河南大學(xué)外科學(xué)-甲狀腺及頸部疾病

乒乓球國手王楠、香港演員汪明荃、阿根廷總統(tǒng)克里斯蒂娜·基什內(nèi)爾現(xiàn)在是1頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺疾病原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進頸淋巴結(jié)結(jié)核頸部腫塊重點了解了解熟悉現(xiàn)在是2頁\一共有140頁\編輯于星期一現(xiàn)在是3頁\一共有140頁\編輯于星期一第一節(jié)甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進甲狀腺炎甲狀腺腺瘤甲狀腺癌重點重點重點了解掌握現(xiàn)在是4頁\一共有140頁\編輯于星期一一、甲狀腺的解剖和生理概要

1.甲狀腺有右葉和左葉，中間有峽部

2.峽部60%有椎體葉，可與舌骨相連。

現(xiàn)在是5頁\一共有140頁\編輯于星期一現(xiàn)在是6頁\一共有140頁\編輯于星期一頸部疾病左甲狀腺右甲狀腺頸部疾病現(xiàn)在是7頁\一共有140頁\編輯于星期一前面觀，后面觀現(xiàn)在是8頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺位置

3.甲狀腺由兩層被膜包裹；

(1)內(nèi)層被膜

(2)外層被膜又稱甲狀腺外科被膜。兩層被膜間的間隙甚狹，在此間隙內(nèi)有動脈、靜脈及甲狀旁腺。

手術(shù)分離甲狀腺時，應(yīng)在此兩層被膜之間進行。現(xiàn)在是9頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺位置

4.甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。

因此，在做吞咽動作時，甲狀腺亦隨之上、下移動?，F(xiàn)在是10頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺位置異常

舌骨甲狀腺腫易被誤切，造成嚴重后果胸骨后甲狀腺腫因較早出現(xiàn)壓迫癥狀，易惡變主張早期手術(shù)切除意義現(xiàn)在是11頁\一共有140頁\編輯于星期一

病人吞咽時甲狀腺隨咽部運動而上、下移動臨床藉此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)注意：甲狀腺癌晚期次活動亦喪失意義

甲狀腺腫塊判定現(xiàn)在是12頁\一共有140頁\編輯于星期一現(xiàn)在是13頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺的血液供應(yīng)

血液供應(yīng)非常豐富，主要有來自兩側(cè)的甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈。

1.甲狀腺上動脈是頸外動脈的第一支，現(xiàn)在是14頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺的血液供應(yīng)

2.甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈

現(xiàn)在是15頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺的血液供應(yīng)

3.甲狀腺表面豐富的靜脈網(wǎng)匯成上、中、下靜脈干?，F(xiàn)在是16頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺的淋巴

甲狀腺的淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。氣管前、甲狀腺峽上方的淋巴結(jié)和氣管旁、喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)也收集來自甲狀腺的淋巴。現(xiàn)在是17頁\一共有140頁\編輯于星期一頸部淋巴結(jié)分區(qū)現(xiàn)在是18頁\一共有140頁\編輯于星期一頸部淋巴結(jié)分區(qū)現(xiàn)在是19頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺的神經(jīng)

1.喉返神經(jīng)支配聲帶運動

2.喉上神經(jīng)亦起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支為感覺支，分布在喉的粘膜上；外支為運動支，分布至環(huán)甲肌?，F(xiàn)在是20頁\一共有140頁\編輯于星期一預(yù)防喉返神經(jīng)損傷

如要結(jié)扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎其主干。（或在包膜內(nèi)結(jié)扎甲狀腺下動脈）預(yù)先解剖出喉返神經(jīng)?，F(xiàn)在是21頁\一共有140頁\編輯于星期一現(xiàn)在是22頁\一共有140頁\編輯于星期一合成貯存分泌甲狀腺的功能頸部疾病現(xiàn)在是23頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺的功能

甲狀腺素主要包括四碘甲狀腺原氨酸（T4）三碘甲狀腺素原氨酸（T3）。

T3的量雖遠較T4為少，但T3與蛋白結(jié)合較松，易于分離，且其活性較強而迅速。因此，其生理作用較T4高4～5倍?，F(xiàn)在是24頁\一共有140頁\編輯于星期一促進蛋白質(zhì)分解促進脂肪的分解促進碳水化合物的分解加速一切細胞的氧化率甲狀腺激素的作用現(xiàn)在是25頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺分泌功能的調(diào)節(jié)一下丘腦-垂體-甲狀腺軸

