腎臟病常見癥狀的臨床診療思路專家講座

腎臟病常見癥狀臨床診療思緒腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第1頁

慢性腎臟疾病定義

ChronicKidneyDisease,CKD1.腎臟損傷≥3個(gè)月:腎臟結(jié)構(gòu)或功效異常，伴或不伴腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，同時(shí)有以下二者之一（1）腎臟病理異常；或（2）腎臟異常臨床表現(xiàn)，包含血或尿檢異常，或影像學(xué)檢驗(yàn)異常2.GFR<60ml/min/1.73m2,連續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月，伴或不伴腎臟損傷證據(jù)腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第2頁我國慢性腎臟疾病（CKD）發(fā)病現(xiàn)實(shí)狀況我國CKD患病率11.3%

每10個(gè)人中有一個(gè)慢性腎臟疾病(CKD)蛋白尿6.2%微量白蛋白尿5.3%顯性蛋白尿0.9%Ccr（內(nèi)生肌酐去除率）下降5.2%鏡下血尿0.8%腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第3頁CKDESRD1million20million6%oftheUSpopulation1/20腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第4頁腎臟疾病常見臨床癥狀血尿蛋白尿水腫腰痛少尿、無尿等腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第5頁【血尿】（一）腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第6頁血尿包含鏡下血尿和肉眼血尿，成年男性和絕經(jīng)期女性鏡下血尿發(fā)生率10%～20%。腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第7頁(1)確定真性血尿(2)三杯試驗(yàn)確定出血部位(3)腎小球性或非腎小球性(4)確定病因血尿診療步驟腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第8頁

第一步：排除假性血尿假性血尿①血紅蛋白尿：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、急性溶血等，病人尿液呈醬油或葡萄酒色；②肌紅蛋白尿：橫紋肌溶解綜合征病人尿液呈醬油色或葡萄酒色；③紫質(zhì)病:血紫質(zhì)病，鉛中毒病者，尿卟啉排除，尿液呈棕紅色或葡萄酒色。④一些食物（如甜菜、番茄葉、色素）可使尿液呈紅色；一些藥品（利福平、大侖丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈紅色。

檢驗(yàn)?zāi)蛴须[血，但無RBC可判別。

腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第9頁假性血尿⑤偽造性血尿，有些人有意將血液混入尿液偽造性血尿，排除方法是注意留標(biāo)本。

⑥污染性血尿：婦女月經(jīng)期污染了尿標(biāo)本造成血尿。

以上假性血尿均不是腎臟疾病。只是真性血尿才考慮是腎臟疾病。

腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第10頁血尿診療標(biāo)準(zhǔn)(1)離心尿≥3個(gè)RBC/HP(2)≥8000個(gè)RBC/ml(3)1hrRBC排泄率≥10萬(4)Addis計(jì)數(shù)RBC≥50萬注:離心尿:10ml,5min,1500RPM,取0.5ml沉渣

腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第11頁(1)確定真性血尿(2)三杯試驗(yàn)確定出血部位(3)腎小球性或非腎小球性(4)確定病因血尿診療步驟腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第12頁尿三杯試驗(yàn)：

起始段（第一杯）—尿道終末段（第三杯）—膀胱頸部，三角區(qū)，前列腺全程—腎臟或輸尿管腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第13頁(1)確定真性血尿(2)三杯試驗(yàn)確定出血部位(3)腎小球性或非腎小球性(4)確定病因血尿診療步驟腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第14頁

