醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關目標及質(zhì)量考核標準(急診)

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關目標及質(zhì)量考核標準急診科一、質(zhì)量管理相關目標及相關評價指標（一）質(zhì)量管理相關目標急診科獨立設置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）癥患者搶救成功率。急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術(shù)。加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道（等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。72急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。醫(yī)患溝通充分。（二）相關評價指標院內(nèi)急會診到位時間≤10急診留觀時間≤48PAGEPAGE10100％。合格病歷率≥90％。處方合格率≥95％。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10（三）急診科質(zhì)量考核標準質(zhì)量管理相關目標

質(zhì)量考核內(nèi)容及標準

扣分標準急診科是否獨立設臵；人員是否相對固定布局是否合理；設備是否完備。急診醫(yī)務人員是否均經(jīng)過專業(yè)培訓；

未獨立設臵扣10分；222急診人員每一人未培訓扣2分；急診搶救工作是否由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）580%。急救設備是否完好；急救藥品是否齊全；是否正確使用搶救設備；能否熟練掌握心肺復蘇技術(shù)。是否制定急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理制度；是否建立急診“綠色通道

每低于一個1%扣分；急救設備一件不完好扣10分；急救藥品一種不齊全扣10分；1010分；55是否建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌未建立急診服務流程與規(guī)范扣5分；梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。建立急診留觀患者管理制度；72急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。

57210醫(yī)療文書書寫一處不規(guī)范扣3分；不及時扣10分；不完整每處扣218醫(yī)患溝通充分。相關評價指標100％。。。分鐘。其他評價指標醫(yī)療服務安全和指令性任務

分。由此導致糾紛另作處理。未進行溝通扣10分；溝通不到位扣5分。1010151515210分；意識。及時報告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。 未及時報告和處理扣20分；20公益性活動?？剖屹|(zhì)量管理小組職責制、評價是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責及經(jīng)常性工作。

科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔50%。年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35%項規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。管理工作?？剖裔t(yī)院感染管理小組職責和指導；提出控制措施并指導實施；員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告；等工作提供指導；對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導； 科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的調(diào)、組織有關部門進行處理；對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作；作。核心制度（一）首診負責制是否推諉病人

二、核心制度及其他重要制度質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法推諉病人扣30分；危重病人是否派專人護送執(zhí)行是否到位是否書寫門診病歷

危重病人未派專人護送扣30分；執(zhí)行不到位，每次扣30分；未書寫門診病歷扣10分；（二）三級醫(yī)師查房制度是否及時查房查房是否規(guī)范

未落實三級醫(yī)師負責制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師5分，副主任醫(yī)師以上扣10分；查房不規(guī)范扣3分疑難、危重患者住院期間是否有科主任（（外出時為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄扣10分副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄（三）疑難病例討論制度是否進行疑難病例討論是否及時進行疑難病例討論疑難病例討論內(nèi)容是否規(guī)范討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷是否一致（四）會診制度是否私自外出會診是否按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費院內(nèi)會診是否按規(guī)定時限到位記錄內(nèi)容是否規(guī)范邀請外院專家會診是否覆行相關手續(xù)（五）危重患者搶救制度搶救是否規(guī)范病危通知書是否上交臨管部病危通知書內(nèi)容不規(guī)范或未書寫（六）手術(shù)分級制度內(nèi)容略。（七）術(shù)前討論制度術(shù)前是否進行討論術(shù)前討論內(nèi)容是否規(guī)范（八）死亡病例討論制度是否進行死亡病例討論

未進行疑難病例討論扣20分未及時進行疑難病例討論扣10分疑難病例討論內(nèi)容不規(guī)范每項扣5分討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷不一致扣5分發(fā)現(xiàn)私自外出會診扣50分未按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費扣5分院內(nèi)會診未按規(guī)定時限到位扣5分記錄內(nèi)容不規(guī)范扣3分邀請外院專家會診未覆行相關手續(xù)扣10分搶救不規(guī)范扣10分，造成后果另行處理危重病人搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄，每項扣3分病危通知書未上交臨管部每例扣3分21010205未討論扣20分是否按規(guī)定時間討論討論內(nèi)容是否規(guī)范（九）分級護理制度是否按要求分級分級與病情是否相符（十）查對制度執(zhí)行是否到位（十一）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

每延遲1天扣5分353執(zhí)行不到位每次扣5分，造成后果的按相關條例另作處理。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣20分，每發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣50分。103病程記錄是否及時書寫與整改出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容是否規(guī)范病歷中是否有粘、貼、涂改情況