1TSH促進甲狀腺的碘攝取酪氨酸碘化和甲狀腺激素的合成和釋放。

2TSH持續(xù)增強，可致甲狀腺明顯增生而腫大。

3TSH受到TRH的控制。

4血清FT3、FT4對垂體分泌TSH有負反饋作用，對下丘腦有正反饋作用?，F(xiàn)在是26頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺分泌功能的調(diào)節(jié)

二甲狀腺碘攝入自主調(diào)節(jié)

1飲食缺碘：甲狀腺加強碘攝取，并合成較多的T3（用碘少而活性高）。

2碘攝入量過多：甲狀腺攝碘降低（碘阻斷效應(yīng)）避免激素生成過多，同時抑制釋放?，F(xiàn)在是27頁\一共有140頁\編輯于星期一

二.單純性甲狀腺腫

Endemicgoiter

現(xiàn)在是28頁\一共有140頁\編輯于星期一病因和發(fā)病機制病因可分為三類：碘缺乏：山區(qū)/高原地區(qū)（地方性甲狀腺腫）非山區(qū)/高原地區(qū)。單純性甲狀腺腫——結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。甲狀腺素需要量增高：青春期/妊娠期/哺乳期甲狀腺激素需要量增加，甲狀腺生理性腫甲狀腺激素合成/分泌障礙現(xiàn)在是29頁\一共有140頁\編輯于星期一病理早期：濾泡上皮細胞增生、肥大，甲狀腺均勻，彌漫性增大。后期：濾泡上皮細胞不規(guī)則增生，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫?，F(xiàn)在是30頁\一共有140頁\編輯于星期一發(fā)生退行性變，引起囊腫形成局部的纖維化和鈣化等繼發(fā)性甲亢組織萎縮退化，甲狀腺功能低下惡變結(jié)節(jié)性甲狀腺腫現(xiàn)在是31頁\一共有140頁\編輯于星期一臨床表現(xiàn)

正常位置甲腫：質(zhì)軟，無壓痛,無癥狀；病情

發(fā)展，可捫及結(jié)節(jié)，甚至引起壓迫氣管等癥狀。有些

繼發(fā)甲亢或惡變成人

異位：如胸骨后甲狀腺腫：

現(xiàn)在是32頁\一共有140頁\編輯于星期一

甲狀腺腫大嬰幼兒呆小病表現(xiàn)現(xiàn)在是33頁\一共有140頁\編輯于星期一壓迫癥狀氣管食管頸深部大靜脈喉返神經(jīng)現(xiàn)在是34頁\一共有140頁\編輯于星期一診斷（1）病因及觸診（2）檢查顯像（131I或99mTc）（3）BUS檢查（4）X線：發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫、鈣化結(jié)節(jié)、氣管移位、狹窄（5）細針穿刺細胞學(xué)檢查現(xiàn)在是35頁\一共有140頁\編輯于星期一治療

1．青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可以不給藥物治療，應(yīng)多食含碘豐富的海帶，紫菜等。

2．20歲以前年輕人彌漫性單純性甲狀腺腫者，可給以少量甲狀腺素，以抑制垂體前葉促甲狀腺激素的分泌。現(xiàn)在是36頁\一共有140頁\編輯于星期一現(xiàn)在是37頁\一共有140頁\編輯于星期一治療

3．如有以下情況者，應(yīng)及時行手術(shù)治療，施行甲狀腺大部切除術(shù)。

①有壓迫癥狀者。②胸骨后甲狀腺腫。③巨大甲狀腺腫，影響工作生活者。④已發(fā)展成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且繼發(fā)有功能亢進者。⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。現(xiàn)在是38頁\一共有140頁\編輯于星期一頸部疾病甲狀腺機能亢進的外科治療分類原發(fā)性(Graves病)繼發(fā)性高功能腺瘤現(xiàn)在是39頁\一共有140頁\編輯于星期一概述

