腫瘤免疫細胞治療臨床應(yīng)用流程

腫瘤免疫細胞治療臨床應(yīng)用流程第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日為什么要進行腫瘤的免疫治療？細胞的免疫效應(yīng)細胞毒性T細胞（CTL）

腫瘤免疫的主要途徑，通過釋放毒性

物質(zhì)或促發(fā)靶細胞上的死亡受體而直接

溶解靶細胞，或通過分泌IFN-γ間接殺

傷腫瘤細胞，在機體發(fā)揮免疫監(jiān)視作用。自然殺傷細胞（NK）固有免疫的主要效應(yīng)細胞之一，機體一線防御機制的一部分，非MHC限制性，不需要對宿主或其免疫功能進行調(diào)整適應(yīng)。作用類似于CTL，還可以分泌大量的細胞因子來調(diào)節(jié)機體免疫反應(yīng)。樹突狀細胞（DC）一類專職抗原遞呈細胞，輔佐T、B細胞參與特異性殺傷腫瘤的過程。免疫逃逸機制第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日腫瘤發(fā)生時腫瘤細胞腫瘤細胞免疫原性弱及抗原調(diào)變

腫瘤細胞表面“抗原覆蓋”或“封閉”腫瘤抗原的加工、呈遞發(fā)生障礙MHC-Ⅰ表達低下或缺失缺乏共刺激分子分泌免疫抑制因子機體免疫細胞

CTLMHC限制性

腫瘤細胞反凋亡NK腫瘤患者的抑制性T細胞、抑制性

單核細胞、抑制性巨噬細胞以及

腫瘤細胞均可產(chǎn)生PGE2，可抑制NK的活性。DC

誘導(dǎo)DC凋亡

干擾DC分化的環(huán)節(jié)，導(dǎo)致DC數(shù)

量下降、成熟受限、功能障礙免疫功能低下、耐受、缺陷、失調(diào)腫瘤細胞逃逸通過免疫細胞治療，從根本上提升機體免疫功能，控制腫瘤進展！第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日免疫細胞治療通過采集成體免疫細胞，經(jīng)過體外分離、活化、培養(yǎng)擴增或增加靶向性后，再回輸至患者體內(nèi)，以達到殺滅機體內(nèi)腫瘤細胞、打破免疫耐受，激活和增強機體免疫能力的療法。成體細胞采集體外分離、活化擴增和（或）增加靶向性質(zhì)量檢測質(zhì)量合格回輸治療療效評估免疫細胞治療流程圖第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日我們提供的免疫細胞細胞類型廣譜性靶向性DCCIKNKCTL細胞來源自體/臍帶血自體/臍帶血異體外周血自體外周血禁用來源異體外周血異體外周血自體外周血異體外周血治療途徑瘤體內(nèi)注射靜脈/灌注靜脈/灌注靜脈/灌注培養(yǎng)周期約7天約14-20天約14-20天約12-18天細胞數(shù)量/份>1×10^6>1×10^9>5×10^8>4×10^7靜脈/灌注：為0.9%氯化鈉注射液稀釋后的100ml細胞制劑

局部注射：為未稀釋的1ml細胞制劑第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日細胞來源的選擇原則MHC的遺傳限制性70年代R.M.津克納澤爾等在小鼠

實驗中發(fā)現(xiàn)：殺傷T細胞與靶細胞的MHC必需一致才有殺傷作用，因此

又稱此現(xiàn)象為MHC限制性。MHC（主要組織相容性復(fù)合體）又稱為HLA基因復(fù)合體。定位于動物或人某對染色體的特定區(qū)域，呈高度多態(tài)性，除非同卵雙生，否則很難有MHC完全一致的個體。表達于不同細胞表面，參與抗原遞呈，制約細胞間相互識別及誘導(dǎo)免疫應(yīng)答。所有的有核細胞表面都表達MHC-Ⅰ類分子，MHC-Ⅱ類分子主要表達在APC表面。DC、CTL細胞首選自體外周血來源的免疫細胞第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日NK的KIR-配體錯配患者自體的NK因功能失調(diào)，

