中國(guó)老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）

中國(guó)老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）年我國(guó)老年人口（≥60歲）占總?cè)丝诘?8.7%（2.604億），其中約（7813萬(wàn)，%以上是2型糖尿?。Ｌ悄虿】刂魄芳阉虏l(fā)癥是老年人健康生存的主要危險(xiǎn)因素，糖尿病防治已是健康中國(guó)（2019—2030年）的重點(diǎn)行動(dòng)之一。延續(xù)“中國(guó)老年2型糖尿病診療措施專家共識(shí)（2018年版）”的主旨，制訂“中國(guó)老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）”，在進(jìn)一步優(yōu)化老年糖尿病防治理念，促進(jìn)規(guī)范化預(yù)防、診療臨床措施的實(shí)施，不斷提高老年糖尿病總體管理水平。01中國(guó)老年糖尿病的現(xiàn)狀和危害老年糖尿病患病率仍在增加）（A）。群（A）。。老年糖尿病總體血糖控制不理想，管理水平亟待提高。老年糖尿病患者因糖尿病并發(fā)癥及合并癥所致病死率、病殘率高。02老年糖尿病的臨床特點(diǎn)老年前已患糖尿?。?0%）和老年后新診斷糖尿?。?0%）患者臨床特點(diǎn)有所不同。為明顯（A，Ⅰ）。部感染、腎衰竭是主要致亡病因。老年綜合征是常見伴隨狀態(tài)03老年糖尿病的診斷與分型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不受年齡影響。、標(biāo)準(zhǔn)餐負(fù)荷2h及口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)h血糖或隨機(jī)血糖、HbA1c臨床癥狀時(shí)必須復(fù)檢，以確認(rèn)診斷。初診老年糖尿病患者以FPG特征（B，Ⅰ）。老年糖尿病分為1型、2型和特殊類型糖尿病，型糖尿病約占95%（A，Ⅰ）。04老年2型糖尿病的篩查與三級(jí)預(yù)防FPG2hPG（C，Ⅱa）。因各種原因急診的老年患者應(yīng)測(cè)定空腹或隨機(jī)血糖（C，Ⅱa）。HbA1c的測(cè)定有助于糖尿病患者病情判斷和治療選擇（B，Ⅰ）。糖尿病前期和新發(fā)糖尿病是老年糖尿病管理的重點(diǎn)人群（ A，Ⅰ）。早預(yù)防、早診斷、早生活方式干預(yù)（是治療優(yōu)選策略。定期進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥的篩查和臟器功能的評(píng)估，綜合治療（Ⅰ）。05老年2型糖尿病治療策略的優(yōu)化對(duì)老年2合并癥情況、臟器功能和個(gè)人生活能力5個(gè)方面的綜合評(píng)估是制定個(gè)體化治療方案的基礎(chǔ)。早預(yù)防、早診斷、早治療、早達(dá)標(biāo)是老年2型糖尿病優(yōu)化治療結(jié)局的基本原則（B，Ⅰ）。制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)以使老年2型糖尿病患者獲益最大化、風(fēng)險(xiǎn)最小化（A，Ⅰ）。以HbA1c界定的血糖控制目標(biāo)<7.0%，對(duì)應(yīng)空腹血糖4.4~7.0mmol/L和2hPG<10.0mmol/L2型糖尿病患者。HbA1c≤8.5%、對(duì)應(yīng)FPG≤8.5mmol/L2hPG<13.9為老年糖尿病患者可接受的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。適用于病程長(zhǎng)、血糖控制有難度、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的老年糖尿病患者，需避免糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生（B，Ⅰ）。圖1老年2型糖尿病降血糖控制標(biāo)準(zhǔn)06高血糖的藥物治療HbA1c檢測(cè)值為參考依據(jù)，制定治療方案。體重的影響、成本、副作用風(fēng)險(xiǎn)和患者醫(yī)保承受能力，制定更多獲益的個(gè)體化降糖治療方案。選擇簡(jiǎn)化、易操作、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的用藥模式能提高依從性（Ⅰ）。二甲雙胍是首選用藥（無(wú)年齡限制），且可長(zhǎng)期應(yīng)用（腎功能不全。生活方式管理和二甲雙胍治療基礎(chǔ)上，HbA1c>7.5%，較早開始降糖藥物聯(lián)合治療在維持血糖長(zhǎng)期滿意控制上效果更優(yōu)。合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或高風(fēng)險(xiǎn)因素、腎臟疾病或心力衰竭時(shí)，根據(jù)患者個(gè)體情況優(yōu)先選擇SGLT-2i或GLP-1RA（A，Ⅰ）。制目標(biāo)，應(yīng)開始胰島素治療，建議首選基礎(chǔ)胰島素。伴存高血糖（HbA1c>9.5%，F(xiàn)PG>12mmol/L）、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)等特殊情況時(shí)建議采用多次胰島素注射（強(qiáng)化治療）或持續(xù)皮下胰島素輸注方法（A，Ⅰ）。圖2老年2型糖尿病降血糖藥物治療路徑注：HbA1c為糖化血紅蛋白；ASCVD為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；DPP-4為二肽基肽酶4；心衰為心力衰竭；CKD為慢性腎臟疾病；SGLT-2i為鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GLP-1R為胰高糖素樣肽1受體；CSII為持續(xù)皮下胰島素注射07心血管危險(xiǎn)因素的綜合防治一般情況下，老年糖尿病合并高血壓的血壓控制目標(biāo)為<140/85mmHg（1mmHg=0.133kPa），已有糖尿病腎臟病變（DKD）或合并腎損傷者血壓控制標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整到<130/80mmHg，但血壓不宜低于110/60mmHg，有腦梗死、長(zhǎng)期血壓控制不良的老年患者血壓<150/80mmHg即可（A，Ⅰ）。