心外膜消融的徑路選擇專家講座

心外膜消融徑路選擇廣東省心血管病研究所廣東省人民醫(yī)院楊平珍1心外膜消融的徑路選擇第1頁心外膜消融現(xiàn)實(shí)狀況盡管大部分心梗后室速能夠在心內(nèi)膜消融成功，不過，約15%病人還是擁有1種或各種起源于心外膜室速，尤其以下壁心肌梗死病人居多。擴(kuò)心病患者發(fā)生心外膜折返性VT尤為常見超出,30％源自非缺血性心肌病VTs需要行心外膜消融術(shù)，部分患者需要心內(nèi)膜和心外膜聯(lián)合入路行消融術(shù),*選擇適當(dāng)徑路進(jìn)行心外膜消融便成為該類室速手術(shù)主要組成部分。2*KyokoSoejima,MD,SubxiphoidSurgicalApproachforEpicardialCatheter-BasedMappingandAblationinPatientsWithPriorCardiacSurgeryorDifficultPericardialAccess,

Circulation.;110:1197-1201心外膜消融的徑路選擇第2頁什么時(shí)候考慮心外膜路徑心電圖特征：（1）存在偽

delta波，且時(shí)限>34ms；（2）R峰時(shí)間>85ms；（3）RS間期>121ms。BerruezoA,etal.Circulation,,109(15):1842-1847.心外膜消融的徑路選擇第3頁什么時(shí)候考慮心外膜路徑心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)無滿意靶點(diǎn)而失?。喊毯巯嚓P(guān)性室速中，在心內(nèi)膜面無法找到關(guān)鍵峽部，往往提醒在心外膜或心肌中間。在心內(nèi)膜發(fā)覺室速出口，但消融無法終止室速，提醒室速折返環(huán)在心外膜或心肌中間，而在心內(nèi)膜面有很寬出口。一些特發(fā)性室速，能夠在心內(nèi)膜面找到最早激動(dòng)點(diǎn)，比QRS波提前不多，單極圖仍有r波，提醒起源點(diǎn)可能在心外膜。ARVD患者右心消融區(qū)心肌纖維化，心內(nèi)膜消融效果不佳；瓣環(huán)周圍心室肌增厚顯著。心外膜消融的徑路選擇第4頁什么時(shí)候考慮心外膜路徑其它：假如存在左室血栓，而且能夠停一段時(shí)間抗凝治療，也可首選心外膜路徑。能夠?qū)?biāo)測(cè)電極送到冠狀靜脈竇分支，如心大靜脈遠(yuǎn)端，來粗略預(yù)計(jì)室速是否起源于心外膜，這一點(diǎn)對(duì)于流出道室速比較有用。對(duì)于擴(kuò)心病室速或ARVC室速，因?yàn)樾耐饽て鹪纯赡苄暂^大，如心內(nèi)膜消融失敗可考慮常規(guī)行心外膜標(biāo)測(cè)。心外膜消融的徑路選擇第5頁心外膜消融常規(guī)徑路劍突下心包穿刺心前區(qū)小切口外科開胸標(biāo)測(cè)經(jīng)CS標(biāo)測(cè)胸腔鏡輔助下入路6心外膜消融的徑路選擇第6頁經(jīng)皮劍突下心包穿刺入路適應(yīng)癥：既往無心臟外科手術(shù)病史或心包炎癥。巴西Sosa首先報(bào)道。技術(shù)已日臻成熟，成功率超出90％。心外膜消融的徑路選擇第7頁劍突下心包穿刺穿刺前準(zhǔn)備提議靜脈推注midazolam和fentany以到達(dá)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用放置RV導(dǎo)管統(tǒng)計(jì)RV信息和備用起搏，放置CS導(dǎo)管統(tǒng)計(jì)房室信息并提供左室影像標(biāo)識(shí)。