病程記錄未及時書寫與整改，每次扣5分；出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容每處不規(guī)范扣1分。病歷中發(fā)現(xiàn)粘、貼、涂改，屬重大缺陷，按乙級病歷處罰。是否及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應有患方簽字）未及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應有患方簽字，每次扣5分。1005100%。100%。是否知曉病歷復印程序

每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣3分。10（每周二前歸檔，上周五出院以前病歷。病歷復印程序（含客觀病歷）知曉知識考核：不知曉每人扣2分。拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動要求出、轉(zhuǎn)院拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動要求出、轉(zhuǎn)院等，缺患者（等，是否有患者（近親屬）意見及簽名 親屬）意見及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣10分。（十二）交接班制度是否執(zhí)行到位，是否執(zhí)行雙簽字（十三）臨床用血審核制度 見臨床用血項其他重要制度（一）隨診制度是否執(zhí)行到位是否有虛假行為（二）知情同意制度

一次不到位扣5分；未執(zhí)行雙簽字扣2分1020是否簽署知情同意書 簽署知情同意書扣10分實行CTMRI3耗材以及自費或高價藥（>100元，是否履行告知手續(xù)3.知情同意手續(xù)是否規(guī)范及完整知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣2分。三、臨床合理用藥質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理違反有關法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣20分；辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》每少于一次培訓扣10分。和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規(guī)和規(guī)范。每年至少進行2次醫(yī)護人員合理用藥培訓。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良每一環(huán)節(jié)不到位扣5分；反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。 每一環(huán)節(jié)不到位扣5分；加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品每一環(huán)節(jié)不到位扣10分購臵、使用與安全保管。對抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品排名前十位，每人次扣5分；未進行及時整改扣10分；等前十位用藥量，實施排名并監(jiān)控，及時進行超常預警并定期公布1.抽查的100張?zhí)幏胶?0份住院病歷（10藥物配伍禁忌，無重復用藥情況發(fā)生，合理用藥合格率≥95%（著重對抗歷10份，低于15分；菌藥物、消化道藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物和生物制品2.無分析評估報告扣5分行評價；藥品收入比例不超過本院總收入的45； 3.藥占比每超1扣5分；1.抽查10管理辦法（試行10藥物監(jiān)測網(wǎng)，抗菌藥物占藥品消耗比例； 2.抽查內(nèi)科病歷歸檔病歷20份看治療性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分；看抗菌藥物占藥品消耗比例是否超過2520住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進行病原微生物檢測及藥敏試驗；住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進行病原微生物檢測及藥敏試驗；病原微生物檢測及藥敏試驗送檢率≥60%；執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定；未進行病原微生物檢測及藥敏試驗每例扣5分；送檢率不達標扣分。；未按規(guī)定執(zhí)行每次扣5分；開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，配備4（555等醫(yī)院3名以上計劃；成立ADR工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應監(jiān)測報告制度并按要無報告登記記錄和監(jiān)測記錄各扣10分，求報告ADR例數(shù)。設立“藥學咨詢窗口并有咨詢工作記錄；每年至少編寫發(fā)布《藥訊》1.未設立藥學咨詢窗口扣5分四期； 2.有無咨詢記錄扣5分；3.每少一期扣10分；開展治療藥物濃度監(jiān)測TD，監(jiān)測的藥物不少于5種；開展藥物生物利1.未按規(guī)定要求進行監(jiān)測扣10分用度、藥動學和藥效學研究； 2.未開展每項扣10分。四、臨床用血質(zhì)量考核內(nèi)容及標準質(zhì)量考核內(nèi)容及標準嚴格掌握輸血指征；100%；評分方法無輸血指征者，每次扣20分；每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣20分，填寫不規(guī)范扣5分。（主無故未行輸血前檢查者，每次扣20分；未規(guī)范填寫輸血申請單，未履行審治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務科是否審核）手續(xù)。 批手續(xù)，每缺一項扣10分。嚴格遵守取血制度；輸血前嚴格進行雙人核對；輸血完畢后輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣20分；輸血前未進行雙人核對，每血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上。 違規(guī)一次扣20分；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申單上，每違規(guī)一次扣5分。輸血記錄準確及時。 輸血記錄不規(guī)范每次扣5分；嚴格執(zhí)行輸血袋回收制度。 輸血袋在24小時內(nèi)未及時交回輸血科每次扣5分。成份輸血率。 每下降1%扣10分；規(guī)范開展輸血注不良反應檢測、登記、報告和調(diào)查處理。 輸血不良反應未及時報告到輸血科扣10分，發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣20分；五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法是否根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求5分；制度未落實每項扣10分；制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度；是否根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的1.5醫(yī)院感染管理組織體系； 2.院感小組未履行職責則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%醫(yī)院感染管理部門是否實行目標管理責任制，職責明確；醫(yī)院的建筑布局、設施是否合理；工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。