不能識別、殺傷腫瘤細胞，

而影響臨床療效。

KIR-配體錯配，致使異體NK

細胞被激活、擴增。非腫瘤組織缺乏激活NK細胞必須的配體或者這些活化性的配體在腫瘤與非腫瘤組織的表達有差異，所以異基因反應(yīng)性NK細胞可以有效殺傷腫瘤而不會傷及正常組織。臍帶血來源的優(yōu)勢低免疫原性。與患者自體來源細胞相比，不因患者自身免疫功能而影響體外分離和（或）擴增效應(yīng)細胞的數(shù)量。（DC無法體外擴增）CIK的主要效應(yīng)細胞為CD3+CD56+,具有NK非MHC限制性特點。DC、CIK細胞可根據(jù)患者情況，選擇臍帶血來源的免疫細胞。NK細胞首選異體外周血來源的免疫細胞。第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日免疫細胞治療原則手術(shù)、放療、化療DC細胞治療CIK細胞治療NK細胞治療靶向性CTL細胞治療減少腫瘤負荷、打破免疫耐受、改變腫瘤微環(huán)境誘發(fā)機體抗腫瘤特異性免疫應(yīng)答廣譜性殺傷腫瘤細胞，整體提升機體免疫功能主要針對MHC-Ⅰ類分子陰性的腫瘤細胞進行廣譜性殺傷針對MHC-Ⅰ類分子陽性的腫瘤細胞進行殺傷第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日免疫細胞治療—篩選標準適應(yīng)癥：經(jīng)常規(guī)治療僅部分緩解的患者；經(jīng)治療后腫瘤完全消退，但存在復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險；應(yīng)用傳統(tǒng)治療無效的患者。生物治療的療效與殘存病灶的大小成反比，殘存病灶越小，效果越好×

禁忌癥：T淋巴細胞病變所致的腫瘤（NK細胞除外）；晚期/腫瘤負荷大的患者；惡病質(zhì)；因嚴重的免疫抑制，疫苗無法誘導(dǎo)有效的抗腫瘤免疫者。第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日靶向性CTL適應(yīng)癥經(jīng)免疫組化等方法檢測活檢或手術(shù)獲得的腫瘤組織，MHC-Ⅰ類分子為陽性的患者。若患者無法獲得腫瘤組織，患者未至終末期或惡病質(zhì)，可考慮給予治療。但仍建議對其進行MHC-Ⅰ類分子檢測。停止化療或放療后，外周血白細胞恢復(fù)至正常值或接近正常值（使用升白細胞藥物達到的正常值除外）。靶向性CTL治療腫瘤抗原的篩查CEA、CK19、PSA、AFP、PAP、SCC的血清檢測值異常：患者可無需相應(yīng)的腫瘤抗原免疫組化檢測結(jié)果，直接選為目標抗原接受靶向性CTL細胞治療。如果上述腫瘤標志物血清檢測值正常：患者必須提供腫瘤組織的免疫組化檢測結(jié)果以提供目標抗原靶點。第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日免疫細胞臨床應(yīng)用—預(yù)處理腫瘤患者的免疫耐受狀態(tài)會嚴重影響腫瘤特異性和非特異性細胞治療的臨床效果。通過對宿主進行預(yù)處理，可以達到糾正免疫抑制微環(huán)境、提高細胞的免疫活性、延長細胞體內(nèi)存活時間，最終達到最佳臨床療效的目的。淋巴細胞的減少可以誘導(dǎo)機體發(fā)生自穩(wěn)增殖，誘導(dǎo)、激活新生的初始T細胞快速分泌IFN并具有殺傷活性，介導(dǎo)腫瘤排斥。自穩(wěn)增殖還可恢復(fù)無能CD8+T細胞的應(yīng)答能力。預(yù)處理后，可清除機體抑制性細胞，減少內(nèi)源性淋巴細胞對各種調(diào)節(jié)性細胞因子，如IL-2、IL-7、IL-15、IL-21等的競爭性消耗，同時降低回輸?shù)拿庖咝?yīng)細胞增殖活化的閾值，提高殺傷活性。第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日目前備受關(guān)注的抑制性細胞亞群CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細胞（Tregs）髓系來源的異質(zhì)細胞（MDSCs）預(yù)處理方案非清髓性的放療、化療研究發(fā)現(xiàn)，Treg細胞較為敏感的化療藥物：