8心外膜消融的徑路選擇第8頁劍突下心包穿刺心包穿刺使用專用心包穿刺針，從低于劍突2~3cm，針尖成45°朝向左側(cè)肩胛骨，在x影像指導(dǎo)下遲緩入針，感覺到輕微負(fù)壓后停頓送針。推注造影劑以確認(rèn)穿刺針是否成功進(jìn)入心包沿穿刺針將軟導(dǎo)引鋼絲送入心包依次送入8F鞘管、撤離導(dǎo)引鋼絲，并送入消融導(dǎo)管9心外膜消融的徑路選擇第9頁穿刺針與鞘選擇針要足夠長(zhǎng)度，針尖斜面較短。普通采取硬膜外麻穿刺針（Touhey穿刺針），或普通血管穿刺針代替。鞘管選擇取決于患者體型以及室速位置。位于下壁室速，選常規(guī)15厘米8F短鞘。如需大范圍標(biāo)測(cè)和消融，可選Convoy鞘或Agilis鞘。穿刺方向：朝向右前斜體位下右室心尖部，能夠降低膈血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，輕易抵達(dá)左、右室前壁；朝向后、左肩，輕易抵達(dá)心室后壁、下壁。心外膜消融的徑路選擇第10頁劍突下心包穿刺11圖1示穿刺位置和送針方向，圖2示RAO30下造影劑和guidewire情況，圖3示消融導(dǎo)管在心外膜進(jìn)行標(biāo)測(cè)心外膜消融的徑路選擇第11頁劍突下心包穿刺12左圖示造影劑僅限于局部無法沿心臟輪廓擴(kuò)散，guidewire送入受阻，心包穿刺不成功右圖示造影劑自由擴(kuò)散分布在心臟輪廓周圍，guidewire送入心包內(nèi)，心包穿刺成功心外膜消融的徑路選擇第12頁劍突下心包穿刺13從右圖LAO45下guidewire分布在整個(gè)心臟左右兩側(cè)排除送入某個(gè)心腔，同時(shí)從左圖RAO30影像能夠排除guidewire誤送入RV和RVOT。心外膜消融的徑路選擇第13頁劍突下心包穿刺并發(fā)癥冠脈損傷膈神經(jīng)損傷心包粘連和心包炎患者不適用部分LV游離壁心外膜起源患者標(biāo)測(cè)和消融受限*14*SoejimaK,CouperG,CooperJM,SappJL,EpsteinLM,StevensonWG.Subxiphoidsurgicalapproachforepicardialcatheter-basedmappingandablationinpatientswithpriorcardiacsurgeryordifficultpericardialaccess.Circulation;110:1197–1201.心外膜消融的徑路選擇第14頁小切口外科入路適應(yīng)癥：經(jīng)皮穿刺失敗；既往心臟外科手術(shù)病史或心包炎。氣管插管全麻下導(dǎo)管室內(nèi)進(jìn)行。導(dǎo)管室條件（DSA、多導(dǎo)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)和CARTO三維系統(tǒng)等）：便于標(biāo)測(cè)異常區(qū)域或折返環(huán)，必要時(shí)可聯(lián)合心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)。直視下入心包，但術(shù)野顯露有限，仍需冠脈造影。心外膜消融的徑路選擇第15頁小切口外科入路

