壓力導(dǎo)絲在冠脈介入診療中的應(yīng)用

壓力導(dǎo)絲在冠脈介入診療中的應(yīng)用2023/4/24編輯ppt一.概述二.壓力導(dǎo)絲在冠脈介入診療中的應(yīng)用（一）血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）(二）冠脈血流儲(chǔ)備（CFR)（三）微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）三.小結(jié)

編輯ppt一、概述編輯ppt冠脈造影及血管內(nèi)超聲均被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它們只能對狹窄程度進(jìn)行影像學(xué)評價(jià)，而狹窄到底對遠(yuǎn)端血流產(chǎn)生了多大影響（功能評價(jià)）卻不得而知。冠脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲測定的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR)、冠脈血流儲(chǔ)備（CFR）、微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR)能準(zhǔn)確判斷冠脈狹窄病變與心肌缺血的關(guān)系，正確指導(dǎo)冠脈介入治療，評價(jià)冠脈介入治療的結(jié)果和預(yù)后。編輯ppt定義壓力導(dǎo)絲是用于測量冠狀動(dòng)脈(冠脈)內(nèi)壓力變化的經(jīng)皮冠狀脈介入治療(PCI)導(dǎo)絲。其直徑為0.014英寸,距導(dǎo)絲頂端3cm處有一壓力感受器,導(dǎo)絲進(jìn)入冠脈時(shí)可實(shí)時(shí)記錄所在冠脈部位的壓力。編輯ppt二、壓力導(dǎo)絲在冠脈介入診療中的應(yīng)用

（一）血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）編輯pptFFR是Pijls等于1993年首先提出的概念，是指是指冠脈有狹窄病變的情況下,該冠脈對供血心肌區(qū)域提供的最大血流量與正常情況下對同一區(qū)域所能提供的最大血流量之比。經(jīng)過長期的基礎(chǔ)與臨床研究，F(xiàn)FR已經(jīng)成為冠脈狹窄功能性評價(jià)的公認(rèn)指標(biāo)。編輯pptFFR=FractionalFlowReserveFFRmyo=存在病變時(shí)血管的最大血流量正常狀態(tài)下血管的最大血流量________________________編輯pptFFR=FractionalFlowReserve…inthepresenceofmaximumflowFFRmyo=PdPa___PdPa編輯ppt=1PP=FFRadmyoNormalFFR=1.0Pa

PdPd=Pa100100正常FFR編輯ppt存在狹窄病變FFRPa

PdPd<Pa10070<1PP=FFRadmyo編輯ppt是否具有臨床意義？“MeasurementofFractionalFlowReservetoassestheFunctionalSeverityofCoronaryArteryStenoses”,

Pijlsetal;TheNewEnglandJournalofMedicine;

