綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇專(zhuān)家講座

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綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙識(shí)別及藥品治療選擇

王煥林解放軍第一0二醫(yī)院全軍精神醫(yī)學(xué)中心綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第1頁(yè)2一、綜合性醫(yī)院常見(jiàn)抑郁性障礙綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第2頁(yè)3設(shè)有精神科（臨床心理科）精神科醫(yī)生與相關(guān)科室良好互動(dòng)會(huì)診—聯(lián)絡(luò)貫通于醫(yī)療全過(guò)程美國(guó)綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)模式綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第3頁(yè)4日本綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)模式綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第4頁(yè)5綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第5頁(yè)6ShimanePrefecturalCentralHospital身體科病棟のみ68%精神科→身體科4%精神科病棟のみ9%精神科16%整形外科8%外科9%脳外科4%內(nèi)科33%神経內(nèi)科6%救搶救命科24%最初に入院した診療科治療を受けた病棟自宅9%転院元87%身體科醫(yī)療施設(shè)3%老人施設(shè)1%退院先身體科→精神科19%身體合併癥治療病棟と退院先平成8月～平成8月の救急入院患者（ｎ＝90）綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第6頁(yè)7ShimanePrefecturalCentralHospital身體疾患患者の精神疾患合併率うつ病適応障害せん妄神経癥正常終末期がん不特定頭頚部がん乳がん白血病良性疾患020406080100綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第7頁(yè)8慢性疾病共病抑郁發(fā)病率SutorB,etal.MayoClinProc.1998;73(4):329-337;Jiangetal,CNSDrugs,42%25%17%12%27%帕金森氏癥癌癥糖尿病急性心梗卒中冠心病艾滋病阿爾茨海默氏癥23%51%11%綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第8頁(yè)9（一）識(shí)別抑郁性障礙主要性危害身心健康常見(jiàn)?。▋H次于心血管?。┪痪拥谒闹職埿约膊。╓HO1999）

年它可能躍居第二對(duì)生物學(xué)壽命影響（自殺）徑直就醫(yī)以策安全綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第9頁(yè)10不是單一精神科問(wèn)題，需要臨床各科醫(yī)生識(shí)別和處理軀體疾病可出現(xiàn)不一樣程度抑郁，影響原發(fā)病治療、康復(fù)和預(yù)后生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)患者全病程治療綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第10頁(yè)11“你失眠頭痛頭昏沒(méi)精神，可又查不出病。要不，找精神科醫(yī)生試試”我又不是‘神經(jīng)病’“叫我找精神科醫(yī)生干什么?”醫(yī)患之間不良認(rèn)知互動(dòng)綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第11頁(yè)12（二）抑郁癥患病率全球抑郁癥患病率為3%～5%（WHO）歐美—10%()北京—3.8%;（.JAMA）上海—2.5%（.JAMA）（中國(guó)抑郁癥患者約2600萬(wàn)!）綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第12頁(yè)13心境低落疲憊、乏力易醒、失眠易傷感、想哭焦慮、擔(dān)心、不安消極意念、自殺、自傷（三）抑郁癥主要臨床表現(xiàn)經(jīng)典抑郁—精神性抑郁抑郁癥經(jīng)典癥狀綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第13頁(yè)14失眠癥神經(jīng)衰弱隱匿性抑郁—軀體癥狀為主亞臨床型抑郁軀體疾病伴發(fā)抑郁(抑郁綜合征)

（四）抑郁癥判別診療綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第14頁(yè)15接收率、識(shí)別率、診治率有待提升大約三分之一患者從未診治大多數(shù)抑郁癥狀并未引發(fā)患者、家眷、醫(yī)生重視非精神科醫(yī)生漏診者高達(dá)60%綜合醫(yī)院就診者中，接收合理治療者僅10%大多數(shù)軀體疾病伴發(fā)抑郁性障礙被忽略（五）診治抑郁癥亟待處理問(wèn)題綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第15頁(yè)16二、綜合性醫(yī)院常見(jiàn)焦慮性障礙綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第16頁(yè)17(一)焦慮障礙臨床類(lèi)型