環(huán)磷酰胺、吉西他濱、氟達拉濱、多西紫杉醇等據(jù)相關(guān)報道顯示，MDSCs在鱗狀細胞癌、非小細胞肺癌、胸腺癌和頭頸部腫瘤患者的外周血中大量存在。吉西他濱可以下調(diào)MDSCs舒尼替尼（索坦）可以有效降低轉(zhuǎn)移性腎癌患者體內(nèi)的MDSCs數(shù)量第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日免疫細胞臨床應(yīng)用方案單細胞治療方案CIK細胞治療療程：>1×10^10/療程，即>10份細胞治療途徑：靜脈輸注治療方案：2份、4份、4份，1/隔日可在短時間內(nèi)迅速提升機體免疫功能，因此可作為免疫細胞治療的基礎(chǔ)治療選擇。NK細胞治療療程：>5×10^9/療程，即>10份細胞治療途徑：靜脈輸注治療方案：2份、4份、4份，1/隔日作為機體天然免疫的主要效應(yīng)細胞，在此主要對MHC-Ⅰ類分子表達陰性的腫瘤細胞進行識別和殺傷，亦以用于控制感染。第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日靶向性CTL細胞（不推薦單獨應(yīng)用）治療療程：>2×10^8/療程，即>5份細胞治療途徑：靜脈輸注治療方案：可選擇一次性回輸或分兩次回輸主要對MHC-Ⅰ類分子表達陽性的腫瘤細胞進行殺傷、識別。靶向性細胞治療由于療程內(nèi)細胞數(shù)量相對較少，故必須在患者進行常規(guī)治療+廣譜性治療后，機體免疫功能相對穩(wěn)定的前提下開展，最大限度的發(fā)揮治療療效。DC細胞（不推薦單獨應(yīng)用）治療療程：>4~8×10^6/療程，即>4~8份細胞治療途徑：瘤體內(nèi)注射治療方案：1~2×10^6/次，1/周，4周針對有體表轉(zhuǎn)移性包塊的患者，激活自體/供體T淋巴細胞發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日聯(lián)合治療方案（推薦）DC+CIKCIK的效應(yīng)細胞主要是CD3+CD8+和CD3+CD56+兩種，而發(fā)揮主要功能的是CD3+CD56+，可此類細胞僅占20~30%。為了提高CIK的功能，激活需要抗原呈遞的CD3+CD8+細胞。可選擇DC聯(lián)合應(yīng)用。DC的應(yīng)用需放在CIK之前。NK+靶向性CTL應(yīng)用靶向性CTL對MHC-Ⅰ類分子陽性的靶細胞進行識別、殺傷。應(yīng)用NK的非MHC限制性特點，對機體MHC-Ⅰ類分子陰性的細胞進行識別、殺傷。第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日局部+全身的治療途徑有體表轉(zhuǎn)移包塊的患者

建議進行DC局部注射+其它細胞的靜脈回輸應(yīng)用。有胸、腹腔惡性積液的患者DC局部灌注+其它細胞的靜脈回輸應(yīng)用；CIK、NK、CTL可進行≥療程劑量的局部腔內(nèi)灌注+靜脈回輸。IL-2的聯(lián)合應(yīng)用細胞治療的同時，推薦同時給予IL-2的治療，以調(diào)整患者的免疫功能，延長細胞在體內(nèi)的活性，提高殺傷腫瘤細胞效率?？蛇x擇靜脈輸注的途徑，或?qū)L-2直接注入細胞懸液內(nèi)，與細胞同時回輸應(yīng)用。首次應(yīng)用時，推薦劑量為50萬單位，以觀察患者對IL-2的耐受性。若患者無明顯不良反應(yīng)或過敏反應(yīng)，第二次細胞治療起，每次回輸細胞的同時，可給予100~200萬單位IL-2。第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日療程間隔建議至少進行4個療程以上的細胞治療。Ⅰ期、Ⅱ期的患者，建議6個月為一周期進行治療。Ⅲ期以后的患者，建議3個月為一周期進行治療。處于病情進展期的患者，建議2~4周即可進行下個周期的治療。第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日臨床治療時機的選擇手術(shù)患者術(shù)后、切口愈合后術(shù)后患者腫瘤負荷明顯下降，有利于免疫治療療效的發(fā)揮。清除體內(nèi)殘留微小殘留病灶，預(yù)防復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。迅速提升機體免疫功能，為患者爭取下一步進行放、化療治療的最佳時機。建議先給CIK細胞進行廣譜性的治療，之后根據(jù)患者情況，選則搭配其它細胞治療。（自體）術(shù)前1天抽血體外培養(yǎng)手術(shù)約7-14天細胞回輸切口愈合第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日放療患者放療結(jié)束后或放療期間放療后可破壞腫瘤基質(zhì)，有利于免疫細胞到達腫瘤部位。放療可促進腫瘤細胞表達MHC-Ⅰ類分子，有利于DC細胞對抗原的識別、加工和呈遞。清除循環(huán)腫瘤細胞及放療過程中逃逸的腫瘤細胞，預(yù)防復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。放療

