臨床診斷與社區(qū)診斷

小區(qū)診療

北京市朝陽(yáng)區(qū)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心張曉林臨床診斷與社區(qū)診斷第1頁(yè)一、何謂臨床診療“診”是診察，即對(duì)病人調(diào)查研究：“斷”是在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生對(duì)病因、癥狀及預(yù)后等等判斷。對(duì)病人調(diào)查研究包含三方面內(nèi)容：1、采取病史；2、查休；3、試驗(yàn)室檢驗(yàn)。醫(yī)生對(duì)于取得癥狀、體征、試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行深入分析、綜合評(píng)選，據(jù)此做出疾病診療。

臨床診斷與社區(qū)診斷第2頁(yè)臨床診療過(guò)程是臨床醫(yī)生臨床思維過(guò)程。“臨床思維”是臨床醫(yī)學(xué)研究基本方法之一。它即使沒(méi)有形成一門(mén)學(xué)科，但卻是每個(gè)臨床醫(yī)生都必須在實(shí)際工作中逐步掌握、不停完善一個(gè)科學(xué)思維方法或稱“技藝”。在客觀條件和知識(shí)面相差不大時(shí)，臨床思維能力高低是決定醫(yī)生醫(yī)療水平關(guān)鍵原因。思維能力高醫(yī)生往往診療出他人看不出（而非不知道）疾病，或采取他人想不到（而非不會(huì)用）治療辦法，使疑難病得到及時(shí)和恰當(dāng)診治；思維能力低醫(yī)生卻工作普通化，甚至貽誤病情，使病人蒙受不應(yīng)有損失。臨床診斷與社區(qū)診斷第3頁(yè)臨床思維就是醫(yī)生在診治病人過(guò)程中思維活動(dòng)，其目標(biāo)是到達(dá)對(duì)于病情正確認(rèn)識(shí)和處理。醫(yī)生要在對(duì)病人調(diào)查研究基礎(chǔ)上，及時(shí)做出判斷并采取對(duì)策，這一過(guò)程自始至終貫通著臨床思維。我們通常說(shuō)“臨床經(jīng)驗(yàn)”實(shí)際上就是指醫(yī)生是否善于使自己臨床思維與病人客觀實(shí)際相符合。臨床診斷與社區(qū)診斷第4頁(yè)醫(yī)學(xué)診療邏輯思維

我們學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)，終究是為求藥方還是為學(xué)醫(yī)術(shù)？有些人認(rèn)為，我們天天很忙，沒(méi)有很多時(shí)間，只要通知處理患什么疾病，用什么藥品等問(wèn)題詳細(xì)處理方法或技巧技術(shù)就能夠了。不過(guò)，一個(gè)藥方只能處理一個(gè)人一時(shí)問(wèn)題，不能處理一個(gè)人一世或眾人治療問(wèn)題。藥方要真正用好是一個(gè)醫(yī)術(shù)問(wèn)題，必須掌握醫(yī)術(shù)?！霸\療式管理”是依持處理醫(yī)術(shù)問(wèn)題。作為一個(gè)醫(yī)生，一個(gè)好醫(yī)生，首先應(yīng)對(duì)疾病和藥品要熟悉，不然是無(wú)法做到個(gè)性化施治。臨床診斷與社區(qū)診斷第5頁(yè)二、何謂小區(qū)診療“診”，即對(duì)所管轄小區(qū)進(jìn)行調(diào)查研究：“斷”是在“診”基礎(chǔ)上產(chǎn)生對(duì)小區(qū)當(dāng)前存在問(wèn)題、產(chǎn)生這些問(wèn)題原因及怎樣預(yù)防等等判斷。對(duì)小區(qū)調(diào)查研究一樣包含三方面內(nèi)容：1、采取信息（訪談、建檔……）；2、分析信息（數(shù)據(jù)產(chǎn)生、數(shù)據(jù)之間關(guān)系……）；3、客觀判斷。小區(qū)醫(yī)生對(duì)于取得各種數(shù)據(jù)和信息進(jìn)行深入客觀分析、綜合評(píng)價(jià)，據(jù)此就能夠做出小區(qū)診療。

臨床診斷與社區(qū)診斷第6頁(yè)