Vol334:1703-1708(1996)FFR<0.75心肌缺血(特異度100%)FFR>0.75

心肌缺血的可能性非常小(敏感度88%)NOTsignificantSignificant1.00.800.750編輯ppt

心外膜下血管狹窄的嚴(yán)重程度

心肌灌注面積的范圍

心肌血流量

可誘導(dǎo)心肌缺血FFR解釋了以下的相互關(guān)系：編輯ppt指引導(dǎo)管(Pa)PressureWire壓力導(dǎo)絲感受器(Pd)壓力導(dǎo)絲前端(radiopaque)編輯ppt壓力導(dǎo)絲冠脈內(nèi)測量FFR的特點(diǎn)特異性高（FFR<0.75提示狹窄有功能意義的特異性100%）敏感性高（FFR>0.75提示狹窄無意義的敏感性88%）合理指導(dǎo)治療：既能避免不必要的支架置入帶來的并發(fā)癥和高額的醫(yī)療費(fèi)用,又能使有意義的狹窄病變得到合理的治療。根據(jù)PCI術(shù)前、術(shù)后FFR的改善的程度可以判斷PCI效果和評價(jià)預(yù)后。操作簡單,不需反復(fù)交換導(dǎo)管、省時(shí)、價(jià)廉、安全編輯ppt冠脈評價(jià)指標(biāo)：-(解剖形態(tài)學(xué)評估)冠脈造影，IVUS，OCT。-(無創(chuàng)生理學(xué)評估）心電圖運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)，超聲心動(dòng)圖，動(dòng)靜態(tài)核素心肌顯像。-FFR是一種功能學(xué)評價(jià)冠脈血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)，可以改善病人的長期預(yù)后，節(jié)約器械的使用量，節(jié)省時(shí)間。在導(dǎo)管室，通過壓力導(dǎo)絲測量FFR，操作簡便、實(shí)用。編輯ppt圖像形態(tài)學(xué)的方法如血管造影術(shù)，IVUS和多層螺旋CT（MSCT）,OCT（光學(xué)干涉斷層成像）并不能識別造成患者心肌缺血的病變。圖像形態(tài)學(xué)方法可能高估或低估病變的嚴(yán)重程度，導(dǎo)致需要治療的病變沒有處理或過度的處理。無創(chuàng)評估通常不能給醫(yī)生病變的確切的信息。圖像形態(tài)學(xué)方法沒有考慮側(cè)枝循環(huán)或心肌異常的情況。編輯ppt在考慮對狹窄病變施行血運(yùn)重建之前，必須找到心肌缺血的證據(jù)。如果一個(gè)狹窄病變引起心肌缺血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心絞痛的癥狀，那么可以通過支架術(shù)可以緩解患者的癥狀、改善生活質(zhì)量和降低長期心臟事件發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)。對不誘發(fā)心肌缺血的狹窄病變進(jìn)行處理，并不能改善缺血、改善患者的癥狀和預(yù)后。FFR為證明心肌缺血提供了一種非常好的方法。Ref:Pijlsetal.”5-YearFollow-UpoftheDEFERStudy”JAmCollCardiol2007;49:2105–11.編輯pptFFR應(yīng)用于：中度狹窄的病變：在一根或多根血管。（是否有心肌缺血）連續(xù)的病變（單根血管多處病變，罪犯病變？累積效應(yīng)？）彌漫性病變（壓力回撤曲線，找出血流限制性病變所在部位，為點(diǎn)支架策略指導(dǎo)）左主干開口或遠(yuǎn)端病變（是否有臨床意義？）分叉病變（是否有臨床意義？）多支病變（罪犯血管？）支架內(nèi)再狹窄（保守治療？血運(yùn)重建？）先前有心肌梗死（代替無創(chuàng)檢查方法？）編輯pptbaselinehyperemia中度狹窄病變（50%-70%）編輯ppt同一血管多處病變1234通過對病變進(jìn)行壓力回撤，可以識別出“罪犯”病變。編輯ppt通過壓力回撤來識別罪犯病變或者揭示血管中的彌漫性病變的情況。彌漫性病變

編輯pptLMLAD是否需要搭橋術(shù)？測量壓力，患者也許可以避免搭橋。主干狹窄

編輯ppt左主干病變預(yù)先判斷對病人非常重要造影評判非常困難經(jīng)常低估（大的心肌供血面積）經(jīng)常合并其他狹窄編輯ppt什么時(shí)候需要在LM使用FFR評估臨界的，不明確的病變發(fā)現(xiàn)罪犯病變，決定治療策略評估側(cè)枝評估支架術(shù)后是否成功編輯ppt在分叉病變中測量FFR提示大多數(shù)病變盡管有形態(tài)學(xué)的改變，但并沒有功能性的意義。PhysiologicAssessmentofJailedSideBranchLesionsUsingFractionalFlowReserve.Kooetal.JAmCollCardiol.2005;46:633-7分叉病變

Koo的研究結(jié)論：大多數(shù)可疑的主干分叉病變在置入支架后并并沒有功能性的意義（大于74%）。編輯ppt分叉病變評估主枝評估側(cè)枝Kissing的效果編輯ppt

測量所有可疑的病變

使用持續(xù)時(shí)間長的血管擴(kuò)張方法（IV）–壓力回撤的時(shí)間FFR小于0.75的狹窄處放置支架多支病變

編輯ppt1.00.80inducible

ischemiadiagnostic

procedurenoischemia決策0.75編輯pptAfterstentimplantationFFR≥0.94=OptimumstentresultAfterballoonangioplastyFFR<0.75=UnsuccessfulPTCAFFR0.75-0.89=ModerateresultFFR>0.90=Excellentresult

interventional

successoptimalsuboptimalnosuccess1.00.750.94評估介入治療的效果編輯pptFFR改進(jìn)了臨床的決策:評估病變的嚴(yán)重程度評估治療的效果指導(dǎo)治療FFR的臨床應(yīng)用編輯ppt（二）冠脈血流儲(chǔ)備（CFR)編輯pptFFR&CFR的區(qū)別微循環(huán)血管心外膜血管CFR