劍突下小切口外科入路：上腹劍突下行長(zhǎng)約3英寸縱行切口，直視下置入8F鞘管于心包，放入7F標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管?？娠@露心臟下壁、基底部膈面。KyokoSoejima,etal.Circulation.;110:1197-1201心外膜消融的徑路選擇第16頁小切口外科入路胸前壁小切口外科入路：左側(cè)第四肋間隙小切口開窗，可顯露心尖、心前區(qū)和前外側(cè)區(qū)Michowitz,etal.HeartRhythm.,7:1635-1643.心外膜消融的徑路選擇第17頁兩種小切口外科入路潛在顯露區(qū)示意圖。藍(lán)色區(qū)域?yàn)閯ν幌氯肼罚患t色為胸前壁入路。心外膜消融的徑路選擇第18頁開胸手術(shù)入路適應(yīng)癥：既往心臟外科手術(shù)造成粘連嚴(yán)重，無法完全松解或顯露心包腔者；合并其它心臟疾病如瓣膜病需開胸手術(shù)。直視手術(shù)，方便應(yīng)用冷凍或激光等其它能量進(jìn)行消融。無需冠脈造影。心外膜消融的徑路選擇第19頁心外膜標(biāo)測(cè)心外膜消融的徑路選擇第20頁標(biāo)測(cè)策略在X線和CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)下只要患者有心外膜標(biāo)測(cè)可能性，普通都先做好心包穿刺，再進(jìn)行心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)。心動(dòng)過速時(shí)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)拖帶技術(shù)（峽部）；S-QRS間期（入、出口）竇律下行電壓（基質(zhì)）標(biāo)測(cè)，確定低電壓區(qū)。起搏標(biāo)測(cè)統(tǒng)計(jì)晚電位、雙電位、碎裂電位等特殊電位。心外膜消融的徑路選擇第21頁左室心內(nèi)膜和心外膜X-ray下靶點(diǎn)圖對(duì)照心外膜消融的徑路選擇第22頁心外膜消融心外膜消融的徑路選擇第23頁心外膜靶點(diǎn)常分布在主要血管周圍RobertA,etal.Circulation.,108:1329-1335.心外膜消融的徑路選擇第24頁消融前行冠脈造影明確消融大頭與冠脈位置。消融大頭離冠脈最少>4mm（任何心動(dòng)周期）心外膜消融的徑路選擇第25頁消融參數(shù)設(shè)置冷鹽水流速:標(biāo)測(cè)時(shí)0-1ml/min，消融時(shí)10-30ml/min。功率：20-50W消融時(shí)間：60-120s。注：選擇較大頭直徑大0.5-1F鞘管，方便定時(shí)抽液；或者鞘管連接負(fù)壓裝置連續(xù)引流。注意觀察心影和搏動(dòng)情況。心外膜消融的徑路選擇第26頁CARTO三維圖體位：以正面顯示大頭為準(zhǔn)。如貼靠不佳（空心），則說明消融部位在心外膜上，而非心包壁層。即刻成功后，觀察30min以上，異丙腎誘發(fā)或程序刺激，無室速發(fā)作。心外膜消融的徑路選擇第27頁并發(fā)癥多與入路穿刺和消融相關(guān)急性并發(fā)癥：出血（右室穿孔）；冠狀動(dòng)（靜）脈或外科搭橋血管損傷；膈神經(jīng)損傷延遲并發(fā)癥：心包炎性反應(yīng)；延遲心包填塞；心肌缺血（冠脈損傷相關(guān)）其它少見并發(fā)癥：膈肌血管損傷致腹部積血；肺、縱隔損傷；氣體進(jìn)入心包內(nèi)而提升除顫閾值。心外膜消融的徑路選擇第28頁出血防治確定導(dǎo)絲到位才能上鞘管帶造影劑漸漸入針鞘管在心包腔內(nèi)活動(dòng)時(shí)，導(dǎo)絲和導(dǎo)管之一保留其中。小于80ml為無顯著出血，大于80ml多能自止，反抗肝素化，注意觀察，排除活動(dòng)性出血。心外膜消融的徑路選擇第29頁右室壁穿孔，導(dǎo)絲伸至流出道肺動(dòng)脈瓣上穿入胸膜腔，尚無氣胸心外膜消融的徑路選擇第30頁一個(gè)新方法----針尖壓力頻率測(cè)量法穿刺時(shí)，經(jīng)過與鞘管相連壓力管測(cè)量心包腔和胸腔內(nèi)壓力，經(jīng)快速傅立葉變換算法分析頻率參數(shù)。圖示心包腔存在兩種分別與呼吸和心跳相關(guān)頻率，而胸腔只有一個(gè)呼吸相關(guān)頻率。Mahapatra,etal.HeartRhythm,.5:604-609.心外膜消融的徑路選擇第31頁冠狀動(dòng)脈造影