期間上午放療放療放療放療放療休息休息周一周二周三周四周五周六周日當天放療后細胞回輸（自體）放療前抽血體外培養(yǎng)第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日化療患者可選擇在化療間歇期進行細胞治療，如化療后5-7天的骨髓抑制期，細胞治療后約5-7天即可進行下個周期的化療。化療后打破機體免疫耐受，下調(diào)Tregs等負調(diào)控因子，有利于免疫治療療效的發(fā)揮?？汕宄龤埩粑⑿〔≡睿A(yù)防復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移?？蓽p輕化療毒副作用。細胞回輸開始化療化療后5-7d，淋巴細胞減少7天第2次化療（自體）化療前1天抽血體外培養(yǎng)化療前1天抽血體外培養(yǎng)第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日無法耐受或懼怕放化療治療的患者可選擇單獨進行細胞治療。清除腫瘤細胞，控制病情進展。改善機體免疫功能后，根據(jù)患者情況，可嘗試進行放化療治療。失去手術(shù)、放療、化療治療機會的晚期患者可選擇單獨進行細胞治療。提升機體免疫功能。提高患者生活質(zhì)量。清除腫瘤細胞，控制病情進展第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日療效評估主要評價指標：

完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進展（PD）

總生存期（OS）、無進展生存期（PFS）、治療失敗時間（TTF）次要評價指標：KPS、QOL腫瘤相關(guān)抗原檢測：CEA、AFP、PSA、CK19等細胞免疫功能檢測：T細胞亞群：CD3+、CD4+、CD8+Treg：CD4+CD25+high、CD4+CD25high+FOXP3+CIK：CD3+CD56+NK：CD3-CD56+細胞因子檢測：如：TNF-α、IFN-γ第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日細胞治療注意事項細胞為冷鏈運輸，應(yīng)用前需先復(fù)溫至37℃。治療前將細胞制劑輕微搖勻，避免劇烈震蕩。細胞有抱團的特性，故可能出現(xiàn)微小絮狀物（成團細胞），可通過微彈、等方式使其散開。靜脈治療需應(yīng)用輸血器。治療前后需要0.9%氯化鈉注射液沖管。輸注時，先以20-30滴/分的滴速緩慢靜滴10-15分鐘，觀察患者無不適后，可以80-90滴/分的滴速進行治療，建議每份細胞在30分鐘內(nèi)輸注完。細胞袋在治療后需低溫保存24h，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時將留存的細胞袋送至實驗室進行相關(guān)檢測。第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日外周血采集注意事項通知實驗室人員準備采血袋/肝素鈉抗凝管。采血前4h內(nèi)不宜吃富含高蛋白質(zhì)和脂肪的食物，可飲糖水或僅用少量清淡飲食，以免血中含有致敏物質(zhì)。采集時不輸液。患者外周血白細胞數(shù)量≥4×10^9/L。采集的外周血標本需放置在2~8℃下進行保存，避免震蕩，12小內(nèi)由實驗室專人進行運送。采集量：CIK、DC：80~100mlNK：50ml靶向性CTL：80~150ml第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日臨床典型病例第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日