同時(shí)反映心外膜血管和微循環(huán)病變，并且無法區(qū)分兩者。FFRmyoCFRFFR

是病變特異性的，描述狹窄對心肌血流的影響。FFR僅僅和心外膜血管疾病相關(guān)，不能反映微循環(huán)病變。編輯pptFFRandCFR編輯pptCFR=回答問題:心肌是否有泵血能力?=心肌在運(yùn)動(dòng)時(shí)能否增加血流量?=和靜息時(shí)候比，運(yùn)動(dòng)時(shí)能增加多少血流量?=

最大充血時(shí)冠脈血流量

靜息時(shí)冠脈血流量正常值=4-5CFR定義編輯ppt我們?nèi)绾螠y量血流?PressureWire?通過溫度稀釋法測量血流CFR,測量技術(shù)編輯ppt如何測量血流?-注射室溫生理鹽水稀釋法理論:F=VTmnF=血流V=注射點(diǎn)到測量點(diǎn)的血管體積Tmn=鹽水從注射點(diǎn)到測量點(diǎn)的時(shí)間PressureWire?chipPressureWire?exitfromcatheterTmninsecondsCFR,technology編輯ppt通過溫度稀釋法測量CFR

TmnatrestCFRthermo=

Tmnathyperemia編輯ppt我們怎么知道何時(shí)開始計(jì)時(shí)?-通過測量壓力導(dǎo)絲的溫度InjectiontimeChiptemperatureShafttemperatureTmninsecondsCFR,測量技術(shù)編輯pptCFR的局限性Adaptedfrom:PijlsandDeBruyne,CoronaryPressureKluwerAcademicPublishers,2000同時(shí)受冠脈和微循環(huán)病變影響沒有準(zhǔn)確定義的正常值受靜息狀態(tài)的血液動(dòng)力學(xué)，血壓等影響靜息狀態(tài)（基線）反復(fù)測量重復(fù)性差編輯ppt分界點(diǎn)-FFR&CFRFFRnon-signif.SignificantstenosesCFRStenoses+microcirc.Signifikant1.00.800.750?2.21.80non-signif.編輯ppt如何評估CFR和FFR結(jié)果FFR<0,75CFR>2.0CFR<2.0病人的癥狀不是因?yàn)楣诿}病變或微循環(huán)病變引起的.不建議PCI.微循環(huán)病變.不建議PCI.

病人的癥狀是冠脈狹窄引起的建議PCI.病人的癥狀是冠脈狹窄引起的建議PCI.FFR>0,75編輯ppt（三）微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）編輯pptIndexofMicrocirculatoryResistance(IMR)優(yōu)勢很容易測量(CFR軟件)微循環(huán)特異性定量測量，重復(fù)性好預(yù)判預(yù)后IMR編輯pptIMR的推導(dǎo)?Pressure=Pd-Pv=Pd (Pv=0)Flow1/TmnIMR=Pd/(1/Tmn)IMR=PdxTmn (最大充血狀態(tài)下)

微循環(huán)阻力=?P壓力/Flow血流(簡單)血流微循環(huán)阻力Pd遠(yuǎn)端壓力Pv靜脈壓力~0編輯pptNgetal.Circulation2006;113:2054-61.IMR的重復(fù)性血壓，心率和心肌收縮力改變后，CFR改變遠(yuǎn)大于IMRP<0.05編輯pptIMR的臨床應(yīng)用評估患者是否存在微循環(huán)功能障礙IMR可特異性地反映冠脈微循環(huán)功能狀況。因此，IMR在評估患者是否存在微循環(huán)功能障礙方面具有指導(dǎo)意義。編輯pptIMR的臨床應(yīng)用評估急性心肌梗死患者的預(yù)后有研究表明微血管功能完整性是急性心肌梗死后心肌存活和左心室功能恢復(fù)最重要的決定因素之一。因此，我們可以通過測量急性心肌梗死患者IMR值來評估其預(yù)后。編輯pptIMR的臨床應(yīng)用對改善微循環(huán)功能的措施提供參考標(biāo)準(zhǔn)Fearonlj等研究表明，與其它傳統(tǒng)方法(如PET，超聲心動(dòng)圖等)評估STEM1后患者微循環(huán)功能相比，IMR為更好的預(yù)測指標(biāo)。laurentBonello等對45例STEMI患者研究發(fā)現(xiàn)，患者支架置人術(shù)前進(jìn)行血栓抽吸，使用糖蛋白IIb／lIIa抑制劑，PCI術(shù)時(shí)直接接受支架置入術(shù)等與低IMR值