老年高血壓急癥處理原則

老年高血壓急癥處理原則1998JNCVI高血壓危象：急癥和亞急癥情況1999年WHO/ISH高血壓防治指南中未涉及高血壓急癥2003JNCVII直稱高血壓急癥和亞急癥2005年中國高血壓指南高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥2007年歐洲高血壓指南未涉及高血壓急癥2009年日本高血壓防治指南，直稱高血壓急癥和亞急癥2010年中國高血壓指南（基層版），只提高血壓急癥

不同國家高血壓防治指南

對高血壓急癥的限定范圍不同目前國內(nèi)外學(xué)者多數(shù)傾向于稱為：高血壓急癥高血壓亞急癥高血壓急癥的發(fā)生率國外資料（ZampaglionsB）：高血壓急癥占內(nèi)科急癥27.5%

NS：腦梗死（24.5%）、腦?。?6.3%），顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血（4.5%）

CV：急性左心衰竭、肺水腫（36.8%），急性心梗或不穩(wěn)定型心絞痛（12%）

LA：主動脈夾層（2%）老年高血壓急癥（Emergencies）年齡≥60歲血壓明顯升高，≥180/120mmHg伴有進(jìn)行性靶器官損害（心、腦、腎和大血管損害等）處理原則：住院、胃腸外藥物治療必備條件：老年高血壓亞急癥（Urgencies）年齡≥60歲血壓明顯升高，≥180/120mmHg不伴有進(jìn)行性靶器官損害（心、腦、腎和大血管損害等）處理原則：不需住院，即刻進(jìn)行口服抗高血壓藥物，聯(lián)合藥物治療必備條件：目前老年高血壓急癥研究中的問題關(guān)于老年高血壓急癥的循證醫(yī)學(xué)研究非常少。國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道多為短篇文章，樣本量較小，很難得出結(jié)論性的意見。尚無采用病死率和患病率作為一級終點(diǎn)。目前文章多為血壓控制的情況和患者依從性作為終點(diǎn)。研究中對于高血壓急癥、亞急癥，靶器官損害以及目標(biāo)血壓的定義，存在較大的不一致性。不同文章報(bào)道的不良反應(yīng)發(fā)生情況也不一致，難以比較。國內(nèi)資料：老年高血壓急癥發(fā)生率占老年高血壓患者的5%老年高血壓急癥和亞急癥的發(fā)生率老年高血壓急癥特點(diǎn)多數(shù)患者起病急，波動大，病情突然惡化，有明顯的心、腦、腎等靶器官損害的癥狀有些患者癥狀多不典型年齡大，合并癡呆者，病情重，但不能正確表達(dá)其癥狀，甚至無癥狀。年齡大，植物人，要警惕患者突然表現(xiàn)嘔吐、抖顫、四肢冰冷、無汗，咳嗽。常首先表現(xiàn)為心律失常，如快速房顫，多發(fā)房早，短陣房速，多發(fā)室早，甚至短陣室速。老年高血壓急癥特點(diǎn)腦血栓形成及腦栓塞合并高血壓發(fā)生率高停藥或漏服者較多老年高血壓急癥高血壓腦病、腦出血急性冠脈綜合征伴高血壓急性主動脈夾層左心衰竭、肺水腫嚴(yán)重腎血管疾病急性進(jìn)行性腎衰冠脈搭橋術(shù)后高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤危象老年高血壓急癥的可能原因老年高血壓亞急癥腎移植后嚴(yán)重高血壓藥物導(dǎo)致或藥物相關(guān)（撤藥）慢性骨髓損害庫興氏綜合征圍手術(shù)期高血壓甲狀腺或甲狀旁腺疾病長期激素治療睡眠呼吸暫停綜合征原發(fā)性醛固酮增生癥高血壓3級老年高血壓亞急癥的可能原因老年高血壓急癥發(fā)病機(jī)制：繼發(fā)性高血壓多見交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活低腎素-容量依賴型內(nèi)分泌系統(tǒng)改變老年高血壓急癥的治療策略住院治療，靜脈用藥，監(jiān)測血壓，調(diào)整藥物，個體化治療原則高血壓腦病，顱內(nèi)出血：原則上在數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)，將患者的平均動脈壓迅速降低但不超過25%，在以后的2-6小時(shí)內(nèi)血壓降至160/100-110mmHg，于24-48小時(shí)逐漸降低血壓達(dá)到目標(biāo)水平高血壓合并急性冠脈綜合征，迅速將血壓降至正常，準(zhǔn)備PCI。血壓>165/95mmHg，溶栓增加腦出血2倍；>180/110mmHg，禁忌溶栓。左心衰竭肺水腫，血壓降至130-140/80-90mmHg為宜。急性主動脈夾層，應(yīng)迅速將收縮壓降至100mmHg，減少主動脈內(nèi)壓力變化率（dp/dt）明確發(fā)生高血壓的原因，采取措施，逆轉(zhuǎn)靶器官損害老年高血壓急癥的治療策略口服降壓藥尋找病因?qū)ΠY處理老年高血壓亞急癥的治療策略老年高血壓急癥注射用降壓藥藥物名稱劑量和用藥途徑起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉0.25-10ug/(kg.min)泵入立即1-2min低血壓、惡心、嘔吐烏拉地爾12-25mg靜注。5-40ug/h泵入3-5min4-6h低血壓、心動過速硝酸甘油10-50ug泵入<5min30min低血壓、心動過速、潮紅酚妥拉明2-5mg靜注，1-5mg/min泵入1-2min3-10min低血壓、心動過速、潮紅拉貝洛爾20-80mg靜注，0.5-2mg/min10min2-6h低血壓、心動過速、哮喘艾司洛爾0.25-0.5mg/(kg.min)X1-5min，50-200ug/(kg.min)泵入1-2min2-6min低血壓、心動過速尼卡地平0.5-6.0ug/(kg.min)泵入5-15min30-40min低血壓、心動過速40%硫酸鎂10-20ml，深部肌注1min2-12h低血壓、呼吸抑制硝普鈉和拉貝洛爾對老年高血壓急癥的療效（對血壓和心率的影響）監(jiān)測時(shí)間NP組（n=31)Lab組（n=28)SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)用藥前220±21118±1181±8215±23116±1380±9用藥后1min190±19*103±10*82±7209±24110±2080±105min170±12**99±8**82±10175±19*102±12*78±8**20min158±16**85±6**83±19160±17**88±7**77±8**30min150±14**83±10**82±10155±14**85±10**75±9**1h147±15**82±9**82±8153±13**83±9**72±9**2h142±19**82±9**82±9148±16**82±11**72±8**4h139±10**81±10**83±10140±10**81±11**71±10**6h138±9**81±9**83±9139±10**81±10**71±9**與用藥前比較*p<0.05**p<0.01實(shí)用老年醫(yī)學(xué)2005,10(2):98烏拉地爾治療老年高血壓急癥療效

