保人員自理20%后，其余費用再按要求百分比報銷；3、心臟搭橋術(shù)、射頻消融術(shù)、冠狀動脈擴張加支架手術(shù)、激光打孔術(shù)手術(shù)費用，參保人員自理20%，其余費用再按百分比報銷。醫(yī)療保險知識培訓專家講座第10頁11普通門診統(tǒng)籌Step2Step3人員類別起付標準小區(qū)醫(yī)院報銷百分比其它醫(yī)院報銷百分比報銷限額在職職員120070%60%元退休職員100075%65%3000元建國前參加工作老工人0100%95%4000元參保人員在門診看病,超出自付段后能夠享受門診統(tǒng)籌補助,即在一個自然年度內(nèi)，參保人員門診發(fā)生符合醫(yī)保要求醫(yī)療費用，能夠按照以上百分比，經(jīng)過刷醫(yī)?？ńY(jié)算(等同于現(xiàn)場報銷)。

按要求，在定點零售藥店購藥暫不享受門診統(tǒng)籌待遇。在普通門（急）診看病能不能報銷？醫(yī)療保險知識培訓專家講座第11頁12門診慢性病

門診慢性病有以下三類42種：第Ⅰ類：（1）高血壓Ⅱ期、高血壓Ⅲ期；（2）心絞痛、心肌梗塞；（3）風濕性心臟??；（4）擴張性心肌??；（5）糖尿病1型、糖尿病2型；（6）腦梗塞后遺癥期、腦出血后遺癥期、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥期；（7）帕金森氏病、帕金森氏綜合癥；（8）癲癇；（9）慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、肺心?。唬?0）支氣管哮喘；（11）活動性肺結(jié)核；（12）淋巴結(jié)核；（13）骨結(jié)核；（14）類風濕性關(guān)節(jié)炎；（15）強直性脊柱炎；（16）硬皮病/系統(tǒng)性硬化癥；（17）白塞氏病；（18）多發(fā)性硬化；（19）本身免疫性肝炎；（20）多發(fā)性肌炎/皮肌炎；（21）干燥綜合癥；（22）銀屑?。唬?3）系統(tǒng)性血管炎；（24）血友病；（25）真性紅細胞增多癥；（26）原發(fā)性血小板增多癥；（27）原發(fā)性血小板降低性紫癜；（28）本身免疫性溶血性貧血；（29）骨髓異常增生綜合癥；（30）慢性萎縮性胃炎；（31）慢性潰瘍性結(jié)腸炎；（32）克羅恩?。唬?3）重癥肌無力。醫(yī)療保險知識培訓專家講座第12頁13門診慢性病

第Ⅱ類：（34）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（35）慢性丙型肝炎；（36）肝硬化失代償；（37）慢性腎炎、慢性腎功效不全（非透析治療）。第Ⅲ類：（38）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（39）慢性再生障礙性貧血；（40）顱內(nèi)良性腫瘤；（41）骨髓纖維化；（42）運動神經(jīng)元病。參保人員凡患上述42種慢性疾病，由參保人員攜本人病歷、出院小結(jié)、診療書及輔助檢驗、化驗匯報等材料到二級及以上定點醫(yī)院申領(lǐng)《參保人員門診慢性病準入申請表》，異地居住人員(南京地域以外)可由區(qū)外二級及以上約定或指定醫(yī)院?？浦髦渭耙陨厢t(yī)師出具疾病診療證實書，并攜帶以下材料之一：（1）診療證實書原件；（2）相關(guān)病種病理匯報、出院小結(jié)原件與復(fù)印件或相關(guān)檢驗匯報原件與復(fù)印件到區(qū)醫(yī)保中心辦理審核登記手續(xù)。醫(yī)療保險知識培訓專家講座第13頁14什么是門診特定項目

門診特定項目是指納入統(tǒng)籌基金支付范圍、可在門診就醫(yī)、醫(yī)療費用較高病種。包含以下幾個：1、因惡性腫瘤進行放射治療、化學治療；

2、因重癥尿毒癥進行門診維持性透析（含血液透析和腹膜透析）治療；3、腎、肝、造血干細胞移植手術(shù)后進行門診抗排斥治療。參保人員患有1、3疾病時，須由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)?？浦髦渭捌湟陨厢t(yī)師確認，填寫《門診特定項目審批表》，加蓋醫(yī)院專用章，還需攜帶惡性腫瘤確診病理匯報（或相關(guān)檢驗匯報單）原件與復(fù)印件、出院小結(jié)原件與復(fù)印件，到區(qū)醫(yī)保中心審核立案；