明確主要血管和大頭位置右冠造影左冠造影心外膜消融的徑路選擇第32頁心臟血管CT/MRI圖像

借助CARTOMERGE融合圖，可提醒冠狀血管與大頭位置關(guān)系。填充閾值為0Merge圖填充閾值為10Merge圖心外膜消融的徑路選擇第33頁膈神經(jīng)損傷心外膜消融的徑路選擇第34頁膈神經(jīng)走行LV心外膜電壓圖（藍(lán)色點(diǎn)為膈神經(jīng)奪獲點(diǎn)）人心活檢標(biāo)本示左膈神經(jīng)走行于LV側(cè)壁心外膜消融的徑路選擇第35頁心前區(qū)小切口靶點(diǎn)靠近前游離壁患者適用手術(shù)暴露位置多位于第3到第5肋間心包切除后能夠很好地展示左室側(cè)壁利用Swartz鞘以固定導(dǎo)管必要時(shí)需進(jìn)行氣管插管注意防止損傷膈神經(jīng)和冠狀血管36心外膜消融的徑路選擇第36頁

膈神經(jīng)位于靶點(diǎn)區(qū)球囊導(dǎo)管將膈神經(jīng)與心外膜隔離心外膜消融的徑路選擇第37頁球囊導(dǎo)管置于PN奪獲點(diǎn)。紅箭頭示心臟邊界和心包邊界之間空隙心包內(nèi)注入氣體。紅箭頭示心包臟層與壁層在大頭水平分離。心包腔注入鹽水和氣體。箭頭示氣體勾勒心包邊界。DiBiase,etal.HeartRhythm,,7:957-961.心外膜消融的徑路選擇第38頁其它并發(fā)癥炎癥反應(yīng)性心包炎：常見，但普通都較輕微，術(shù)后在心包腔內(nèi)注入0.5－1mg/千克體重甲強(qiáng)龍，可有效預(yù)防心包炎和心包粘連。反抗炎藥品（如激素）反應(yīng)良好?？捎靡恢躈SAIDs藥品如布洛芬等緩解疼痛。心外膜消融的徑路選擇第39頁心包填塞：及時(shí)抽出術(shù)中心包內(nèi)鹽水。術(shù)后心包內(nèi)留置豬尾導(dǎo)管，觀察12-24h后，如無活動(dòng)性出血，即可拔除。術(shù)后必要時(shí)行超聲檢驗(yàn)，早發(fā)覺，早治療。心外膜消融的徑路選擇第40頁謝謝心外膜消融的徑路選擇第41頁小切口外科入路適應(yīng)癥：經(jīng)皮穿刺失??；既往心臟外科手術(shù)病史或心包炎。氣管插管全麻下導(dǎo)管室內(nèi)進(jìn)行。導(dǎo)管室條件（DSA、多導(dǎo)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)和CARTO三維系統(tǒng)等）：便于標(biāo)測(cè)異常區(qū)域或折返環(huán)，必要時(shí)可聯(lián)合心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)。直視下入心包，但術(shù)野顯露有限，仍需冠脈造影。心外膜消融的徑路選擇第42頁心前區(qū)小切口43A.展示心前區(qū)小切口，并利用長(zhǎng)鞘送入導(dǎo)管B.手術(shù)暴露由第4肋間到第3肋間CD.由心前區(qū)切口送入導(dǎo)管后進(jìn)行三維標(biāo)測(cè)*YoavMichowitz,MD,Hybridproceduresforepicardialcatheterablationofventriculartachycardia:Valueofsurgicalaccess,j.hrthm..07.009心外膜消融的徑路選擇第43頁外科手術(shù)開胸和心前區(qū)切口因?yàn)槭中g(shù)暴露位置沖突，胸導(dǎo)聯(lián)移開會(huì)影響體表心電圖心包內(nèi)空氣堆積引發(fā)室顫和心室異位44*圖示兩種手術(shù)方法重點(diǎn)展露區(qū)域心外膜消融的徑路選擇第44頁外科手術(shù)開胸心臟外科手術(shù)病史或是有心包炎病史患者適用靶點(diǎn)靠近冠狀血管病例適用冠脈搭橋手術(shù)史病人需術(shù)前CT確認(rèn)搭橋部位其它路徑失敗病例45心外膜消融的徑路選擇第45頁外科手術(shù)開胸術(shù)前靜脈注射抗生素及食道超聲確認(rèn)有沒有血栓術(shù)中全身麻醉準(zhǔn)備經(jīng)腹部上方中線做胸骨劍突切口，之后行胸骨切開術(shù)剝離皮下組織至展露心包行心包切除術(shù)可事先送入RV導(dǎo)管以做備用起搏46心外膜消融的徑路選擇第46頁外科手術(shù)開胸47圖示開胸后直視下進(jìn)行消融心外膜消融的徑路選擇第47頁經(jīng)CS標(biāo)測(cè)適合用于靶點(diǎn)靠近冠狀血管患者利用多電極導(dǎo)管送入心外膜血管以統(tǒng)計(jì)心外膜電信號(hào)導(dǎo)管難以操作標(biāo)測(cè)范圍受解剖位置所限48心外膜消融的徑路選擇第48頁病例（ECG12-LEAD）I--；II，III，aVF+；V1+為主，見顯著Δ波心外膜消融的徑路選擇第49頁ECG12-LEADRS=138msΔ=66ms心外膜消融的徑路選擇第50頁LATMAP–LV心內(nèi)膜心外膜消融的徑路選擇第51頁LATMAP–LV心內(nèi)膜-111ms心外膜消融的徑路選擇第52頁LATMAP–LV心內(nèi)膜-111ms-103ms心外膜消融的徑路選擇第53頁LATMAP–LV心內(nèi)膜-111ms-103ms-103ms心外膜消融的徑路選擇第54頁LATMAP–LV心內(nèi)膜-111ms-103ms-103ms-101ms心外膜消融的徑路選擇第55頁LATMAP–LV心內(nèi)膜-111ms-103ms-103ms-101ms-102ms心外膜消融的徑路選擇第56頁LV心內(nèi)膜消融ablation心外膜消融的徑路選擇第57頁LV心外膜模型建立心外膜消融的徑路選擇第58頁LV心外膜模型建立-內(nèi)窺鏡工具心外膜消融的徑路選擇第59頁LV心外