醫(yī)療核心制度匯總

醫(yī)療核心制度匯總一、首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診病人，尤其是急、危、重病人檢驗、診療、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。二、首診醫(yī)師除按要求對病史、體格檢驗、化驗結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)統(tǒng)計外，還應(yīng)對診療已明確病人主動治療或收住院治療；對診療還未明確病人邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請相關(guān)科室醫(yī)師會診，會診后即轉(zhuǎn)相關(guān)科室治療。三、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延或拒絕搶救。生命體征不穩(wěn)定病人應(yīng)就地?fù)尵?，不得搬運或轉(zhuǎn)科。四、對已接診病人需要會診及轉(zhuǎn)診，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢驗后再轉(zhuǎn)到相關(guān)科室會診及治療。急診病人轉(zhuǎn)診、尤其是危重病人首診醫(yī)師應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送，做好輸液、輸氧等基本搶救辦法和交接手續(xù)。五、若確屬他科情況及時請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署接收意見后方可轉(zhuǎn)科。六、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、糾紛或事故，由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)責(zé)任。七、首診醫(yī)師應(yīng)對病人去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。醫(yī)療核心制度匯總2/27二、查對制度開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行各種檢驗或治療操作前，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）、診療部位等。嚴(yán)格三查八對制度:擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名、服用藥藥名、劑量、濃度、時間、使用方法及使用期。手術(shù)室接患者時，要查對科別、床號、姓名、年紀(jì)、住院號、性別、診療、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。醫(yī)學(xué)影像科：查對科別、病房、姓名、年紀(jì)、片號、部位、目標(biāo)等。醫(yī)療核心制度匯總3/27二、查對制度藥房：查對處方內(nèi)容、藥品劑量、配伍禁忌、醫(yī)師署名。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、使用方法與處方內(nèi)容是否相符；查對是否變質(zhì)、是否超出使用期。輸血科：血型判定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次；發(fā)血時，要與取血人重新查對；輸血前須經(jīng)兩人查對。檢驗科：采集標(biāo)本時，檢驗時查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)繕?biāo)及標(biāo)本質(zhì)量。醫(yī)療核心制度匯總4/27三、分級護(hù)理制度分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評定而確定護(hù)理級別。分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個級別。科室應(yīng)依據(jù)本制度內(nèi)容要求，結(jié)合實際，細(xì)化分級護(hù)理項目內(nèi)容，在病區(qū)醒目位置公告并落實到位。醫(yī)療核心制度匯總5/27三、分級護(hù)理制度特級護(hù)理：適用對象為病情危重，隨時可能發(fā)生病情改變需要進(jìn)行搶救患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或大手術(shù)后患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。一級護(hù)理：適用對象為病情趨向穩(wěn)定重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生改變患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床患者；自理能力重度依賴患者。二級護(hù)理：適用對象為病情趨于穩(wěn)定或未明確診療前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴患者。三級護(hù)理：適用對象為病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴患者。醫(yī)療核心制度匯總6/27四、三級醫(yī)師查房制度（一）科主任行政查房、（副）主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長、進(jìn)修醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。（二）科主任每七天進(jìn)行大查房，主任醫(yī)師查房每七天1-2次，主治醫(yī)師查房每日一次。（三）上級醫(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院48小時完成，病危病人入院2小時內(nèi)查看，病重病人入院12小時內(nèi)查看，急、危搶救病例隨到隨看。手術(shù)病人，術(shù)者必須于術(shù)前一天和術(shù)后24內(nèi)查房。日常查房要求：病?；颊咛焯?、病重患者最少2天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人3天內(nèi)必須有查房統(tǒng)計。對診療不清、治療不順利、疑難危重病員，必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病員。（四）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項相關(guān)檢驗匯報及所需用檢驗器材等。經(jīng)治住院醫(yī)師要簡明匯報病歷，當(dāng)前病情并提出需要處理問題。主任或主治醫(yī)師可依據(jù)情況做必要檢驗和病情分析。并做出必定性指示，查房后應(yīng)將上級醫(yī)師分析和指示統(tǒng)計在病歷上。