尿紅細(xì)胞位相

位相差顯微鏡:觀察RBC形態(tài)有利于區(qū)分血尿起源

①>80%畸形RBC:RBC管形，棘RBC(畸形RBC早期形式)標(biāo)志環(huán)狀RBC有數(shù)個(gè)大小不等突出膜狀物→腎小球性

②

<20%畸形RBC,均一性RBC、血塊(鏡下):起源于非腎小球性

③二者并存:混合性血尿(20～80%)腎小球性血尿敏感性85%，

特異性98.5%，非腎小球性血尿敏感性90.4%，特異性69%

腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第15頁腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第16頁腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第17頁腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第18頁腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第19頁腎小球血尿與非腎小球血尿判別判別點(diǎn)非腎小球性腎小球性顏色紅色或粉紅色紅色、棕色或可樂樣血凝塊可有無蛋白尿<500mg/d>500mg/dRBC形態(tài)正?；蜶BC管型無可有腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第20頁腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第21頁(1)確定真性血尿(2)三杯試驗(yàn)確定出血部位(3)腎小球性或非腎小球性(4)確定病因血尿診療步驟腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第22頁引發(fā)腎小球及非腎小球血尿原因腎小球性血尿非腎小球性血尿(1)原發(fā)性腎小球腎炎(2)繼發(fā)性腎小球腎炎(3)家族性疾?。ū』ば阅I病、Alport’ssyndrome、Fabry’s?。?1)影響腎實(shí)質(zhì)疾病腎腫瘤血管性疾病(惡性高血壓、鐮狀細(xì)胞病、A-V畸形、腎靜脈血栓、移植腎排異)代謝性疾病:高尿鈣癥、高尿酸癥家族性疾病:多囊腎、海綿腎感染腎乳頭壞死(2)腎外病變腫瘤、前列腺肥大、結(jié)石或異物、放療、感染、全身出血性疾病或抗凝、創(chuàng)傷、導(dǎo)管、環(huán)磷酰胺腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第23頁

★腎小球源性血尿—深入檢驗(yàn)病因及腎活檢

★非腎小球源性血尿，做以下相關(guān)檢驗(yàn)1、尿培養(yǎng)、尿沉渣找抗酸桿菌等2、IVP、逆行造影3、B超、CT4、膀胱鏡

腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第24頁腎性血尿常見原因IgA腎病

原發(fā)性

慢性腎炎

急性腎炎

腎小球疾病

紫癜性腎炎

繼發(fā)性

狼瘡性腎炎

遺傳性疾病

腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第25頁腎小管-間質(zhì)疾病

感染性間質(zhì)性腎炎腎臟囊性病變血管病變：腎梗塞、腎靜脈血栓形成。其它：腫瘤、腎乳頭壞死、特發(fā)性高鈣尿癥和高尿酸尿癥、損傷、腎下垂等。腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第26頁

體檢發(fā)覺血尿原因

嚴(yán)重脫水腎V血栓形成外周水腫腎綜或血管炎房纖腎動(dòng)脈栓塞高血壓腎小動(dòng)脈硬化腹部雜音A-V瘺前列腺肥大尿路感染包莖尿路感染

腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第27頁伴隨癥狀伴腎絞痛——結(jié)石尿流中止——膀胱結(jié)石尿路刺激征——膀胱炎、尿道炎發(fā)燒、腰痛腎區(qū)叩痛——上尿路感染伴水腫、高血壓、蛋白尿——腎炎腫塊——腫瘤其它部位出血——血液病腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第28頁問診關(guān)鍵點(diǎn)

尿顏色哪一段出血伴隨癥狀有沒有腰部外傷和泌尿道器戒檢驗(yàn)既往史：高血壓、腎炎史家族史：耳聾、腎炎史等腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第29頁

不明原因血尿隨診:(1)每年復(fù)查尿常規(guī)及尿細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)，直至血尿消失或3年以上(2)假如血尿加重(>50RBC/HP或肉眼血尿發(fā)作，非感染性膀胱刺激征)，則重新進(jìn)行相關(guān)檢驗(yàn)5-20%血尿無法明確原因腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第30頁

（二)【蛋白尿】（二）腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第31頁正常人24小時(shí)尿蛋白范圍為≦0.15g，常規(guī)化驗(yàn)?zāi)虻鞍讬z測為陰性。腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第32頁假性蛋白尿生理性蛋白尿

腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第33頁腎性蛋白尿1．腎小球性蛋白尿(>2g/24h)原發(fā)性腎小球疾病：急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎。繼發(fā)性腎小球疾?。豪钳徯阅I炎，糖尿病腎病，紫癜性腎炎等。

腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第34頁腎性蛋白尿

2．腎小管性蛋白尿（<2g/24h）最常見各種原因引發(fā)間質(zhì)性腎炎，腎靜脈血栓形成，腎動(dòng)脈栓塞，重金屬鹽類中毒等。

3．分泌性蛋白尿（<0.5g/24h）分泌性蛋白尿因?yàn)槟蛞盒纬蛇^程中，腎小管代謝產(chǎn)生蛋白質(zhì)滲透尿液中所致腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第35頁非腎性蛋白尿1．溢出性蛋白尿，如多發(fā)性骨髓瘤。2．組織性蛋白尿如惡性腫瘤尿中蛋白質(zhì)，病毒感染產(chǎn)生宿主蛋白等。

腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第36頁診療：（一）病史如水腫史，高血壓發(fā)生情況，糖尿病史，過敏性紫癜史，損傷腎臟藥品使用史，重金屬鹽類中毒史，以及結(jié)締組織疾病史，代謝疾病和痛風(fēng)發(fā)作史。（二）體格檢驗(yàn)注意水腫及漿膜腔積液情況，貧血程度及心、肝、腎體征檢驗(yàn)。眼底檢驗(yàn)糖尿病腎病常出現(xiàn)糖尿病眼底。（三）蛋白尿試驗(yàn)室檢驗(yàn)1．定性檢驗(yàn)2．尿蛋白定量檢驗(yàn)3．尿蛋白特殊檢驗(yàn)?zāi)虻鞍纂娪緳z驗(yàn)，可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。

腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第37頁(1)確定是否為真性蛋白尿(2)判斷蛋白尿是功效性或病理性(3)確定產(chǎn)生蛋白尿疾病原發(fā)性繼發(fā)性蛋白尿診療步驟腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第38頁（三)【水腫】（二）腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第39頁腎性水腫多由腎小球疾病或其它疾病造成腎小球損害所致，水腫在組織疏松處為主，以眼瞼及下肢顯著，而且早晨為甚，下午或晚上減輕，伴有蛋白尿、血尿或顆粒管型。腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第40頁判別（1）心性水腫:應(yīng)有心臟病史，有心衰證據(jù)和下午或晚上腫顯著，次日早晨減輕。

（2）肝性水腫有肝臟病史，肝功效異常，水腫是出現(xiàn)腹水后延及四肢。

（3）內(nèi)分泌性水腫:女性多見，有內(nèi)分泌疾病，水腫24小時(shí)無顯著改變，而按之無顯著凹陷。

（4）營養(yǎng)不良性水腫:應(yīng)有消瘦等營養(yǎng)不良表現(xiàn)，而血漿白蛋白低。

判別關(guān)鍵點(diǎn)：尿常規(guī)有沒有蛋白尿。

腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第41頁若水腫病人尿常規(guī)是正常，基本上可排除腎臟疾病。

腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第42頁【腰痛】（四）腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第43頁腰痛腎臟疾病可見腎結(jié)石、梗阻性腎病、巨大腎盂積液、腎盂腎炎、腎靜脈血栓形成、腎細(xì)胞瘤及腎周圍炎癥。除腎臟疾病外，還可見腰肌勞損、腰三橫突綜合征、腰椎間盤突出、腰椎骨質(zhì)增生以及婦科疾病等。腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第44頁不過腎臟疾病引發(fā)腰痛應(yīng)有以下特點(diǎn)：

①在脊肋角壓痛點(diǎn)或肋腰壓痛點(diǎn)或上輸尿管壓痛點(diǎn)有壓痛；②尿常規(guī)有顯著異常；③腎B超、腎靜脈造影（IVP）有陽性發(fā)覺，深入可行CT檢驗(yàn)。若上述三個(gè)壓痛點(diǎn)無壓痛，尿常規(guī)正常，深入查腎B超、IVP無異常，基本上可排除腎臟疾病。

腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第45頁【少尿】（五）腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第46頁

24小時(shí)尿量少于400毫升或者每小時(shí)尿量少于17毫升為少尿；24小時(shí)尿量少于100毫升為無尿。見于心，腎疾病和休克病人。腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第47頁注意判別無尿及尿潴留腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第48頁少尿、無尿病因種類腎前性1)有效血容量降低：各種原因引發(fā)休克、重度失水、大出血、腎病綜合征和肝腎綜合征。2）心臟排血功效下降：各種原因所致心功效不全，嚴(yán)重心律失常，心肺復(fù)蘇后體循環(huán)功效不穩(wěn)定，血壓下降所致腎血流降低。3）腎血管病變：腎血管狹窄或炎癥，腎病綜合征，狼瘡性腎炎，長久臥床不起所致腎動(dòng)脈栓塞血栓形成；高血壓危象，妊高癥等引發(fā)腎動(dòng)脈連續(xù)痙攣，腎缺血造成急性腎衰。腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第49頁腎性1）腎小球病變：重癥急性腎炎，急進(jìn)性腎炎和慢性腎炎因嚴(yán)重感染，血壓連續(xù)增高或腎毒性藥品作用引發(fā)腎功效急劇惡化。2）腎小管病變：急性間質(zhì)性腎炎包含藥品性和感染性間質(zhì)性腎炎；生物毒或重金屬及化學(xué)毒所致急性腎小管壞死；嚴(yán)重腎盂腎炎并發(fā)腎乳頭壞死。腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第50頁腎后性