因重癥尿毒癥進行門診維持性透析（含血液透析和腹膜透析）治療,需攜帶兩次以上腎功效和相關(guān)檢驗匯報原件與復(fù)印件、門診病歷或出院小結(jié)原件與復(fù)印件、《患者透析方式選擇知情同意書》，到區(qū)醫(yī)保中心審核立案。立案后在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險報銷范圍門診治療費用，比照住院費用執(zhí)行（免住院起付標準）。醫(yī)療保險知識培訓專家講座第14頁15大病救助基金

艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病種住院治療，基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)個人自付部分醫(yī)療費用，由大病救助基金補助65%。

精神病患者因精神疾病住院治療，發(fā)生基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)按要求個人自付部分醫(yī)療費用，由大病救助基金支付三分之一。大病保險一次補助個人自付2萬元以上部分二次補助（80周歲以下）二次補助（80周歲以上）限額大病基金95%55%60%60000元個人5%45%40%70000元

參保病人因重病或大病發(fā)生醫(yī)療費用較高時，超出統(tǒng)籌基金最高支付限額醫(yī)療費用由大病救助基金支付，詳細支付百分比以下：醫(yī)療保險知識培訓專家講座第15頁16職員醫(yī)療保險參保繳費情況醫(yī)療保險待遇醫(yī)保個人帳戶繳費年限欠費期間發(fā)生醫(yī)療費用參保繳費次月享受次月劃賬中止繳費當月暫停中止劃帳中止3個月內(nèi)補足繳費繳費次月起恢復(fù)補劃連續(xù)計算按要求報銷中止3個月后補足繳費繳費次月起恢復(fù)補劃連續(xù)計算自理醫(yī)療保險知識培訓專家講座第16頁17醫(yī)療保險關(guān)系變動

到本市其它企業(yè)：對方企業(yè)參加醫(yī)保，關(guān)系轉(zhuǎn)移后繼續(xù)繳費、享受醫(yī)保待遇對方企業(yè)未參保，關(guān)系轉(zhuǎn)移后，停頓繳費，只能使用個人帳戶余額；對方企業(yè)參保后繼續(xù)繳費、享受待遇離開企業(yè)在本市未就業(yè)：停頓繳費，只能使用個人帳戶余額戶口離開南京市：轉(zhuǎn)入對方城市醫(yī)保機構(gòu)對方城市無醫(yī)保機構(gòu)，個人帳戶余額發(fā)給本人出國定居：個人帳戶余額發(fā)給本人死亡：個人帳戶余額按《繼承法》繼承，無繼承人，轉(zhuǎn)入醫(yī)療統(tǒng)籌基金醫(yī)療保險知識培訓專家講座第17頁18就診流程

參保人員可在本市范圍內(nèi)任一定點并已聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就診，參保人員須憑醫(yī)?？ǎㄊ忻窨ǎ┰诙c醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店就診、購藥；醫(yī)療機構(gòu)、藥店工作人員為參保人員提供服務(wù)時，經(jīng)查對就診、購藥人員身份無誤后，直接刷卡結(jié)算醫(yī)療費用。

門診、住院、購藥均需以醫(yī)?？ǎㄊ忻窨ǎ┧⒖ㄖ苯咏Y(jié)算（等同于現(xiàn)場報銷），參保人員只需支付個人自理費用，能夠報銷費用不需參保人員支付，醫(yī)療機構(gòu)、藥店直接與醫(yī)保中心結(jié)算。

無特殊原因（如社保卡遺失、損壞補辦期間、新參保人員辦卡期間、異地居住、計算機網(wǎng)絡(luò)故障、在未聯(lián)網(wǎng)定點機構(gòu)就診、急診等）未使用醫(yī)?？ǎㄊ忻窨ǎ┙Y(jié)算醫(yī)藥票據(jù)一律不予報銷。1、自費部分，個人支付現(xiàn)金2、個人賬戶余額不足，個人支付現(xiàn)金醫(yī)療保險知識培訓專家講座第18頁19就診流程

南京市定點三級醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證實 ↓外地醫(yī)院就診，參保人員先由個人墊付醫(yī)療費用 ↓治療終止后將醫(yī)療發(fā)票、處方、住院費用明細清單、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)院證實等材料送到區(qū)醫(yī)保中心零星報銷。醫(yī)療保險知識培訓專家講座第19頁20