醫(yī)療核心制度匯總7/27五、交接班制度（一）各科在非辦公時間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，二線班醫(yī)生。（二）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項暫時性醫(yī)療工作和病員暫時情況處理；對急診入院病員及時檢驗填寫病歷，給予必要醫(yī)療處置。（三）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。（四）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得私自離開。護(hù)理人員邀請時應(yīng)馬上前往視診。如有事離開時，必須向值班護(hù)士說明去向。（五）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師匯報，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理工作。醫(yī)療核心制度匯總8/27六、臨床危急值匯報制度一、危急值定義危急值是指當(dāng)某種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需及時得到檢驗信息，快速給予患者有效干預(yù)辦法或治療，挽救患者生命。不然有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最正確搶救時機(jī)。二、詳細(xì)匯報處理流程檢測→審核→復(fù)檢→電話匯報相關(guān)臨床科室→臨床科室與醫(yī)技科室分別統(tǒng)計匯報時間、匯報人及匯報內(nèi)容→臨床護(hù)士馬上將檢驗結(jié)果匯報主管醫(yī)師（或當(dāng)班醫(yī)師），同時統(tǒng)計匯報時間、匯報醫(yī)師姓名→對結(jié)果認(rèn)真分析→對病人馬上進(jìn)行處理/對不符合臨床，重采標(biāo)本、重新檢驗→將復(fù)測結(jié)果/復(fù)查結(jié)果再匯報臨床→再對結(jié)果認(rèn)真分析→對病人馬上進(jìn)行處理，匯報上級醫(yī)師→病志統(tǒng)計→復(fù)查三、各檢驗科室及臨床醫(yī)師應(yīng)掌握臨床危急值項目及結(jié)果。醫(yī)療核心制度匯總9/27七、會診制度（一）凡碰到需會診疑難病例，應(yīng)及時申請會診。（二）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，常規(guī)會診應(yīng)邀醫(yī)師要在48小時內(nèi)完成，病情危重病人會診24小時內(nèi)完成。會診后即刻完成會診統(tǒng)計。（三）急診會診：被邀請人員必須10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場。（四）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。（五）院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科同意，并確定會診時間，通知相關(guān)人員參加。普通由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)質(zhì)控科派人參加。（六）院外會診：本院一時不能診治疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科同意，并與相關(guān)單位聯(lián)絡(luò)，確定會診時間，會診由申請科主任主持。（七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前準(zhǔn)備和會診統(tǒng)計，詳細(xì)介紹病史。參加會診醫(yī)師要詳細(xì)檢驗病人，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。醫(yī)療核心制度匯總10/27八、疑難病例討論制度（一）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)（門診就診2次以上）未明確診療、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。（二）會診由科主任或副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）主持，召集相關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診療，提出治療方案。（三）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將相關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好講話準(zhǔn)備。（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面統(tǒng)計，并將討論結(jié)果統(tǒng)計于疑難病例討論統(tǒng)計本。統(tǒng)計內(nèi)容包含：討論日期、主持人及參加人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情匯報及討論目標(biāo)、參加人員講話、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見統(tǒng)計于病程統(tǒng)計中。（五）醫(yī)技科室發(fā)覺結(jié)果顯著異常，匯報有疑問，要組織討論，必要時復(fù)驗，并由主任醫(yī)（技）師或科主任審核簽發(fā)。