內(nèi)因性焦慮：廣泛性焦慮驚慌障礙外因性焦慮：心因性焦慮重大疾病所致焦慮綜合征術(shù)前、重大檢驗(yàn)或治療前焦慮綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第17頁(yè)18(二)焦慮主要癥狀心理：內(nèi)心焦慮、煩躁、擔(dān)心、害怕、驚慌；生理：植物神經(jīng)系統(tǒng)功效紊亂（如呼吸急促、口干、

出汗、蒼白、震顫、胸悶、胸痛、心悸、頭痛、尿頻、尿急等），及食欲下降、體重減輕、入睡困難、噩夢(mèng)等癥狀；行為：焦慮運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，如患者抓耳撓腮、搓手頓足、翻弄衣物、坐立不安、不停走動(dòng)。綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第18頁(yè)19三、綜合性醫(yī)院患者抑郁焦慮共病現(xiàn)象綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第19頁(yè)20軀體癥狀焦慮抑郁關(guān)鍵癥狀群易疲乏，無(wú)動(dòng)力軀體癥狀和焦慮是兩種經(jīng)常掩蓋抑郁關(guān)鍵癥狀癥狀群可能掩蓋抑郁關(guān)鍵癥狀情況綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第20頁(yè)21（一）共病臨床表現(xiàn)1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13過(guò)分擔(dān)憂(yōu)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

(如頭暈、震顫)大汗口干坐立不安呼吸急促

焦慮癥狀睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退抑郁癥狀抑郁心境無(wú)價(jià)值感/罪惡感自殺觀念綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第21頁(yè)22抑郁和焦慮共病，使治療預(yù)后更差*27%

(強(qiáng)迫+抑郁5)37%

(社交焦慮+抑郁2)62%

(廣泛性焦慮+抑郁1)56%(驚慌+抑郁3)48%

(創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙+抑郁4)42%(特殊恐懼+抑郁2)廣泛性焦慮驚慌障礙特殊恐懼創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙社交焦慮強(qiáng)迫癥抑郁癥*LifetimeprevalenceofMDDamongindividualswithlifetimediagnosesofeachanxietydisorder.1. WittchenHU,etal.ArchGenPsychiatry.1994;51:355-364.2. MageeWJ,etal.ArchGenPsychiatry.1996;53:159-168.3. Roy-ByrnePP,etal.BrJPsychiatry.;176:229-235.4. KesslerRC,etal.ArchGenPsychiatry.1995;52:1048-1060.5. WeissmanMM,etal.JClinPsychiatry.1994;55(suppl):5-10.綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第22頁(yè)23（二）共病對(duì)臨床進(jìn)程和預(yù)后有不良影響

可能造成癥狀更為嚴(yán)重而復(fù)雜1-3

自殺危險(xiǎn)性增加3

預(yù)后不良2,3

影響生活質(zhì)量1-3

消耗更多衛(wèi)生資源11Rouillon.EurNeuropsychopharmacol1999;9:S87–922Clayton.JClinPsychiatry1990;51(Suppl11):35–93Zajecka,Ross.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第23頁(yè)24四、抑郁和焦慮障礙發(fā)病機(jī)制綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第24頁(yè)25HippocampusAmygdalaCingulatecortexPrefrontalcortex抑郁癥可能存在神經(jīng)解剖易感部位綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第25頁(yè)26應(yīng)激2糖皮質(zhì)激素BDNF正常存活和生長(zhǎng)神經(jīng)元萎縮/凋亡樹(shù)突分支1應(yīng)激和細(xì)胞凋亡:抑郁癥一個(gè)病理機(jī)制?BDNF=brain-derivedneurotrophicfactor.大腦神經(jīng)元營(yíng)養(yǎng)因子1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.;57:925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.;48:732-739.綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第26頁(yè)27FieldsHL,etal.AnnuRevNeurosci.1991;14:219-245.StahlSM.JClinPsychiatry.;63:382-383.抑郁癥與5-HT和NE代謝障礙相關(guān)5-羥色胺（5-HT）and去甲腎上腺素（NE）通路介導(dǎo)包含情緒、睡眠、食欲及痛覺(jué)在內(nèi)各種大腦和脊髓功效中縫背核