毒性彌漫性甲狀腺腫是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)包括：高代謝癥群，彌漫性甲狀腺腫，眼征，皮損和甲狀腺肢端病多數(shù)患者同時有高代謝癥和甲狀腺腫大，故稱為毒性彌漫性甲狀腺腫，又稱Graves病。甲狀腺以外的表現(xiàn)為浸潤性內(nèi)分泌突眼可以單獨存在而不伴有高代謝癥。頸部疾病現(xiàn)在是40頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺機能亢進的臨床表現(xiàn)脫發(fā)(斑禿)突眼口干、多飲甲狀腺腫大心動過速、房顫、心臟擴大體重下降皮膚潮紅、怕熱多汗手指震顫多尿腱反射亢進脛前粘液水腫男性乳房發(fā)育收縮壓增高、脈壓差增大杵狀指、指甲剝離癥肌肉萎縮無力、周期性麻痹煩躁易怒、性格改變多食易饑、便次增多黃疸、肝功異常多語、多動現(xiàn)在是41頁\一共有140頁\編輯于星期一現(xiàn)在是42頁\一共有140頁\編輯于星期一臨床表現(xiàn)

男:女=1:4~6，以20~40歲為多見，典型病例有三組癥狀，即：T3T4升高及高代謝癥候群、甲狀腺腫大、突眼。

一、甲狀腺素分泌過多癥群

（一）高代謝癥群：

T3、T4升高→促進三大物質(zhì)代謝→產(chǎn)熱與散熱均明顯增多→怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱、體重下降.現(xiàn)在是43頁\一共有140頁\編輯于星期一（二）神經(jīng)系統(tǒng)：

T3、T4升高→神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高→神經(jīng)過敏、易激動、煩躁、失眠、多語多動、舌、手細顫、腱反射活躍?，F(xiàn)在是44頁\一共有140頁\編輯于星期一現(xiàn)在是45頁\一共有140頁\編輯于星期一（三）心血管系統(tǒng)：

1、心動過速常為竇速，90~120次/分，休息和睡眠時仍快，為本病的特征之一。

2、心律失常早搏較常見，房性為主，可為房顫，偶有房室傳導(dǎo)阻滯。

3、心音和雜音：心尖部S1增強SMⅠ—Ⅱ級，偶可聞及舒張期雜音。

4、心臟肥大和擴大,可發(fā)生心衰。

5、血壓變化脈壓增大，可有周圍血管征。

現(xiàn)在是46頁\一共有140頁\編輯于星期一（四）消化系統(tǒng)：

食量↑，腸蠕動加快→消化吸收不良→大便頻數(shù)→脂肪瀉。營養(yǎng)失調(diào)+T3、T4升高→肝→肝腫大、GPT升高、黃疸。（五）運動系統(tǒng)：

T3、T4升高→氮負平衡→骨胳肌、心肌、眼肌萎縮→甲亢性肌病→周期性麻痹?？傊?，運動系統(tǒng)的異常有：急慢性甲亢性肌病、重癥肌無力、周期性麻痹，還可有骨質(zhì)疏松?，F(xiàn)在是47頁\一共有140頁\編輯于星期一（六）生殖系統(tǒng)：月經(jīng)減少、閉經(jīng)、陽萎、生殖能力下降

二、甲狀腺腫大

雙側(cè)對稱性腫大，隨吞咽上下移動，質(zhì)軟、有震顫及血管雜音、胸骨后甲狀腺腫，可不大?，F(xiàn)在是48頁\一共有140頁\編輯于星期一現(xiàn)在是49頁\一共有140頁\編輯于星期一現(xiàn)在是50頁\一共有140頁\編輯于星期一診斷

（一）具有診斷意義的臨床表現(xiàn)特殊眼征、甲狀腺腫大等。甲狀腺上發(fā)現(xiàn)血管雜音、震顫，則更具有診斷意義?，F(xiàn)在是51頁\一共有140頁\編輯于星期一甲亢常用的特殊檢查方法如下

一、基礎(chǔ)代謝率測定：現(xiàn)在是52頁\一共有140頁\編輯于星期一

二、血清甲狀腺素測定

1.FT3和FT4：

2.血清反T3（rT3）rT3是T4在外周血液的降解產(chǎn)物，部分病例發(fā)病初期或復(fù)發(fā)早期僅有rT3升高，可作為較敏感的診斷甲亢的指標