（六）危重病人要在24小時內(nèi)完成科室內(nèi)討論；病情不能控制要求提請醫(yī)務(wù)質(zhì)控科組織全院會診，醫(yī)務(wù)質(zhì)控科組織在24小時內(nèi)完成院級討論。醫(yī)療核心制度匯總11/27九、危重病人搶救制度一、落實首診負(fù)責(zé)制。急、危重癥病人來診，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)快速進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情改變，做好統(tǒng)計。遇有突發(fā)性重大交通事故、工傷或有生命危險其它危重病人，不論是否屬于本科情況，首診后應(yīng)馬上實施搶救，并請相關(guān)科室緊急會診。二、危重患者搶救工作，普通由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)質(zhì)控科和業(yè)務(wù)副院長，方便組織相關(guān)科室共同進(jìn)行搶救。三、對危重病人不得以任何借口推遲搶救。各種統(tǒng)計及時全方面，有搶救醫(yī)囑就要有搶救統(tǒng)計，統(tǒng)計應(yīng)按照要求書寫。包括到法律糾紛，及時匯報醫(yī)務(wù)質(zhì)控科。遇病人無家眷或單位人員陪同，亦無其它可靠經(jīng)濟(jì)擔(dān)保人時，應(yīng)在搶救同時向醫(yī)務(wù)質(zhì)控科及院行政總值班匯報。四、參加危重病人搶救醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，要無條件服從搶救主持者醫(yī)囑。其它人員對搶救病人有益提議，可提請搶救主持人認(rèn)定后實施。五、參加搶救工作護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行搶救主持者醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情改變，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情改變匯報搶救者主持者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，查對后執(zhí)行，預(yù)防發(fā)生差錯事故。醫(yī)療核心制度匯總12/27六、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補(bǔ)充，以備再用。七、安排專門人員及時向病人家眷或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家眷或單位配合。八、需跨科搶救危重病人，標(biāo)準(zhǔn)上由醫(yī)務(wù)質(zhì)控科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救者。參加跨科搶救病人各科醫(yī)生應(yīng)利用本科專長致力于病人搶救。九、不參加搶救工作醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救后勤工作。十、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其它特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)確保水、電、氣等供給。十一、各科每日須留有一至兩張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。十二、搶救統(tǒng)計：由主診醫(yī)師詳細(xì)統(tǒng)計搶救過程，用藥情況及病情轉(zhuǎn)歸，由主持搶救上級醫(yī)師署名。醫(yī)療核心制度匯總13/27十、手術(shù)分級管理制度為了確保手術(shù)安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級醫(yī)師手術(shù)分級管理，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參考《醫(yī)院管理評價指南（試行）》要求，制訂本制度。（一）手術(shù)分級手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：（1）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大各種手術(shù)。（2）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大各種手術(shù)。（3）二級手術(shù)：技術(shù)難度普通、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等各種手術(shù)。（4）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小各種手術(shù)。醫(yī)療核心制度匯總14/27十、手術(shù)分級管理制度（二）各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或依據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。7、主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及普通新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門同意高風(fēng)險科研項目手術(shù)。8、資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述要求外，手術(shù)主持人還必須是已取得對應(yīng)專題手術(shù)準(zhǔn)入資格者。9、任何級別醫(yī)師所作外科手術(shù)類別，均不可超出醫(yī)院外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。醫(yī)療核心制度匯總15/27十一、手術(shù)前病例討論制度一、二級及以上手術(shù)病例，科室必須組織術(shù)前討論，并詳細(xì)統(tǒng)計。二、術(shù)前討論目標(biāo)是明確術(shù)前診療、手術(shù)適應(yīng)癥（或禁忌癥）、手術(shù)方案，術(shù)前評定準(zhǔn)備情況，術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生意外情況以及對策，保障手術(shù)安全。