（用藥前后血壓、心率變化）時(shí)間收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg心率/（次/min）用藥前220±21126±899±7用藥后15min159±24*96±11*87±6*用藥后30min150±22**90±8*86±6*用藥后60min147±21**88±8**84±8**用藥后120min146±287±684±6與用藥前比較*p<0.05**p<0.01現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志2007,16(4):480靜脈應(yīng)用烏拉地爾治療老年高血壓急癥52例臨床觀察（用藥前后血壓、心率變化）(德國)用藥時(shí)間（min）收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg心率/（次/min）用藥前203±26120±1592±15用藥后5175±20.4102±10.184±11.2用藥后10160±24100±11.689±10.4用藥后20163±2890±12.181±9.52用藥后30162±14.390±13.682±12.1用藥后120156±2585±9.984±15地方病通報(bào)2006,21(5):113含服卡托普利治療高血壓急癥71例

（治療前后血壓、心率及率壓積變化）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）有效率（%）心率（次/min）治療前187±28105±1887±25治療后15min158±25*99±125685±1830min143±18**88±8*7983±1545min138±13**85±8**8684±1760min131±9**83±6**9383±13與治療前比較*p<0.05**p<0.01實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2007,23(3):410靜滴硝酸甘油治療老年高血壓急癥

149例臨床分析3組或者治療效果[n(%)]結(jié)果：本組資料顯示，高血壓急癥A組致殘或病死率顯著低于B組、C組（x2=4.473,p<0.05）（x2=9.332,p<0.01）中國醫(yī)藥指南2008,6(18):79老年高血壓急癥30例院前分析硝酸甘油院前治療老年高血壓急癥，方便，有效幾分鐘或幾小時(shí)能將血壓降低25%左右，亦可維持血壓160/100mmHg左右注意血壓不能降得太快，太低，保證主要臟器血供實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2004,20(2):186老年人高血壓急癥240例回顧分析老年人交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高，腎上腺素釋放增多，但清除率不增加，α腎上腺素作用占優(yōu)勢，而發(fā)生高血壓不同的高血壓急癥患者，伴不同的并發(fā)癥，降壓要個體化，降壓幅度合理，適度，適當(dāng)用藥：硝酸甘油和酚妥拉明常用，而硝普鈉使用較少院前首診病人（76/117）使用心痛定，說明對其副作用認(rèn)識不足實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2004,20(2):18780歲以上老年高血壓急癥

降壓并發(fā)癥分析80-101歲共計(jì)82例，血壓≥180/110mmHg硝酸甘油（2例）滴速硝酸異山梨酯（2例）滴速30-75ug.kg-1min-1硝普鈉（1例）滴速硝苯地平（1例）口含10mg6例并發(fā)癥：1例呼吸驟停，1例腦梗塞，2例意識喪失，2例低血壓、頭暈實(shí)用老年醫(yī)學(xué)2003,17(20):9080歲以上老年高血壓急癥

降壓并發(fā)癥分析合并癥原因：5例血壓降得太快，低至90/60mmHg以下（其中1例用硝酸甘油速度太快，只用7min，血壓由180/70mmHg降至80/30mmHg）1例血壓降幅過大：由210/110mmHg降至110/60mmHg，血壓降幅達(dá)100/50mmHg實(shí)用老年醫(yī)學(xué)2003,17(20):9080歲以上老年高血壓急癥

降壓并發(fā)癥分析

80歲以上老年高血壓急癥