現(xiàn)在是53頁\一共有140頁\編輯于星期一

三、甲狀腺吸131I率測定

甲狀腺攝131碘率的測定：甲亢時：2h＞25%，24h＞50%，高峰前移。符合率：90%假陽性：缺碘性甲狀腺腫、長期服用避孕藥。假陰性：食物及含碘藥物、抗甲狀腺藥、溴劑、利血平、等均可使吸碘率降低，測定前1~2個月要停藥。禁忌：孕婦，哺乳期?，F(xiàn)在是54頁\一共有140頁\編輯于星期一同位素檢查現(xiàn)在是55頁\一共有140頁\編輯于星期一高功能腺瘤現(xiàn)在是56頁\一共有140頁\編輯于星期一超聲檢查超聲檢查現(xiàn)在是57頁\一共有140頁\編輯于星期一

手術(shù)治療

手術(shù)治療的缺點是有一定的并發(fā)癥和約4%～5%的病人術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)，或術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能減退。

1)適應(yīng)證

現(xiàn)在是58頁\一共有140頁\編輯于星期一（一）術(shù)前準備及其重要性：

甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下，手術(shù)危險性很大。因此，充分而完善的術(shù)前準備及其重要。頸部疾病現(xiàn)在是59頁\一共有140頁\編輯于星期一

1．病人的思想準備

頸部疾病現(xiàn)在是60頁\一共有140頁\編輯于星期一

2．術(shù)前檢查準備：除全面的體格檢查外，還應(yīng)包括：①測定基礎(chǔ)代謝率，T3\T4檢查及131碘吸收試驗。②喉鏡檢查，確定聲帶功能。③心電圖檢查。④有胸骨后甲狀腺腫時，應(yīng)做頸部X線攝片，并讓患者同時咽下顯影劑，以確定氣管和食管的受壓程度。頸部疾病現(xiàn)在是61頁\一共有140頁\編輯于星期一

3．藥物準備：

是術(shù)前用于降低基礎(chǔ)代謝率的重要環(huán)節(jié)。①可先用硫脲類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后，即改服1～2周的碘劑，再進行手術(shù)。由于硫脲類藥物甲基或丙基硫氧嘧啶，或甲疏咪唑（他巴唑）、卡比馬唑（甲亢平）等能使甲狀腺腫大和動脈性充血，增加了手術(shù)的困難和危險，因此，服用硫脲類藥物后必須加用碘劑2周待甲狀腺縮小變硬后手術(shù)?，F(xiàn)在是62頁\一共有140頁\編輯于星期一

②也可開始即用碘劑，

（服碘劑時間<4周）現(xiàn)在是63頁\一共有140頁\編輯于星期一對于常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)有硫氧嘧啶類藥物不能耐受或無效者，單用普萘洛爾或與碘劑合用作術(shù)前準備?，F(xiàn)在是64頁\一共有140頁\編輯于星期一（二）手術(shù)時機的選擇：

經(jīng)上述藥物準備2-3周后，達到以下條件：

1.甲亢癥狀得到基本控制。

2.脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下。

3.基礎(chǔ)代謝率在＋20％以下或T3T4值在正常范圍。

4.腺體縮小變硬，血管雜音減少，便可進行手術(shù)?，F(xiàn)在是65頁\一共有140頁\編輯于星期一（三）手術(shù)和手術(shù)后注意事項

1、麻醉全麻(或局麻)2、手術(shù)輕柔、細致、認真止血，注意保護甲狀旁腺、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng),注意心率。還應(yīng)注意：（1）充分暴露甲狀腺腺體。避免損傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)。

（2）切除腺體數(shù)量，應(yīng)根據(jù)腺體大小或甲亢程度決定。避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。

（3）嚴格止血。對較大血管，應(yīng)分別采用雙重結(jié)扎，防止滑脫出血。隨時觀察和及時引流切口內(nèi)的積血，預(yù)防積血壓迫氣管，引起窒息。（4）生命體征觀察，預(yù)防甲亢危象現(xiàn)在是66頁\一共有140頁\編輯于星期一