小區(qū)診療是小區(qū)衛(wèi)生工作者利用社會(huì)學(xué)、人類學(xué)和流行病學(xué)研究方法1、對(duì)小區(qū)各方面進(jìn)行考查，發(fā)覺(jué)問(wèn)題?！\經(jīng)過(guò)實(shí)施衛(wèi)生行動(dòng)，充分利用小區(qū)現(xiàn)有衛(wèi)生資源來(lái)處理小區(qū)主要衛(wèi)生問(wèn)題過(guò)程?！獢嘈^(qū)診療與臨床診療不一樣。臨床診療是在疾病發(fā)生之后，臨床醫(yī)生經(jīng)過(guò)對(duì)病人檢驗(yàn)和試驗(yàn)室檢驗(yàn)后得出診療（亡羊補(bǔ)牢）。小區(qū)診療則是小區(qū)衛(wèi)生工作者主動(dòng)地利用科學(xué)方法搜集小區(qū)內(nèi)居民身體健康、小區(qū)內(nèi)可利用衛(wèi)生資源、以及衛(wèi)生資源利用情況等資料來(lái)對(duì)小區(qū)健康狀態(tài)進(jìn)行描述，并確定小區(qū)內(nèi)主要優(yōu)先衛(wèi)生問(wèn)題和居民實(shí)際診療過(guò)程（防患于未然）。

臨床診斷與社區(qū)診斷第7頁(yè)三、小區(qū)診療目標(biāo)與意義小區(qū)診療從宏觀上講是制訂衛(wèi)生政策、合理配置衛(wèi)生資源主要依據(jù)。從微觀上講要想提供良好小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，首先要有一個(gè)正確、完整小區(qū)診療，以了解小區(qū)健康問(wèn)題及其居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求，從而能夠制訂出有效衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃。就像醫(yī)生治療病人一樣，首先需要有正確診療，而后才能開(kāi)出含有針對(duì)性治療處方。開(kāi)展小區(qū)診療之前，必須要掌握大量資料，包含人口學(xué)情況、健康問(wèn)題、衛(wèi)生服務(wù)利用情況等。經(jīng)過(guò)這些資料尋找出影響健康主要衛(wèi)生問(wèn)題及其原因，描繪出小區(qū)健康情況而且定出優(yōu)先處理次序。

臨床診斷與社區(qū)診斷第8頁(yè)小區(qū)診療主要包含三方面工作（一）確立小區(qū)健康問(wèn)題主要渠道。確立小區(qū)健康問(wèn)題主要渠道。1、經(jīng)過(guò)群眾調(diào)查、家訪、搜集體檢資料，進(jìn)行分析。2、訪問(wèn)小區(qū)責(zé)任人、醫(yī)務(wù)工作者，了解小區(qū)健康問(wèn)題。3、查閱小區(qū)相關(guān)文件統(tǒng)計(jì)及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料，人口普查資料，醫(yī)院病案資料等。4、小區(qū)疾病普查，居民周期性體檢，取得該區(qū)營(yíng)養(yǎng)情況，基礎(chǔ)保健，疾病，死亡等小區(qū)健康資料。臨床診斷與社區(qū)診斷第9頁(yè)（二）確定小區(qū)診療主要目標(biāo)1、辨明小區(qū)需要與需求。2、判明造成小區(qū)健康原因，同時(shí)了解其處理總是能力。3、提供符合小區(qū)所必須衛(wèi)生計(jì)劃資料。臨床診斷與社區(qū)診斷第10頁(yè)（三）確定小區(qū)診療內(nèi)容目標(biāo)確定后，需要開(kāi)展小區(qū)診療，依據(jù)不一樣目標(biāo)選擇不一樣內(nèi)容?？晒┻x擇內(nèi)容有以下幾方面：1、小區(qū)健康情況，人口數(shù)、年紀(jì)、性別分布，人口消長(zhǎng)趨勢(shì)，平均年紀(jì)，發(fā)病情況，疾病譜，死因譜，健康行為，主要危險(xiǎn)因子，以及小區(qū)居民對(duì)健康認(rèn)識(shí)，信念和求醫(yī)行為等。2、小區(qū)自然環(huán)境情況，如自來(lái)水普及率，環(huán)境污染情況，家庭和工作地點(diǎn)衛(wèi)生情況等。3、人文社會(huì)環(huán)境情況，如教育水平，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，家庭結(jié)構(gòu)分布及休閑環(huán)境等。4、小區(qū)資料。

臨床診斷與社區(qū)診斷第11頁(yè)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)小區(qū)診療目標(biāo)概括為：

1．發(fā)覺(jué)小區(qū)所存在衛(wèi)生問(wèn)題。

2．明確小區(qū)內(nèi)居民需要和需求。

3．確定小區(qū)中需要優(yōu)先處理衛(wèi)生問(wèn)題。

4．確定目標(biāo)市場(chǎng)，為將要實(shí)施小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目提供依據(jù)。