退休人員在外地居住、職員駐外地工作超出6個月以上，需辦理醫(yī)保異地居住登記手續(xù)，在當?shù)剡x擇3家不一樣層次非營利性綜合醫(yī)療機構(gòu)（最少一家一級醫(yī)療機構(gòu)）作為自已門診（含門診慢性病、門診特定項目）或住院約定醫(yī)院。先由個人墊付醫(yī)療費用,再將醫(yī)療發(fā)票、處方、住院費用明細清單、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)院證實等材料送到區(qū)醫(yī)保中心零星報銷。長久異地居住江寧參保人員怎樣就診？駐外人員就診流程醫(yī)療保險知識培訓專家講座第20頁21零星報銷

參保人員就診（含門診、住院）、購藥均須刷醫(yī)?？ńY(jié)算。

零星報銷僅限于因定點機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)故障、醫(yī)?？ǎㄊ忻窨ǎ┻z失、損壞、新參保人員還未辦卡、異地居住已在醫(yī)保中心登記立案人員、在未聯(lián)網(wǎng)本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)現(xiàn)金結(jié)算等特殊情況。無合理原因不刷卡結(jié)算一律不予報銷。因以上特殊原因不能在定點醫(yī)院、藥店刷卡結(jié)算，方可辦理零星報銷。

參保人員或代理人需攜以下材料到天元東路52號醫(yī)保中心辦理零星報銷業(yè)務(wù)：1、門診報銷提供發(fā)票原件（發(fā)票無明細者需提供處方、病歷復(fù)印件）；

2、住院報銷提供發(fā)票原件、住院明細清單原件、出院統(tǒng)計復(fù)印件；

3、報銷者本人醫(yī)?？ǎ?/p>

4、報銷者本人以下銀行卡（存折）賬號：建設(shè)銀行或紫金農(nóng)商銀行或南京銀行；

5、南京地域以外轉(zhuǎn)診、暫時外出人員就診、外傷人員就診按相關(guān)要求另提供相關(guān)材料。醫(yī)療保險知識培訓專家講座第21頁22市區(qū)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院

江寧區(qū)參保人員能夠在南京市區(qū)以下醫(yī)院就醫(yī)時直接刷卡結(jié)算：醫(yī)療保險知識培訓專家講座第22頁23市區(qū)聯(lián)網(wǎng)藥店

江寧區(qū)參保人員能夠在南京市區(qū)以下藥店購藥時直接刷卡結(jié)算：南京先聲再康藥店有限企業(yè)升州路藥店秦淮區(qū)升州路183號南京醫(yī)藥百信藥房有限責任企業(yè)健康藥店

白下區(qū)建康路149號江蘇采活醫(yī)藥連鎖有限企業(yè)南京中華路二店秦淮區(qū)中華路308號南京同仁藥店建鄴區(qū)水西門大街153號江蘇省醫(yī)藥企業(yè)國藥商場

鼓樓區(qū)廣州路140號國藥控股國大藥房南京連鎖有限企業(yè)邁皋橋藥店棲霞區(qū)邁皋橋街22號南京新街口第一藥房有限企業(yè)

白下區(qū)中山南路118號103室南門南京金陵大藥房有限責任企業(yè)新街口藥房玄武區(qū)中山東路75號南京醫(yī)藥藥事服務(wù)有限企業(yè)第一藥店白下區(qū)東白菜園14號國藥控股國大藥房南京連鎖有限企業(yè)第四藥店棲霞區(qū)棲霞街146－3號江蘇省潤天生化醫(yī)藥有限企業(yè)省人醫(yī)門診藥店鼓樓區(qū)廣州路300號南京醫(yī)藥百信藥房有限責任企業(yè)建寧路大觀天地藥店下關(guān)區(qū)建寧路300號一層A113-A114醫(yī)療保險知識培訓專家講座第23頁24

補充商業(yè)保險醫(yī)療保險知識培訓專家講座第24頁252525保險方案保險利益表

保險責任

保險責任免去

就診醫(yī)院要求

注意事項享受商業(yè)保險對象為威邇德編制協(xié)議工。醫(yī)療保險知識培訓專家講座第25頁26

26262626保險利益表保險項目保險金額賠付百分比意外身故15萬定額賠付疾病身故15萬定額賠付意外殘疾10萬按殘疾等級賠付疾病殘疾10萬按殘疾等級賠付意外醫(yī)療5000元100%(免賠100元)補充住院醫(yī)療8000元自負部分100%住院津貼80元/天定額賠付，最多180天住院手術(shù)津貼500-5000元按手術(shù)等級賠付重大疾病8萬定額賠付重疾門診3000元100%（含醫(yī)保外自費部分）醫(yī)療保險知識培訓專家講座第26頁27