術(shù)后觀察和護理：術(shù)后當日應(yīng)密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化；預(yù)防甲亢危象發(fā)生。如脈率過快，可使用利血平肌注。病人取半臥位，以利呼吸和引流切口內(nèi)積血；幫助病人及時排出痰液，保持呼吸道通暢。此外病人術(shù)后要繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液?，F(xiàn)在是67頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺大部切除術(shù)

保留甲狀腺體的背面部分現(xiàn)在是68頁\一共有140頁\編輯于星期一

頸部疾病現(xiàn)在是69頁\一共有140頁\編輯于星期一

頸部疾病現(xiàn)在是70頁\一共有140頁\編輯于星期一

頸部疾病現(xiàn)在是71頁\一共有140頁\編輯于星期一（五）術(shù)后主要并發(fā)癥

1．術(shù)后呼吸困難和窒息：這是術(shù)后最危急、最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)。常見原因為①切口內(nèi)出血壓迫氣管。②喉頭水腫。③術(shù)后氣管塌陷。

④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷現(xiàn)在是72頁\一共有140頁\編輯于星期一（五）術(shù)后主要并發(fā)癥

術(shù)后呼吸困難和窒息的臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難、煩燥、發(fā)紺以至窒息。現(xiàn)在是73頁\一共有140頁\編輯于星期一（五）術(shù)后主要并發(fā)癥

2．喉返神經(jīng)損傷：發(fā)生率0.5%

主要是手術(shù)操作直接損傷引起，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度；少數(shù)是由于血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。

現(xiàn)在是74頁\一共有140頁\編輯于星期一現(xiàn)在是75頁\一共有140頁\編輯于星期一現(xiàn)在是76頁\一共有140頁\編輯于星期一

一側(cè)喉返神經(jīng)損傷所引起的聲嘶，可由聲帶過度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)，術(shù)后喉鏡檢查雖仍見患側(cè)聲帶外展，但病人并無明顯聲嘶。兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會發(fā)生兩側(cè)聲帶的麻痹，引起失音或呼吸困難，需做氣管切開?，F(xiàn)在是77頁\一共有140頁\編輯于星期一現(xiàn)在是78頁\一共有140頁\編輯于星期一現(xiàn)在是79頁\一共有140頁\編輯于星期一（五）術(shù)后主要并發(fā)癥

3．喉上神經(jīng)損傷：損傷喉上神經(jīng)外支，會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)降低。損傷喉上神經(jīng)的內(nèi)支，特別是飲水時，就可引起誤咽而嗆咳?，F(xiàn)在是80頁\一共有140頁\編輯于星期一（五）術(shù)后主要并發(fā)癥

4．手足搐搦：

甲狀旁腺功能減退，引起手足搐搦。輕者僅有面部或手足的強直感或麻木感，重者發(fā)生面肌和手足的搐搦，重者還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。

現(xiàn)在是81頁\一共有140頁\編輯于星期一現(xiàn)在是82頁\一共有140頁\編輯于星期一（五）術(shù)后主要并發(fā)癥

手足搐搦治療：

限制肉類、乳品、蛋類等食品

發(fā)作時立即靜脈推注10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣?？诜咸烟撬徕}或乳酸鈣。同時加用維生素D3以促使其在腸道吸收。

最有效的方法是口服二氫速固醇（AT10）油劑，有提高血鈣的特殊作用，從而降低神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性。同種異體甲狀旁腺移植，亦有療效，但不持久。

現(xiàn)在是83頁\一共有140頁\編輯于星期一（五）術(shù)后主要并發(fā)癥

5．甲狀腺危象：術(shù)后的嚴重并發(fā)癥

是甲狀腺素過量釋放引起的暴發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象。多是術(shù)前準備不充分，甲亢癥狀未能很好控制所至，或手術(shù)時應(yīng)激、或由于過度擠壓了甲狀腺組織，促使大量甲狀腺激素突然進入血液中的結(jié)果?，F(xiàn)在是84頁\一共有140頁\編輯于星期一（五）術(shù)后主要并發(fā)癥甲狀腺危象臨床表現(xiàn)多于術(shù)后12～36小時內(nèi)發(fā)生高熱(＞39℃)，脈快而弱（每分鐘120次），病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，嘔吐和水瀉?，F(xiàn)在是85頁\一共有140頁\編輯于星期一若不及時處理，可迅速發(fā)展至昏迷、虛脫、休克甚至死亡，死亡率約20%～30%.治療措施包括:現(xiàn)在是86頁\一共有140頁\編輯于星期一