右肺門占位伴腰椎轉(zhuǎn)移，右上肺肺不張。胸悶、心悸，伴咳嗽、咳痰，痰中帶血，腰痛，無法長時間坐立。未行放療、化療治療，病情進行性加重。

CIK細胞治療后：

胸悶、腰痛較前逐步減輕，坐位時間較前延長，治療后25天復(fù)查CT如左圖示。肺癌晚期（靜脈輸注）第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日肺癌骨轉(zhuǎn)移（靜脈輸注）病情介紹：患者男，77歲。左肺腺癌放化療后，病情較穩(wěn)定，無明顯臨床不適癥狀。查CEA11.8ng/ml，略高，后給予“伊利替康+奧沙利鉑”方案化療2個周期，復(fù)查CEA較前無變化。治療：給予臍帶血CIK細胞治療3個療程。治療后：復(fù)查CEA5.9ng/ml，較前明顯下降，臨近正常范圍。第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日左肺鱗癌（靜脈輸注）病情介紹：因“咳嗽、咳痰4月余”入院，胸部CT提示：左肺門占位；病例學(xué)診斷：腺癌。先后給予全身化療3個療程，治療前患者一般情況可，無明顯不適，但影像學(xué)檢查未見明顯變化。治療：給予臍帶血CIK細胞治療1個療程。治療后：治療后2周復(fù)查胸部CT提示病情較前好轉(zhuǎn)，結(jié)合主管醫(yī)生意見考慮與CIK細胞治療相關(guān)。第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日治療前治療后第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日原發(fā)性肝癌（靜脈輸注）病情介紹：患者男，61歲，慢性乙肝20余年，因“納差、乏力”入院。入院時腹部CT及MRT均顯示：肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影，呈彌散分布于全肝，AFP持續(xù)升高，肝功能顯示A/G一直保持在0.5，給予阿德福韋酯及保肝治療，AFP無明顯下降，A/G無改善。治療：給予臍血CIK細胞治療2療程。治療后：各項指標明顯好轉(zhuǎn)，3月后恢復(fù)正常至今，MRT復(fù)查顯示：肝內(nèi)占位較前明顯縮小，AFP恢復(fù)正常。第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日治療前后對比

ALT(U/L)AST(U/L)AFP(U/L)ALB(g/L)A/GHBV-DNA治療前647779529.30.58.65x104治療后1周3045384.730.40.7——治療后2周344750.036.51.02.5x103治療后1月354242.540.31.2——治療后45天25188.344.51.8——治療后3月36415.545.61.8<1000第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日卵巢癌肝轉(zhuǎn)移（靜脈輸注）病情介紹：患者女，48歲。診斷（右側(cè)）卵巢癌并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。CA1251132U/。給予“紫杉醇+卡鉑”化療5個周期，化療后復(fù)查CT提示肝內(nèi)病灶較前縮小，余較前無明顯變化。CA1252223.7U/ml，較前明顯升高，臨床癥狀反復(fù)。后患者拒絕繼續(xù)化療。治療：給予臍帶血CIK細胞治療1個療程。治療后：

患者腹痛、乏力較前明顯減輕，進食量均較前增加。復(fù)查CA12523.4U/ml，降至正常。第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤（靜脈+局部）左上肢腫脹，質(zhì)硬，疼痛，潰破，伴黑色滲出物，表面有膿性分泌物，活動不利。DC局部注射后：左上肢腫脹較前消退，皮膚表面皮紋呈現(xiàn)，疼痛減輕，潰破處滲出物及膿性分泌物較前減少，活動度較前擴大。第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日

病情介紹：患者女，84歲。因“食管癌胃造瘺術(shù)后7月余”入院。曾先后給予3個療程單藥化療，效果欠佳，病情進行性加重，先后出現(xiàn)進食困難、多發(fā)轉(zhuǎn)移及食管氣管瘺，為解決進食問題，給予胃造瘺術(shù)。后因患者體質(zhì)差，無法耐受化療，故給予“替吉奧”口服化療，并配合臍帶血來源CIK細胞治療控制病情。入院時患者病情穩(wěn)定，一般情況尚可，KPS評分70分，

查體：左頸部4.2x2.5cm淋巴結(jié)，質(zhì)硬，無壓痛，活動差。入院后針對針對左頸部包塊行射頻消融術(shù)，效果差，且包塊較前增大。食管癌多發(fā)轉(zhuǎn)移（靜脈+局部）第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日治療：給予CIK細胞治療1療程；DC細胞靜脈輸注1次；

DC細胞頸部包塊內(nèi)注射3次。治療后：患者左頸部包塊較前縮小約1cm左右。

該患者先后共給予CIK細胞治療9個療程，訴每次治療后均明顯感覺生活質(zhì)量較前提升，精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)。第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日肺癌伴胸腔積液（靜脈+灌注）2014-02-122014-04-182014-05-15第2療程后3天第3療程后3天治療前患者女，75歲，2014.2.12確診：胸腺鱗癌并右側(cè)胸腔積液