三、術(shù)前討論必須在手術(shù)前完成，住院醫(yī)師在討論前應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)，討論后及時完成統(tǒng)計。四、二級手術(shù)由科主任或高年資主治醫(yī)師組織所分管醫(yī)生進(jìn)行討論，三級手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師組織討論，護(hù)士長需參加，必要時醫(yī)務(wù)質(zhì)控科、護(hù)理部派人參加。五、四級手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師組織討論，護(hù)士長需參加，必要時醫(yī)務(wù)質(zhì)控科、護(hù)理部派人參加。并報醫(yī)務(wù)質(zhì)控科立案。六、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、毀損性手術(shù)及新開展手術(shù)除常規(guī)執(zhí)行術(shù)前討論制度外，還須由科主任上報醫(yī)務(wù)質(zhì)控科或業(yè)務(wù)副院長，組織院內(nèi)、外會診討論。七、急診手術(shù)必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級醫(yī)師檢驗共同協(xié)商后，確定手術(shù)方案，做好術(shù)前談話，并推行簽字手續(xù)。八、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時填寫好《術(shù)前討論統(tǒng)計單》，并及時納入病案。注：術(shù)前須有授權(quán)委托書及手術(shù)風(fēng)險評定單醫(yī)療核心制度匯總16/27十二、手術(shù)安全核查制度

手術(shù)安全核查是由含有執(zhí)業(yè)資質(zhì)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查工作。麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師主持三方共同依次查對患者身份（姓名、性別、年紀(jì)、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢驗、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥品皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上署名。手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師主持三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀(jì)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師匯報。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上署名?；颊唠x開手術(shù)室前：由巡回護(hù)士主持三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀(jì)）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢驗皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上署名。醫(yī)療核心制度匯總17/27十三、死亡病例討論制度（一）死亡病例，普通情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理匯報發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。（二）死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加。提前2天匯報醫(yī)務(wù)質(zhì)控科，醫(yī)務(wù)質(zhì)控科派人參加。（三）死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診療等。死亡討論內(nèi)容包含診療、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診療以及經(jīng)驗教訓(xùn)。（四）討論統(tǒng)計應(yīng)詳細(xì)統(tǒng)計在死亡討論專用統(tǒng)計本中，包含討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，。并將形成一致結(jié)論性意見摘要記入病歷中。死亡原因不明要注明。（五）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定時限內(nèi)上報院感科。醫(yī)療核心制度匯總18/27十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度一、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入主要是指新開展醫(yī)療技術(shù)、診療項目標(biāo)準(zhǔn)入。對現(xiàn)有技術(shù)創(chuàng)新以及已開展但伴隨醫(yī)學(xué)發(fā)展其可行性需要重新論證診療技術(shù)，也歸屬此范圍。二、所申請準(zhǔn)入新醫(yī)療技術(shù)必須為醫(yī)院《執(zhí)業(yè)許可證》所核定診療項目范圍內(nèi)醫(yī)療技術(shù)。申請準(zhǔn)入技術(shù)必須符合基本診療標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)范，符正當(dāng)律法規(guī)要求及倫理標(biāo)準(zhǔn)。三、申請準(zhǔn)入技術(shù)必須向科教科遞交《臨床科室開展新技術(shù)、新項目申報表》和可行性論證匯報。四、申請技術(shù)準(zhǔn)入開展人員必須含有醫(yī)師執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)范圍必須與申請開展技術(shù)親密相關(guān)。必須含有3年以上相關(guān)臨床技術(shù)經(jīng)驗，并含有高年資主治以上職稱。