（1）一般治療：（2）抗甲狀腺藥，碘劑（3）腎上腺素能阻滯劑：可用普萘洛爾5mg加5%～10%葡萄糖溶液100ml靜脈滴注以降低周圍組織對腎上腺素的反應(yīng)。（4）氫化可的松：每日200～400mg，分次靜脈滴注，以拮抗過多甲狀腺素的反應(yīng)。（5）有心力衰竭者，加用洋地黃制劑?，F(xiàn)在是87頁\一共有140頁\編輯于星期一（五）術(shù)后主要并發(fā)癥

6．術(shù)后復(fù)發(fā)：

造成術(shù)后復(fù)發(fā)的常見原因是：

現(xiàn)在是88頁\一共有140頁\編輯于星期一（五）術(shù)后主要并發(fā)癥

7．甲狀腺功能減退（Hypothyroidism)：由于腺體切除過多所引起。治療：長期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素，一般有較好療效?，F(xiàn)在是89頁\一共有140頁\編輯于星期一四.甲狀腺炎

亞急性甲狀腺炎

病因：臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大，硬，吞咽困難，疼痛，發(fā)熱，血沉快診斷：上感病史，基礎(chǔ)代謝率高，攝碘率低。激素治療有效。治療：激素治療+甲狀腺素片（根據(jù)甲狀腺功能）

現(xiàn)在是90頁\一共有140頁\編輯于星期一

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎——橋本甲狀腺腫

概述

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎—自身免疫性甲狀腺炎或橋本病

病因：（1）自身免疫性疾病，甲狀腺組織被大量淋巴細胞纖維細胞浸潤（2）血清中多種抗體存在，抗微粒體，抗球蛋白抗體抗甲狀腺細胞表面抗體現(xiàn)在是91頁\一共有140頁\編輯于星期一病理淋巴細胞/漿細胞浸潤以及纖維化臨床表現(xiàn)女性多見，起病緩慢，早期乏力，甲狀腺腫大，無痛，質(zhì)硬，時有結(jié)節(jié)，疾病后期，表現(xiàn)甲減?，F(xiàn)在是92頁\一共有140頁\編輯于星期一診斷與鑒別診斷診斷：中年婦女、甲狀腺腫大，TGAb/TPOAb↑穿刺活檢鑒別：甲狀腺癌、亞甲炎治療

1.TH治療：亞臨床甲減、甲減、甲狀腺腫

2.伴甲亢者：抗甲狀腺藥物治療，劑量宜小

3.伴疼痛者：短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。４壓迫癥狀者:減輕或手術(shù)排外惡變現(xiàn)在是93頁\一共有140頁\編輯于星期一五.

甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤是甲狀腺最常見的甲狀腺良性腫瘤。此病在全國散發(fā)性存在，于地方性甲狀腺腫流行區(qū)稍多見。現(xiàn)在是94頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺腺瘤

1．病理及臨床特點：

甲狀腺腺瘤病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。甲狀腺腫瘤現(xiàn)在是95頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺腺瘤

1．病理及臨床特點：

(1)患者多為女性，年齡常在40歲以下(2)單發(fā)結(jié)節(jié)或多發(fā)。(3)瘤體呈園形或卵園形，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，隨吞咽上下活動，(4)生長緩慢，大部分病人無任何癥狀。(5)乳頭狀囊性腺瘤有時可因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血。此時，腫瘤體積可在短期內(nèi)迅速增大，局部有脹痛感。甲狀腺腫瘤現(xiàn)在是96頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺腺瘤

2．診斷及鑒別診斷：

以下幾點可做為與甲狀腺癌鑒別時參考：

(1)兒童或60歲以上的男性患者應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能，而甲狀腺腺瘤多發(fā)生在40歲以下的女性患者。

(2)甲狀腺癌結(jié)節(jié)表面不平，質(zhì)地較硬，吞咽時活動度小，且在短期內(nèi)生長較快。有時雖然甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)較小，但可捫及同側(cè)頸部有腫大淋巴結(jié)。甲狀腺腫瘤現(xiàn)在是97頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺腺瘤

