2022年醫(yī)學(xué)專題-癌痛處理的最佳策略-典型病例

癌痛處理的最佳策略

-典型病例(bìnglì)分享

第一頁，共二十一頁。病例(bìnglì)介紹李某某

女55歲2010年3月10日在安徽當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷胰頭癌行保留幽門胰十二指腸切除術(shù)+部分門靜脈、腸系膜上靜脈切除。術(shù)后未做任何治療。2010年6月初開始出現(xiàn)上中腹疼痛，放射到肩背部，曾用過芬必得止痛，因癥狀加重，晚上影響睡眠，在鎮(zhèn)上衛(wèi)生所給予嗎啡10mg鎮(zhèn)痛，用法為隨時。6月22日腹CT示肝門處原胰頭部、胰腺后方，腹主動脈根部見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，融合成團，肝左葉多發(fā)占位。因疼痛控制不滿意，再次到手術(shù)醫(yī)院就診，門診改用美施康定40mgQ12h，疼痛稍有緩解，但夜間時有反復(fù)，甚至加重，轉(zhuǎn)診我院。診斷：胰頭癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)、肝臟(gānzàng)轉(zhuǎn)移第二頁，共二十一頁。第一步治療(zhìliáo)策略？a.增加嗎啡劑量b.增加美施康定劑量c.換多瑞吉d.換奧施康定e.打化療f.局部放療g.停藥，疼痛(téngtòng)評估第三頁，共二十一頁。無法回避的臨床(línchuánɡ)現(xiàn)實疼痛(téngtòng)的困擾我們(wǒmen)的思考第四頁，共二十一頁。第一步治療(zhìliáo)策略：a.增加嗎啡劑量b.增加美施康定劑量c.換多瑞吉d.換奧施康定e.打化療(huàliáo)f.局部放療g.停藥，疼痛評估第五頁，共二十一頁。全面疼痛(téngtòng)評估病因疼痛(téngtòng)部位和性質(zhì)與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見未使用阿片類藥物患者的疼痛治療疼痛評分1~3或疼痛評分4~10根據(jù)上述步驟進(jìn)行止痛，進(jìn)行腫瘤急癥的針對性治療(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)預(yù)期會出現(xiàn)疼痛的事件或操作見臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮第六頁，共二十一頁。疼痛強度(qiángdù)評分臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表數(shù)字評分量表口述：“你有多痛？”評估范圍從0(無痛)到10(痛到極點)書寫：“在描述(miáoshù)你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?12345678910

無痛

痛到極點分類量表：

“你有多痛？”無(0)輕度(1~3)中度(4~6)重度(7~10)第七頁，共二十一頁。疼痛強度(qiángdù)評分無語言交流能力患者(huànzhě)的疼痛評估0246810

這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來越重，而最右邊的臉表示非常痛，請指出(zhǐchū)能反映你疼痛程度的那張臉（立即）面部表情疼痛分級量表第八頁，共二十一頁。評估(pínɡɡū)結(jié)果：病因：胰頭癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；部位：上中腹，放射到肩背部；性質(zhì)：持續(xù)脹痛，偶有放電樣的銳痛；程度：數(shù)字評分7-8分（重度）；既往治療：肌注嗎啡10mg有效，但持續(xù)時間只有3-4個小時；美施康定40mg/12h，能減輕癥狀，但仍有疼痛，對夜間突然疼痛加重?zé)o法(wúfǎ)應(yīng)對。第九頁，共二十一頁。第二步治療(zhìliáo)策略？a.繼續(xù)用美施康定，但加大劑量；b.換奧施康定，等劑量；c.換奧施康定，但加大劑量；d.換多瑞吉，重新滴定；e.換即時(jíshí)嗎啡片，重新滴定；f.換嗎啡泵，持續(xù)滴注。中國腫瘤(zhǒngliú)醫(yī)學(xué)論壇大量腫瘤學(xué)資料免費下載

第十頁，共二十一頁。短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù)加重(jiāzhòng)的疼痛的策略-1疼痛(téngtòng)評分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象由醫(yī)護人員進(jìn)行靜脈注射（15分鐘達(dá)峰作用）或患者(huànzhě)自控鎮(zhèn)痛劑量增加50-100%給藥15分鐘后再評估