5．設(shè)計(jì)/實(shí)施目標(biāo)人群管理，為小區(qū)內(nèi)開(kāi)展其它工作奠定基礎(chǔ)。

6．動(dòng)員和爭(zhēng)取小區(qū)各方面力量參加小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等。7、適時(shí)適宜地開(kāi)展對(duì)應(yīng)延伸性服務(wù)。臨床診斷與社區(qū)診斷第12頁(yè)四、小區(qū)診療主要內(nèi)容

1．

明確小區(qū)資源（可經(jīng)過(guò)街道或居委會(huì)取得）內(nèi)容：（1）小區(qū)整體經(jīng)濟(jì)情況：人均收入、就/失業(yè)率-待業(yè)率；（2）

機(jī)構(gòu)資源：小區(qū)領(lǐng)導(dǎo)或管理機(jī)構(gòu)、團(tuán)體、文化與教育、活動(dòng)場(chǎng)所、生活服務(wù)、醫(yī)療保健、福利慈善等機(jī)構(gòu)；（3）人力資源：能夠參加小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)人員及其服務(wù)觀念、能力、方式、影響力；（4）文化資源：教育、科技、藝術(shù)、習(xí)俗、道德、法律、宗教（5）小區(qū)可動(dòng)員潛力：上述各項(xiàng)起源于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、政府、小區(qū)、其它組織乃至居民資源

臨床診斷與社區(qū)診斷第13頁(yè)小區(qū)資源現(xiàn)有些人力資源，也有物質(zhì)資料、技術(shù)資源；現(xiàn)有政府提供資源，還有各類小區(qū)組織擁有各種資源。當(dāng)前，首先小區(qū)資源閑置，小區(qū)組織服務(wù)功效和運(yùn)行機(jī)制不完善，造成浪費(fèi)；同時(shí)小區(qū)中機(jī)關(guān)、企業(yè)、科研機(jī)構(gòu)等單位，各類人才濟(jì)濟(jì)，因?yàn)樾麄鹘M織等方面缺點(diǎn)，使這些人才優(yōu)勢(shì)在小區(qū)建設(shè)工作中并未得到充分利用，而且小區(qū)志愿服務(wù)活動(dòng)開(kāi)展也不夠廣泛深入，一定程度上造成人力資源浪費(fèi)。另首先，小區(qū)資源不足，伴隨人們生活水平提升，小區(qū)居民對(duì)生活服務(wù)和健康需求也在增加，但當(dāng)前社會(huì)上提供服務(wù)設(shè)施和活動(dòng)場(chǎng)所數(shù)量有限，而這些設(shè)施主要靠政府投入建設(shè)，不能滿足小區(qū)群眾需求。臨床診斷與社區(qū)診斷第14頁(yè)小區(qū)資源開(kāi)發(fā)利用，主要存在以下三個(gè)問(wèn)題：一是思想認(rèn)識(shí)不到位。表現(xiàn)在：1、受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制影響，單位、部門(mén)、公民小區(qū)意識(shí)缺乏，存在著不關(guān)心、不過(guò)問(wèn)小區(qū)事務(wù)現(xiàn)象。2、對(duì)小區(qū)資源開(kāi)發(fā)利用把握上，存在著重物輕人思想，對(duì)硬件設(shè)施依賴性大，缺乏對(duì)人才資源研究開(kāi)發(fā)。從實(shí)踐觀點(diǎn)來(lái)看，一個(gè)有良好組織和廣泛參加小區(qū)，能夠自主地提供良好物質(zhì)和勞務(wù)服務(wù)，這種小區(qū)是最能滿足人們需要。當(dāng)大量居民致力于小區(qū)健康時(shí)，可釋放出能量會(huì)十分巨大。3、因?yàn)樾^(qū)組員責(zé)任意識(shí)、歸屬意識(shí)、參加意識(shí)不強(qiáng)，所以，對(duì)小區(qū)資源共享缺乏主動(dòng)互感互利態(tài)度。臨床診斷與社區(qū)診斷第15頁(yè)二是資源開(kāi)發(fā)利用不到位。表現(xiàn)在：1、條塊分割造成了對(duì)資源全部權(quán)、管理權(quán)、使用權(quán)偏重于集中。首先小區(qū)資源閑置，得不到開(kāi)發(fā)利用：另首先小區(qū)資源緊缺，苦于無(wú)奈。2、在利用資源形式上，存在著“三多三少”現(xiàn)象，即：對(duì)有形資源重視多，對(duì)無(wú)形資產(chǎn)利用少；對(duì)現(xiàn)有資源使用多，對(duì)潛在資源挖掘少；對(duì)自家資源管得多，對(duì)盤(pán)活資源協(xié)商少。3、開(kāi)發(fā)利用小區(qū)資源，缺乏有效行政法規(guī)給予調(diào)整和保障，利用社會(huì)資源時(shí)還有看關(guān)系、講感情、一旦領(lǐng)導(dǎo)調(diào)動(dòng)就變了樣不穩(wěn)定現(xiàn)象。臨床診斷與社區(qū)診斷第16頁(yè)三是規(guī)劃實(shí)施不到位。表現(xiàn)在：1、因?yàn)檫€未擺脫計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式和人們所固有思維定勢(shì)，規(guī)劃新區(qū)域時(shí)，缺乏高起點(diǎn)綜合平衡，依舊條歸條、塊歸塊，極難由主管部門(mén)牽頭，會(huì)同幾個(gè)職能部門(mén)共同商議，街道也難以協(xié)調(diào)。所以，表現(xiàn)出小區(qū)整合性較差、各自為政，功效設(shè)施在低水平上重復(fù)循環(huán)。缺乏更多創(chuàng)新與特色，而對(duì)老城區(qū)設(shè)施改造更新投入力度不夠。22、從小區(qū)健康也是居住環(huán)境主要方面這一角度看，人人健康是小區(qū)發(fā)展基本條件，在小區(qū)建設(shè)總體規(guī)劃中應(yīng)有一席之地。當(dāng)前，因種種原因，在小區(qū)健康建設(shè)投入方面能小則小，能拖則拖．能慢則慢，隨意性較大。3、有些小區(qū)衛(wèi)生設(shè)施已納入規(guī)劃，但因?yàn)槿狈Y金，造成規(guī)劃中設(shè)施和場(chǎng)所閑置，得不到及時(shí)、有效、合理開(kāi)發(fā)利用，造成有場(chǎng)所被椰作它用。臨床診斷與社區(qū)診斷第17頁(yè)2、