2727272727保險責任免去因以下情形之一，造成被保險人醫(yī)療費用支出，保險企業(yè)不負給付保險金責任：一、投保人對被保險人有意殺害、有意傷害；二、被保險人有意自傷、有意犯罪、抗拒依法采取刑事強制辦法或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人除外；三、被保險人毆斗、醉酒，主動吸食或注射毒品；四、被保險人酒后駕駛、無正當有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證機動車(投保人按成品車輛檢驗制度進行試車行為除外)；五、被保險人因牙護理，如洗牙、牙移植、義齒、鑲牙、牙體缺損修復(fù)、烤瓷牙等發(fā)生醫(yī)療費用，以及口腔修復(fù)、口腔正畸、口腔保健及美容所發(fā)生費用；（被保險人因齲齒、牙髓病、牙隱裂所引發(fā)補牙、治牙神經(jīng)、拔牙、阻生齒治療以及牙周組織疾病，如牙周炎、牙齦炎、根周炎（潔牙治療除外），所發(fā)生醫(yī)保范圍內(nèi)合理醫(yī)療費用，屬于保險人保險責任范圍）；六、皮膚色素從容、面部痤瘡、面膜，疤痕美容、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛雀斑、開雙眼皮、治療白發(fā)、治療禿發(fā)、植發(fā)、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等項目標治療；醫(yī)療保險知識培訓專家講座第27頁28

2828282828保險責任免去七、矯形治療：如腋臭、口吃、鼻鼾手術(shù)（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥除外）、平足等項目；八、如減肥、增胖、增高等項目；各種健康體檢項目：如體檢、疾病普查等項目；各種預(yù)防、保健性、療養(yǎng)、靜養(yǎng)或尤其護理診療項目：如各種疫苗預(yù)防接種、足部反射推拿療法、健身按摩等項目；九、各種不孕不育癥、性功效障礙；十、被保險人驗眼配鏡、裝配假眼、假肢或者助聽器、近視和斜視眼屈光不正；十一、被保險人健康檢驗、療養(yǎng)、靜養(yǎng)或尤其護理；十二、被保險人因整容手術(shù)或其它內(nèi)、外科手術(shù)造成醫(yī)療事故所致相關(guān)費用；十三、被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥品；十四、被保險人投保前所患未治愈疾病及已經(jīng)有殘疾治療和康復(fù)；十五、被保險人在非保險人指定或認可醫(yī)院治療；十六、被保險人未經(jīng)保險人同意轉(zhuǎn)院治療；十七、被保險人出險日在保險協(xié)議使用期外發(fā)生醫(yī)療費用，以及在中國境外、臺灣、香港、澳門地域發(fā)生醫(yī)療費用；醫(yī)療保險知識培訓專家講座第28頁29

2929292929保險責任免去十八、被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技演出、賽馬、賽車等高風險運動；十九、被保險人患艾滋?。ˋIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈陽性）期間；二十、遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常、先天性疾病、精神病或精神分裂；二十一、被保險人在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病房、按摩醫(yī)院、掛床等治療；二十二、被保險人懷孕、流產(chǎn)、分娩、保胎及并發(fā)癥等引發(fā)醫(yī)療費用；二十三、各種醫(yī)療判定項目：如勞動能力判定（職員勞動、工傷、職業(yè)病診療鑒定），精神病人司法判定，醫(yī)療事故判定，各種驗傷費等；二十四、投保時通知有社保人員未使用社保卡進行診治，未提供社保專用正式發(fā)票進行索賠（員工出差無法使用社?？?、無社保卡員工該項不作為除外責任）；二十五、被保險人所發(fā)生當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門要求全額自費醫(yī)療費用；醫(yī)療保險知識培訓專家講座第29頁30