首次開展準(zhǔn)入技術(shù)人員必須含有相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)歷并經(jīng)考評合格；邀請外院教授來醫(yī)院幫助開展技術(shù)人員必須符合醫(yī)院相關(guān)管理要求。醫(yī)療核心制度匯總19/27五、臨床科室務(wù)必嚴(yán)格掌握所申請開展診療技術(shù)適應(yīng)癥，嚴(yán)格恪守診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，制訂合理方案，并制訂對應(yīng)風(fēng)險防范預(yù)案。六、實施準(zhǔn)入技術(shù)診療前，應(yīng)該向患者和其家眷通知開展技術(shù)目標(biāo)、風(fēng)險、注意事項、可能發(fā)生并發(fā)癥及預(yù)防辦法，并簽署知情同意書。并按要求進(jìn)行隨訪、統(tǒng)計。七、技術(shù)準(zhǔn)入申請由科教科受理，醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會組織論證。論證內(nèi)容包含可行性、正當(dāng)性以及可操作性?？平炭茖W(xué)術(shù)委員會論證結(jié)果匯總后報院長或分管院長同意執(zhí)行。需報送相關(guān)主管部門審批由醫(yī)務(wù)質(zhì)控科幫助完成審批報送程序。八、準(zhǔn)入開展新醫(yī)療技術(shù)臨床科室須向科教科、醫(yī)務(wù)質(zhì)控科書面反饋新技術(shù)效果，必要時由科教科組織學(xué)術(shù)委員會進(jìn)行評價分析并提出改進(jìn)此技術(shù)提議。醫(yī)療核心制度匯總20/27十五、臨床用血管理制度一、決定輸血前，嚴(yán)格執(zhí)行輸血前通知制度，醫(yī)患雙方簽署《輸血治療知情同意書》。無家眷簽字無自主意識病人緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)質(zhì)控科或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、立案，并記入病歷。二、臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。三、輸血標(biāo)本采集、標(biāo)本接收、輸血前檢驗、血液發(fā)放等步驟，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。四、臨床科室取回血后，嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度。五、輸血完成后，醫(yī)護(hù)人員將輸血統(tǒng)計單貼在病歷中，血袋在病室保留2小時后送回輸血科最少保留1天后，按醫(yī)療垃圾統(tǒng)一處理。輸血后及時統(tǒng)計輸血病志，24小時內(nèi)復(fù)查效果。六、術(shù)中輸血應(yīng)注意事項：1、對可能需要輸血手術(shù)于術(shù)前備好血標(biāo)本，填好臨床輸血申請單，注明手術(shù)輸血日期和備血量送血庫。2、術(shù)中需輸血時，應(yīng)由手術(shù)配合人員及時聯(lián)絡(luò)取血。醫(yī)療核心制度匯總21/273、憑取血單與血庫人員共同做好“三查九對”，在交叉配血試驗匯報單上署名。4、輸血前應(yīng)仔細(xì)查對上述內(nèi)容三遍，即取血人在血庫查對一遍，輸血前麻醉醫(yī)生與巡回護(hù)士查對一遍，輸血后再查對一遍，兩人在交叉配血試驗匯報單上簽全名。5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。6、親密觀察輸血反應(yīng)。有輸血反應(yīng)者及時匯報醫(yī)生，并與血庫聯(lián)絡(luò)，由醫(yī)護(hù)人員逐項填寫病人輸血不良反應(yīng)回報單，及時交輸血科（血庫）保留；保留余血備檢。7、必須使用輸血器。輸入不一樣供血者血，應(yīng)在二者之間輸以少許生理鹽水，二者不可直接混合。8、輸血畢，保留血袋并隨病人帶回病區(qū)（置4℃冰箱內(nèi)封閉保留二十四小時），以備查對。9、輸血起始、完成時間及輸血量，由麻醉醫(yī)生統(tǒng)計于麻醉統(tǒng)計單上。

醫(yī)療核心制度匯總22/27十六、病歷書寫管理制度一、病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和，包含門（急）診病歷和住院病歷。是醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗、診療、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動取得相關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動統(tǒng)計。二、病歷書寫（包含電子病歷）應(yīng)該符合湖南省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范與管理要求及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》、《湖南省住院病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)（年）》和我院醫(yī)療管理部門關(guān)于病歷書寫相關(guān)要求。三、全院醫(yī)療病歷質(zhì)量管理實施院、科兩級負(fù)責(zé)制，醫(yī)院設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及病歷質(zhì)量管理組，業(yè)務(wù)科室成立以科主任、護(hù)士長為責(zé)任人醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)對病歷書寫進(jìn)行督促檢驗并形成統(tǒng)計。醫(yī)療核心制度匯總23/27四、醫(yī)務(wù)質(zhì)控科為醫(yī)療病歷質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，開展病歷步驟質(zhì)量和病歷終末質(zhì)量檢驗。檢驗過程中發(fā)覺問題詳細(xì)統(tǒng)計，認(rèn)真分析研究，如實向科室反饋，發(fā)出整改通知，限期糾正。