明確小區(qū)地理區(qū)域（各中心規(guī)劃及劃分）內(nèi)容：（1）服務(wù)地理范圍（界址、面積）（2）地域上標(biāo)志（行政劃分-街道、居委會(huì)）

臨床診斷與社區(qū)診斷第18頁(yè)3、明確小區(qū)人口學(xué)資料（經(jīng)過(guò)居委會(huì)取得）內(nèi)容：（1）戶籍人口與流感人口數(shù)量；（2）人口結(jié)構(gòu)：年紀(jì)、性別、職業(yè)、文化程度、民族、家庭結(jié)構(gòu)；（3）人口出生情況、死亡情況；（4）人口經(jīng)濟(jì)學(xué)情況：人均月收入、消費(fèi)水平（用于飲食消費(fèi)）、人均住房面積；臨床診斷與社區(qū)診斷第19頁(yè)4、調(diào)查小區(qū)健康情況（必須經(jīng)過(guò)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自己調(diào)查，部分能夠請(qǐng)居委會(huì)幫助）內(nèi)容：（1）小區(qū)出生率、死亡率、死因組成、患病率、期望壽命（2）人群主要危險(xiǎn)原因（相關(guān)不良生活行為-吸煙、飲酒、靜坐生活方式、）（3）影響健康情況原因（經(jīng)濟(jì)、文化、意識(shí)、觀念）（4）小區(qū)人群健康知識(shí)知、信、行（5）小區(qū)人群相關(guān)生活質(zhì)量方面（健康、亞健康、患病、殘疾）臨床診斷與社區(qū)診斷第20頁(yè)5、明確目標(biāo)人群相關(guān)特征（決定前需要明確是政府指令還是市場(chǎng)運(yùn)作）內(nèi)容：（1）人口學(xué)資料中可利用信息（小區(qū)中重點(diǎn)人群、能夠帶來(lái)社會(huì)/經(jīng)濟(jì)效益人群）（2）小區(qū)健康資料中問(wèn)題信息包括人群（依據(jù)自己知識(shí)和業(yè)務(wù)情況衡量）（3）人群主要危險(xiǎn)原因包括人群（深入篩查以擴(kuò)大或增加自己著名度）