中縫核尾端側(cè)蓋核NA細(xì)胞系統(tǒng)藍(lán)斑NE抑郁情緒自殺觀念睡眠紊亂食欲改變/快感缺失關(guān)節(jié)、四肢、背部及腹部等隱痛.頭痛胃腸道主訴對(duì)疼痛調(diào)整效應(yīng)5-HT–綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第27頁(yè)28五、抑郁焦慮障礙治療綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第28頁(yè)29Safety（安全性）T

olerance（耐受性）E

fficacy（有效性）P

ayment（經(jīng)濟(jì)性）S

implicity（易用性）抑郁焦慮藥品治療選擇標(biāo)準(zhǔn)綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第29頁(yè)30（一）選擇性5-HT再攝取阻滯劑(SSRI)帕羅西汀(parloxetine)氟西汀(fluoxetine)舍曲林(sertraline)

氟伏沙明(flovoxamine)

西酞普蘭(citalopram)綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第30頁(yè)31（二）5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）

博樂(lè)欣（Venlafaxine）綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第31頁(yè)32SRIStahlSM,EssentialPsychopharmacology()選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）SRINRIDRISNRISSRI5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）SSRI與SNRI作用機(jī)理異同綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第32頁(yè)33SNRI臨床療效更高同時(shí)作用于5-羥色胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)（雙重再攝取抑制）抗抑郁藥品：有廣泛作用譜，對(duì)抑郁、焦慮都有效1到達(dá)更高臨床治愈率1-4，消除軀體癥狀NelsonJC,etal.BiolPsychiatry.;55:296-300.LamRW,KennedySH.CanJPsychiatry.;49

(suppl1):17S-26S.GoldsteinDJ,etal.JClinPsychopharmacol.;24:389-399.RudolphRL,FeigerAD.JAffectDisord.1999;56:171-181.ClercGE,etal.IntClinPsychopharmacol.1994;9:139-143.綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第33頁(yè)34COMPARE研究：

文拉法辛消除軀體癥狀對(duì)照藥=氟西汀,帕羅西汀,舍曲林,西肽普蘭,和氟伏沙明.*P0.001vs.撫慰劑.?P<0.01vs.對(duì)照藥.?P<0.05vs.對(duì)照藥.§P<0.001vs.對(duì)照藥.Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.EntsuahR,YishengL.Presentedat:APAAnnualMeeting;May17-22,;SanFrancisco,Calif.總體軀體癥狀(條目得分=0)背痛頭痛肌肉痛喪失精力疲乏對(duì)31個(gè)雙盲隨機(jī)對(duì)照研究原始資料合并分析*?*?**?***§*§*文拉法辛(n=3,273)對(duì)照藥(n=3,217)撫慰劑(n=932)有癥狀改進(jìn)患者(總體軀體癥狀條目得分=0),%綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第34頁(yè)35文拉法辛有效治療抑郁患者焦慮癥狀Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.0102030405060708090100焦慮減輕新出現(xiàn)焦慮撫慰劑文拉法辛緩釋片*%患者*P=0.031與撫慰劑比較，ITT患者=191?HAM-D焦慮－精神性項(xiàng)目分??治療周綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第35頁(yè)36SNRI、SSRI使用方法文拉法辛（博樂(lè)欣）起始劑量：緩釋片75mg，一天一次1-2周后依據(jù)病情增加到150mg/天假如需要，可繼續(xù)增至225mg，一天一次起始劑量：50mg，一天一次1-2周后酌情增至100mg/天必要時(shí)可增至150mg，一天一次起始劑量：20mg，一天一次1-2周后酌情增至40mg/天舍曲林（左洛復(fù)）帕羅西汀（賽樂(lè)特）綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別和藥物治療選擇第36頁(yè)37(五)SSRI、SNRI不良反應(yīng)SSRI因其藥理作用機(jī)制單一，故副反應(yīng)輕