2．診斷及鑒別診斷：

(3)131碘掃描或核素γ照像甲狀腺癌多表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，而甲狀腺腺瘤可表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。且冷結(jié)節(jié)行“B”超檢查多為囊性表現(xiàn)。

(4)手術(shù)中可見甲狀腺癌沒有包膜與周圍組織粘連或有浸潤表現(xiàn)，而甲狀腺腺瘤多有完整包膜，周圍甲狀腺組織正常。

甲狀腺腫瘤現(xiàn)在是98頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺腺瘤現(xiàn)在是99頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺腺瘤現(xiàn)在是100頁\一共有140頁\編輯于星期一

甲狀腺癌—發(fā)病率增高最快的實體癌2012年中國衛(wèi)生部統(tǒng)計報告甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第3位2011年北京：甲狀腺癌患病率9年間增長了225.2%2010年上海：甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第5位美國1989年～2009年甲狀腺癌發(fā)病率增長4.99倍2010年韓國癌癥統(tǒng)計報告：甲狀腺癌上升至癌癥首位1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.2.2011年度北京市衛(wèi)生與人群健康狀況報告3.2010年度上海市惡性腫瘤報告4.2010年韓國國民癌癥統(tǒng)計報告101現(xiàn)在是101頁\一共有140頁\編輯于星期一六.甲狀腺癌

1．病因：

2．病理分類及生物學(xué)特性：不同病理類型的甲狀腺癌，其發(fā)展過程、轉(zhuǎn)移途徑相差很大，其治療也各不相同。甲狀腺腫瘤現(xiàn)在是102頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺癌

(1)乳頭狀癌：約占甲狀腺癌的80％，青年人發(fā)病較多，低度惡性，轉(zhuǎn)移多在頸深淋巴結(jié)，也有人認為乳頭狀癌屬多中心性，或有對側(cè)轉(zhuǎn)移。

甲狀腺腫瘤現(xiàn)在是103頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺乳頭狀癌現(xiàn)在是104頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺癌

(2)濾泡狀癌：約占甲狀腺癌的15％，多為中年人，惡性程度中等，發(fā)展較快，早期亦可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但主要經(jīng)血轉(zhuǎn)移至骨和肺。甲狀腺腫瘤現(xiàn)在是105頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺癌

(3)髓樣癌：發(fā)生于濾泡上皮以外的濾泡旁細胞（C細胞），有散在性和家族性兩類，約占4％。甲狀腺腫瘤現(xiàn)在是106頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺癌

(4)未分化癌：約占甲狀腺癌的2％，按其細胞形態(tài)又可分為小細胞和巨細胞性兩種，多發(fā)生于老年人，此型發(fā)展迅速，高度惡性，早期轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)，可侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，并經(jīng)血可轉(zhuǎn)移至骨和肺。甲狀腺腫瘤現(xiàn)在是107頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺癌

(5)鱗狀細胞癌：少見，約占0.8～2.2％，多見于老年人，與性別無明顯關(guān)系，其可能是鱗狀甲狀腺濾泡上皮化生而來，或胚胎殘留的鱗狀上皮組織而來。甲狀腺腫瘤現(xiàn)在是108頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺癌

3．臨床表現(xiàn)：有些病人的甲狀腺腫塊不明顯，而以頸、肺、骨骼的轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀。因此，當頸部、肺、骨骼有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌存在時，應(yīng)仔細檢查甲狀腺。甲狀腺腫瘤現(xiàn)在是109頁\一共有140頁\編輯于星期一

臨床分期(分化型)：

分期44歲以下45歲以上

Ⅰ期任何TNM0T1N0M0Ⅱ期任何TNM0T2N0M0T3N0M0Ⅲ期T4N0M1任何TN1M0Ⅳ期任何TNM1現(xiàn)在是110頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺癌

4．診斷：甲狀腺同位素掃描，如果為冷結(jié)節(jié)，則約10～20％為癌腫，為配合同位素檢查，近年多應(yīng)用“B”型超聲探測區(qū)別甲狀腺結(jié)節(jié)是囊性，還是實性包塊。如果是實性包塊，并呈強烈不規(guī)則反射，則多有甲狀腺癌的可能。甲狀腺腫瘤現(xiàn)在是111頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺癌

頸部X線平片檢查穿刺細胞學(xué)檢查甲狀腺腫瘤現(xiàn)在是112頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺癌

5．治療：①手術(shù)治療：各病理類型的甲狀腺癌的惡性程度與轉(zhuǎn)移途徑不同，故治療原則也各不相同。甲狀腺腫瘤現(xiàn)在是113頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺癌

乳頭狀癌惡性程度較低，如果癌腫尚局限在腺體內(nèi)，頸部淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，可將患側(cè)腺體連同峽部全部切除。不需加行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。如果已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)同時清除患側(cè)的淋巴結(jié)。甲狀腺腫瘤現(xiàn)在是114頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺癌

濾泡狀腺癌即使癌腫尚局限在一側(cè)腺體內(nèi)，也應(yīng)行兩側(cè)腺體連同峽部切除，如果沒有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也不需頸淋巴結(jié)清除。髓樣癌手術(shù)范圍是兩側(cè)腺體同峽部全部切除，由于髓樣癌早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，應(yīng)同時行患側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清除。甲狀腺腫瘤現(xiàn)在是115頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺癌

未分化癌生長迅速，惡性程度高，采用手術(shù)、化療和放療的綜合治療。

鱗狀細胞癌同樣是屬發(fā)展快、惡性程度高、較早侵犯其他重要器官，目前的治療方法是盡可能行瘤體切除，而后給與根治性放療，亦可在明確診斷的情況下先行術(shù)前根治放療，再行手術(shù)治療。甲狀腺腫瘤現(xiàn)在是116頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺癌

②內(nèi)分泌治療：

③放射治療：甲狀腺腫瘤現(xiàn)在是117頁\一共有140頁\編輯于星期一甲狀腺癌

131碘放射治療甲狀腺腫瘤現(xiàn)在是118頁\一共有140頁\編輯于星期一現(xiàn)在是119頁\一共有140頁\編輯于星期一現(xiàn)在是120頁\一共有140頁\編輯于星期一七.甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理診斷

1.

病史(兒童、男性—惡性可能大；短期增大：腺瘤出血、癌)2.體格檢查(結(jié)節(jié)：多發(fā)—良性(?)，單發(fā)—腺瘤、癌(?))3.血清學(xué)檢查

4.核素掃描(熱結(jié)節(jié)—高功能腺瘤（也不能排除癌）溫結(jié)節(jié)—結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤冷結(jié)節(jié)—囊變、癌、腺瘤)5.超聲

6.針吸(診斷正確率80%)治療：針吸（+）或可疑手術(shù)(術(shù)中冰凍—惡性—范圍不夠者，擴大切除)囊性—腺瘤摘除/腺葉大部切除,實性—腺葉切除針吸（-）核素掃描→冷結(jié)節(jié)→服用甲狀腺素片

3月→增大→手術(shù)→不變或變小(較小—可服用甲狀腺素片抑制生長)

現(xiàn)在是121頁\一共有140頁\編輯于星期一“溫結(jié)節(jié)”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近甲狀腺結(jié)節(jié)功能判別標準現(xiàn)在是122頁\一共有140頁\編輯于星期一“涼結(jié)節(jié)”：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織甲狀腺結(jié)節(jié)功能判別標準現(xiàn)在是123頁\一共有140頁\編輯于星期一“冷結(jié)節(jié)”：放射性密度和本底放射性相近現(xiàn)在是124頁\一共有140頁\編輯于星期一“熱結(jié)節(jié)”：放射性密度高于正常甲狀腺組織甲狀腺結(jié)節(jié)功能判別標準現(xiàn)在是125頁\一共有140頁\編輯于星期一第二節(jié)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

甲狀旁腺分上下兩對共四個腺體。甲狀旁腺通常位于甲狀腺的外科囊內(nèi)，緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。甲狀旁腺的血液供應(yīng)80%來自甲狀腺下動脈，靜脈回流至甲狀腺下靜脈，其神經(jīng)支配和淋巴回流同甲狀腺?，F(xiàn)在是126頁\一共有140頁\編輯于星期一

甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH），其主要靶器官為骨和腎。其生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺功能亢進時，臨床上表現(xiàn)為高血鈣、高尿鈣、低血磷和高尿磷。相反，血鈣即降低，血磷