（4）當(dāng)前來(lái)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診居民情況分析（很快能夠帶來(lái)效益人群特征）臨床診斷與社區(qū)診斷第21頁(yè)6、了解小區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求（醫(yī)療中應(yīng)該注意、健康教育講座中需要強(qiáng)化）內(nèi)容：（1）小區(qū)人群健康信念（怎樣花錢(qián)、怎樣對(duì)待健康和疾?。?）求醫(yī)動(dòng)力及行為（兩周患病及就醫(yī)調(diào)查）（3）對(duì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)利用（就診趨向、利用方便是否、尋求衛(wèi)生服務(wù)理由和取得障礙）臨床診斷與社區(qū)診斷第22頁(yè)7、確定應(yīng)優(yōu)先處理小區(qū)衛(wèi)生問(wèn)題（小區(qū)當(dāng)務(wù)之急需要做，而且能夠做事情）內(nèi)容：（1）人群最突出且可操作，并能處理健康問(wèn)題：危險(xiǎn)原因、疾病、影響程度；（2）小區(qū)影響健康情況可干預(yù)問(wèn)題；（3）可參加干預(yù)小區(qū)資源；（4）能夠帶來(lái)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益；臨床診斷與社區(qū)診斷第23頁(yè)8、上述各項(xiàng)問(wèn)題負(fù)面原因（詳細(xì)分析，如同臨床醫(yī)生診療計(jì)劃）標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)該做，但當(dāng)前情況不允許，為何？怎樣改進(jìn)？工作進(jìn)度？工作中可能碰到難度？需要領(lǐng)導(dǎo)怎樣配合？臨床診斷與社區(qū)診斷第24頁(yè)小區(qū)診療書(shū)寫(xiě)舉例一、小區(qū)基本情況（一）、小區(qū)自然情況小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心地處??街道內(nèi)。轄區(qū)總面積??平方公里。共有居民??人。（二）、小區(qū)內(nèi)功效小區(qū)情況轄區(qū)內(nèi)政府機(jī)關(guān)部門(mén)、企事業(yè)單位、學(xué)校、幼稚園等。（三）、小區(qū)醫(yī)療保健和社會(huì)福利單位臨床診斷與社區(qū)診斷第25頁(yè)二、小區(qū)人口學(xué)資料1、戶籍情況：小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管理轄區(qū)共有？？戶，戶籍居民？？人，男性？？人，占？？%，女性？？人，占？？%。戶在人不在？？，人在戶不在？？，流感人口情況？？。2、民族情況：3、年紀(jì)組成情況：（尤其注意特殊人群）4、文化程度：5、所從事職業(yè)情況：6、殘疾及低保人群情況：臨床診斷與社區(qū)診斷第26頁(yè)三、小區(qū)人群健康情況到當(dāng)前為轄區(qū)戶籍居民建立健康檔案情況。建立健康檔案居民不良生活習(xí)慣和五種慢?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤）患病情況分析。（一）危險(xiǎn)原因及不良生活方式情況吸煙：與性別、年紀(jì)、經(jīng)濟(jì)情況等關(guān)系；酗酒超重及肥胖靜坐不動(dòng)尤其關(guān)注能夠干預(yù)！臨床診斷與社區(qū)診斷第27頁(yè)（二）居民各種慢病患病情況及健康問(wèn)題分析1、居民患病情況分析；2、對(duì)居民健康影響最大前十位疾病和健康問(wèn)題；3、幾個(gè)慢病患病情況（高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺、心衰……）；臨床診斷與社區(qū)診斷第28頁(yè)四、小區(qū)居民死因統(tǒng)計(jì)1、上一年或者幾年當(dāng)?shù)赜蚓用袼劳銮闆r分析，其中包含死亡首位及前五位疾病、各類疾病死亡所占百分比。2、與性別、年紀(jì)之間關(guān)系；3、與全國(guó)或當(dāng)?shù)赜驅(qū)Ρ确治?；（是否一致？有沒(méi)有特殊？）臨床診斷與社區(qū)診斷第29頁(yè)五、小區(qū)居民醫(yī)療保健需求調(diào)查分析居民醫(yī)療費(fèi)用支付情況分析（參加醫(yī)療保險(xiǎn)、自費(fèi)）；居民對(duì)醫(yī)療需求最高內(nèi)容；

居民就醫(yī)選向及原因；臨床診斷與社區(qū)診斷第30頁(yè)六、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄小區(qū)主要問(wèn)題依據(jù)對(duì)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄地域人口資料、居民健康情況及對(duì)醫(yī)療需求調(diào)查分析，當(dāng)前主要問(wèn)題有以下幾點(diǎn)：1、小區(qū)醫(yī)療資源情況；2、居民年紀(jì)及人群文化程度、經(jīng)濟(jì)情況等；3、小區(qū)居民生活方式與文化程度匹配情