3030303030保險責任免去二十六、被保險人所發(fā)生當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門要求部分自費診療項目費用與藥品費用；二十七、索賠時未同時提供電腦打印費用明細清單或蓋收費章注明藥品價格處方；二十八、代配藥、外配藥、代診；二十九、無相關(guān)主述、疾病診療病史，直接配藥或取藥；三十、被保險人發(fā)生非約定急診情況在急診治療費用；三十一、被保險人檢驗、治療、用藥與所診療疾病不符；三十二、戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；三十三、核爆炸、核輻射或核污染。醫(yī)療保險知識培訓專家講座第30頁31

3131313131就診醫(yī)院要求一、南京地域被保險人可在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院就診和住院，但不包含外設(shè)門診部、聯(lián)合診所、家庭病房、掛床住院等；也不包含部隊醫(yī)院（另有約定除外）、武警醫(yī)院（另有約定除外）、職員醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院和不能出具電腦打印發(fā)票和費用明細清單醫(yī)院；二、南京地域增加南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、解放軍第八一醫(yī)院、解放軍第四一四醫(yī)院、解放軍第四五四醫(yī)院、南京康愛醫(yī)院、南京同仁兒童醫(yī)院、南京武警醫(yī)院為指定醫(yī)院。三、以上指定醫(yī)院不包含其外賓病區(qū)、特診（特需）病區(qū)、特診（特需）病房和合資、獨資病房（醫(yī)院），也不包含作為診所、康復(fù)、護理、休養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似醫(yī)療機構(gòu)。該醫(yī)院必須含有符合國家相關(guān)醫(yī)院管理規(guī)則設(shè)置標準醫(yī)療設(shè)備。若指定醫(yī)院有不合理收費行為或者違反當?shù)厣鐣t(yī)療主管部門相關(guān)要求，保險人將取消該醫(yī)院指定醫(yī)院資格并通知投保人。四、急診觀察室留觀必須是區(qū)、縣二級（含）以上醫(yī)保定點公立醫(yī)院，且提供住院醫(yī)療發(fā)票。醫(yī)療保險知識培訓專家講座第31頁32

3232323232注意事項一、被保險人因意外事故或不明原因身故，投保人或受益人應(yīng)該在知道保險事故后3日內(nèi)通知保險企業(yè)。不然，投保人或受益人應(yīng)負擔由此造成后果。但應(yīng)不可抗力造成拖延除外。二、被保險人如有保險事故發(fā)生，在每個月確實定日將所需單證交予平安保險企業(yè)。三、被保險人發(fā)生保險事故之日起（醫(yī)療事故按發(fā)票日期、意外事故按事故發(fā)生日、疾病身故按醫(yī)學死亡日），應(yīng)在6個月之內(nèi)向保險企業(yè)提出理賠申請；對超出6個月理賠單證，保險企業(yè)標準上不予受理理賠申請。四、平安保險企業(yè)對累計賠償已達保險金額被保險人發(fā)書面通知并抄送企業(yè)。五、有醫(yī)保員工理賠原始發(fā)票一定是用醫(yī)保卡開具發(fā)票。若外地出差急診或在儀征急診未使用醫(yī)?？ǎ璧结t(yī)保局換取交割單后，再連同原發(fā)票復(fù)印件一并交予平安保險企業(yè)理賠。六、員工發(fā)生工傷事故后能夠至工傷保險定點醫(yī)院就診，但需要在工傷保險結(jié)算后再連同原發(fā)票復(fù)印件一并交予平安保險企業(yè)，賠付剩下部分。七、若被保險人之醫(yī)療費用可依法律及政府之要求而有所賠償，或從其它福利計劃或醫(yī)療保險計劃取得部分或全部賠償，保險企業(yè)僅負責賠償剩下部分，并以保險金額為限。醫(yī)療保險知識培訓專家講座第32頁33

33333333331、理賠流程0．開始6．結(jié)束1．交索賠資料與證實3．匯總、初審5．銀行轉(zhuǎn)帳4．理賠審核2．整理登記員工企業(yè)人事保險企業(yè)銀行未經(jīng)過，發(fā)拒賠通知經(jīng)過劃入工資卡

理賠手續(xù)醫(yī)療保險知識培訓專家講座第33頁34

3434343434普遍申報項目：住院醫(yī)療：1、理賠申請表；2、身份證正反面復(fù)印件；

3、病歷、出院小結(jié)原件及復(fù)印件；

4、發(fā)票原件及復(fù)印件；

5、門診檢驗匯報（意外）、住院清單原件及復(fù)印件;6、民生銀行卡復(fù)印件；

7、事故情況說明（加蓋單位公章）；