1）各種原因引發(fā)機(jī)械性尿路梗阻：如結(jié)石，血凝塊，壞死組織阻塞輸尿管，膀胱進(jìn)出口或后尿道。2）尿路外壓：如腫瘤、腹膜后淋巴癌、前列腺肥大。3）其它：輸尿管手術(shù)后，結(jié)核或潰瘍愈合后瘢痕攣縮，腎嚴(yán)重下垂或游走腎所致腎扭轉(zhuǎn)等。腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第51頁問診關(guān)鍵點(diǎn)

①開始出現(xiàn)少尿時(shí)間；②少尿程度即詳細(xì)尿量，應(yīng)以24h尿量為準(zhǔn)。③有沒有引發(fā)少尿病因如休克，大出血，脫水或心功效不全等；④過去和現(xiàn)在是否有泌尿系統(tǒng)疾病如慢性腎炎，尿路結(jié)石，前列腺肥大等；⑤少尿伴隨何種癥狀。

腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第52頁伴隨癥狀

①少尿伴腎絞痛見于腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞，腎結(jié)石。②少尿伴心悸氣促，胸悶不能平臥見于心功效不全。③少尿伴大量蛋白尿，水腫，高脂血癥和低蛋白血癥見于腎病綜合征。④少尿伴有乏力、納差、腹水和皮膚黃染見于肝腎綜合征。⑤少尿伴血尿，蛋白尿，高血壓和水腫見于急性腎炎，急進(jìn)性腎炎。⑥少尿伴有發(fā)燒腰痛，尿頻尿急尿痛見于急性腎盂腎炎。⑦少尿伴有排尿困難見于前列腺肥大。

腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第53頁

判斷是不是腎臟病？

1、血尿、水腫、腰痛、多尿、尿頻等是腎臟疾病常見癥狀。但上述癥狀并不能說明腎臟有病。

2、上癥+尿常規(guī)異常（蛋白尿、血尿、管型尿、白細(xì)胞尿）。

3、上癥+腎功效異常以上2、3中任何一項(xiàng)才能考慮為腎臟病。

腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第54頁

其它幾個(gè)值得注意問題腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第55頁高血壓（尤其是年輕高血壓患者，應(yīng)注意腎性高血壓和腎血管性高血壓）腎性貧血惡心嘔吐皮膚瘙癢★注意尿常規(guī)檢驗(yàn)?zāi)I臟病常見癥狀的臨床診療思路第56頁正確了解腎功效概念重視醫(yī)源性腎損害（包含藥品性腎損害）高危患者易發(fā)生AKI腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第57頁正確了解腎功效概念腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第58頁例：一市級醫(yī)院本院退休醫(yī)生體檢，65歲女性，體重45Kg，SCr122umol/L，3個(gè)月后服用某藥品后發(fā)生ARF，上級醫(yī)院確診為CRF基礎(chǔ)上急性加重，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛(CCr50ml/min）。正確了解腎功效概念腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第59頁★CCr突然下降時(shí),１-２d后SCr才↑★腎小球損傷早期CCr改變最敏感，只有CCr↓≥1/2，SCr才↑，腎小球功效損傷時(shí)早期應(yīng)著重對CCr進(jìn)行觀察。★嚴(yán)重腎衰竭時(shí)CCr值↓改變卻不如SCr↑敏感，觀察SCr更主要?！锬I小球功效恢復(fù)時(shí)，必須追蹤至CCr正常。正確了解腎功效概念腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第60頁重視醫(yī)源性腎損害許多疾病自然病程及檢驗(yàn)、治療過程中可能發(fā)生腎損害。腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第61頁

醫(yī)源性腎損害≠醫(yī)療糾紛/醫(yī)療事故醫(yī)源性腎損害≒醫(yī)療糾紛/醫(yī)療事故是否預(yù)見?是否知情告之?是否作好預(yù)防處理?是否及時(shí)復(fù)查,發(fā)覺問題并有效處置?腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第62頁與氨基糖甙類藥品腎毒性相關(guān)

危險(xiǎn)原因(1)

與病人相關(guān)原因年紀(jì)女性妊娠既往肝病史既往慢性腎功效不全史敗血癥腎臟病常見癥狀的臨床診療思路第63頁與氨基糖甙類藥品腎毒性相關(guān)