按需給予當(dāng)前

有效劑量給藥2~3小時

后再評估以確

定有效劑量如果2~3個劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評估重復(fù)相同劑量未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物初始劑量后續(xù)劑量計算前24小時所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜脈用總劑量，給予總量的10-20%靜脈給予2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物給藥

15分鐘

后再評估

療效和

副作用疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至0~3疼痛的后續(xù)治療第十一頁，共二十一頁。短效阿片類藥物(yàowù)治療中重度或持續(xù)加重的疼痛的策略-2疼痛(téngtòng)評分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象口服(kǒufú)

(60分鐘達(dá)峰)劑量增加50-100%給藥60分鐘后再評估

按需給予當(dāng)前

有效劑量給藥2~3小時

后再評估以確

定有效劑量如果2~3個劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評估重復(fù)相同劑量

隨訪24小時計算24小時總量轉(zhuǎn)換成長效藥物計算24小時總量的10%~20%未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物初始劑量后續(xù)劑量計算前24小時所需口服總量給予總量的10-20%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物給藥

60分鐘

后再評估

療效和

副作用疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至0~3疼痛的后續(xù)治療第十二頁，共二十一頁。第二步治療(zhìliáo)策略：a.繼續(xù)用美施康定，但加大劑量；b.換奧施康定，等劑量；c.換奧施康定，但加大劑量；d.換多瑞吉，重新滴定；e.換即時嗎啡片，重新評估(pínɡɡū)；f.換嗎啡泵，持續(xù)滴注。中國腫瘤醫(yī)學(xué)論壇大量(dàliàng)腫瘤學(xué)資料免費下載

第十三頁，共二十一頁。計算有效控制疼痛所需服用的目前短效阿片類藥物的24小時總量。

20mg×6=120mg(4個小時評估一次）當(dāng)24小時阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛。將每天需要的新阿片類藥物劑量按所需的給藥次數(shù)平分，如用嗎啡控釋制劑(zhìjì)每12小時用藥一次，即分為2份

60mg，每12小時一次對于無法通過緩釋阿片類藥物緩解的疼痛，包括爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物進(jìn)行治療

5mgprn第十四頁，共二十一頁。第三步治療(zhìliáo)策略？a.美施康定60mg/12h；b.奧施康定60mg/12h；c.嗎啡(mafēi)片20mg/6h；d.多瑞吉8.4mg/72h；中國腫瘤醫(yī)學(xué)論壇大量腫瘤學(xué)資料(zīliào)免費下載

第十五頁，共二十一頁。關(guān)于(guānyú)受體的研究藥物受體類型μκδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--納洛酮AntAntAnt第十六頁，共二十一頁。關(guān)于(guānyú)受體的研究關(guān)于κ受體的研究①κ受體,尤其(yóuqí)是外周κ受體與內(nèi)臟痛關(guān)系密切②外周κ受體激動劑可有效止痛，特別是內(nèi)臟痛③κ受體激動劑不抑制腸蠕動，不引起便秘第十七頁，共二十一頁。結(jié)果(jiēguǒ)：奧施康定（羥考酮控釋片）-60mg/12h38%62%第十八頁，共二十一頁。治療過程(guòchéng)與時間：2010年7月16日（第一周期）Gem1.0g/m2，D1，D8L-OHP80mg/m2，D1，D82010年8月10日（第二周期）Gem1.0g/m2，D1，D8L-OHP80mg/m2，D1，D82010年8月18日奧施康定改為40mg/12h2010年8月25日復(fù)查(fùchá)CT好轉(zhuǎn)2010年8月30日-10月07日Gemox方案維持二個周期2010年9月30日奧施康定改為20mg/12h2010年10月29日復(fù)查CT好轉(zhuǎn)第十九頁，共二十一頁。NCCN成人(chéngrén)癌痛臨床實踐指南

關(guān)鍵點全面癌痛評估的目的—判斷疼痛的病因和病理生理機制（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）阿片類藥物初始劑量應(yīng)視阿片類藥物既往使用情況而定；盡快鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)是短效阿片藥物滴定的目的，疼痛穩(wěn)定后改用緩釋制劑；口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑注重癌痛的綜合治療重視不良反應(yīng)的預(yù)防和處理第二十頁，共二十一頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)癌痛處理的最佳