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類降壓藥是老年糖尿病患者首選和基礎(chǔ)用降壓藥（A，Ⅰ）。老年糖尿病患者血脂異常重點(diǎn)關(guān)注低密度脂蛋白膽固醇（LDL-，應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥物按心血管危險(xiǎn)分層控制在要求范圍內(nèi)（Ⅰ）。尿病合并高尿酸血癥，血尿酸控制在正常（<420μmol/L）即可，如合并心血管和腎臟病變，血尿酸需降至<360μmol/L（對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸<300。血癥、安全應(yīng)用抗血小板聚集藥物。降低多重用藥風(fēng)險(xiǎn)。圖3老年2型糖尿病患者高血壓及其他代謝異常的控制標(biāo)準(zhǔn)08糖尿病慢性并發(fā)癥一、糖尿病大血管病變CVD伴發(fā)高血壓、高LDL-C血癥者可加重CVD的發(fā)生和發(fā)展Ⅰ）。CVD。多因素綜合優(yōu)質(zhì)管理（控制“四高”及抗血小板聚集治療）CVD。伴有多支冠狀動(dòng)脈（冠脈）病變者，可出現(xiàn)無(wú)癥狀心肌梗死、非典型心力衰竭、心源性猝死等嚴(yán)重心血管事件（B，Ⅰ）。合并ASCCVD者，或無(wú)禁忌證時(shí)優(yōu)先選擇聯(lián)合 GLP-1RASGLT-2i類降糖藥（A，Ⅰ）。老年糖尿病合并腦血管病的綜合防治：確診糖尿病的老年患者均需對(duì)腦血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估（A，Ⅰ）。LDL-C。LDL-C需控制在<1.8mmol/L。血壓不宜控制過(guò)嚴(yán)，<150/85mmHg<140/80mmHg（A，Ⅰ）。的老年患者，力爭(zhēng)HbA1c<7.0%，需胰島素或胰島素促泌劑治療的患者，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)需酌情放寬，HbA1c<8.5%為可接受標(biāo)準(zhǔn)，餐后或隨機(jī)血糖應(yīng)<13.9mmol/L。尤其要避免發(fā)生HHS，加重或誘發(fā)再次腦梗死。二、糖尿病微血管病變DKDCKD：推薦所有患者每年至少進(jìn)行一次尿白蛋白/肌酐比值（eGFRDKD。有效的降糖治療、血壓控制可延緩DKD的發(fā)生和進(jìn)展（A，Ⅰ）。老年DKDSGLT-2i或GLP-1RA治療，以改善患者的腎臟結(jié)局（A，Ⅰ）。DKD患者需注意生活方式干預(yù)，合理控制蛋白攝入量，目前對(duì)非透析患者推薦約0.8g·kg-1·d-1優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，合并低蛋白血癥的患者蛋白攝入可適當(dāng)放寬。DR每年進(jìn)行綜合性眼檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，及早開始治療（B，Ⅰ）。良好地控制血糖、血壓和血脂可預(yù)防或延緩 DR的進(jìn)展（A，Ⅰ）。對(duì)出現(xiàn)黃斑水腫、中度及以上的非增殖性DR患者，應(yīng)由有相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生進(jìn)一步管理。糖尿病周圍神經(jīng)病變確診糖尿病時(shí)應(yīng)進(jìn)行 DPN的篩查，之后每年篩查一次（A，Ⅰ）。后有益（B，Ⅰ）。需注意鑒別，對(duì)癥治療。合并顱神經(jīng)、脊神經(jīng)根病變應(yīng)積極治療，多能緩解癥狀（ B，Ⅱa）。良好控制血糖和各項(xiàng)代謝異?？梢匝泳廌PN的進(jìn)展09糖尿病足病發(fā)生糖尿病足警示患者有致死、致殘的高風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防糖尿病足病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。置，降低感染率。全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、控制血糖、有效抗感染、改善血循環(huán)（血運(yùn)重建）綜合治療（A，Ⅰ）。10伴發(fā)疾病的防治及需要兼顧的問(wèn)題一、老年骨質(zhì)疏松癥老年糖尿病患者伴發(fā)骨脆性增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)高于非糖尿病患者（A，Ⅰ）。雙能X測(cè)量的骨密度T（FRAX）等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具常常低估了糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于老年糖尿病患者的骨質(zhì)疏松治療應(yīng)盡早（A，Ⅰ）。血糖的良好控制有利于降低骨質(zhì)疏松病變的進(jìn)展。在可能和非禁忌的情況下，優(yōu)先使用二甲雙胍、GLP-1RA和DPP-4i。年齡較大和/或腎功能下降的糖尿病患者，可考慮特立帕肽或者地舒單抗作為備選方案。二、老年綜合征的評(píng)估和管理多重用藥、認(rèn)知障礙等。需要重點(diǎn)關(guān)注肌肉衰減癥及認(rèn)知障礙的評(píng)估和治療（A，Ⅰ）。肌肉衰減癥的治療以營(yíng)養(yǎng)支持