555工作流程不符合要求每項扣5分；是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學未建立制度扣5分；監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度；是否按規(guī)定報告； 未按規(guī)定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分是否指定相關制度加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染未制定制度扣5分；性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等是否存在違反規(guī)范的情況。 違反規(guī)范每次扣5分12分（總計10分炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留臵導尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關感染等。上述醫(yī)院感染率≤10%5職業(yè)暴露防護制度。 1項制度未落實扣10分；是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。 違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分；2020分；者滅菌；并進行效果監(jiān)測。監(jiān)測效果是否達標。是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物；

監(jiān)測效果不達標，每次扣10分；未按規(guī)定進行病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣5分；未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分；是否按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測是否按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測是否建立員工職業(yè)安全制度；發(fā)生職業(yè)暴露是否及時報告相關評價指標按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5分；51010①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％每超過1%扣5分；②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％。③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。210六、感染性疾病科質(zhì)量考核標準項 目 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法制度管理新生兒乙肝疫苗、卡介苗首針接種

執(zhí)行傳染病防治的相關法律、法規(guī)，履行醫(yī)院的傳染病防治工1.查看資料，缺一項制度扣5分；作的法定職責，做好各項公共衛(wèi)生工作，按規(guī)定做好傳染病報告；2.傳染病漏報1例扣20分死亡病例漏報1例扣10分肺結(jié)建立健全傳染病報告管理制度及首診報告制度，傳染病漏報自查制核（危重病人除外）病人未及時轉(zhuǎn)診每例扣10分，肺結(jié)核病人度，死亡病例報告制度、不明原因肺炎報告制度、網(wǎng)絡直報制度并痰檢每例扣5分；不明原因肺炎病例1例未報告扣30分。上述病落實。 例報告不及時或卡片填寫不規(guī)范每例扣5分。法定傳染病和死亡病例報告率100肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診率100危 3.實地查看感染性疾病科，病人就診流程不符合要求扣5分重病人除外，肺結(jié)核病人痰檢率90；不明原因肺炎病例和突發(fā)搶救設備未備齊或不能正常使用扣10分，缺少1種搶救藥品或1共衛(wèi)生事件報告率100%。 種搶救藥品過期扣10分；感染性疾病科布局合理，與普通門診分開，有單獨入出口，設 4.每季度抽醫(yī)、護、檢2人員考核傳染病防治相關知識有預檢接診室，急性呼吸道感染門診、肝炎門診、腸道門診，設有傳染病防治知識不熟悉每人扣10分。搶救室和治療室，搶救設備和藥品完好率100%。每年至少對全院醫(yī)護人員進行一次傳染病防治知識培訓。新生兒在出生后24小時內(nèi)完成乙肝疫苗和卡介苗的免費首針接 1.新生兒24小時內(nèi)未及時接種乙肝疫苗和卡介苗，每次扣20種，接種率100%。 分；乙肝疫苗接種卡在接種后一周內(nèi)轉(zhuǎn)至其長期居住地街道疾控部 2.一周內(nèi)未及時轉(zhuǎn)卡每例扣5分門。質(zhì)量考核內(nèi)容及標準

評分方法是否貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例10（試行》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。醫(yī)療文書書寫是否真實、客觀；醫(yī)療文書書寫是否及時、準確、完整、規(guī)范。

病歷書寫不真實、客觀，每次扣20分；不及時、準確、規(guī)范每項次扣10分；是否建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度；未建立病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度扣5是否加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理；病歷質(zhì)量達到規(guī)定水平。是否建立病案管理制度并組織落實病案保存時限是否符合規(guī)定。是否建立病案借閱、復印或復制病歷資料制度；是否遵守病案借閱、復印或復制病歷資料制度；借閱病歷，是否遺失或破損；借閱病歷，是否按時歸還。

運行病歷未實時監(jiān)控與管理扣10分；甲級病歷率≥90%，乙級病歷每份扣20分；丙級病歷每份扣50分；年度乙級病歷超過3份或丙級病歷超過2份，取消科室及個人評優(yōu)評先。無病案管理制度扣5分；病案保存時限不符合規(guī)定，每份扣5分；無病案借閱、復印或復制病歷資料制度扣5分；違反病案借閱、復印或復制病歷資料制度，每次扣10分；借閱病歷，每丟失一份扣50分；借閱病歷，導致病歷不完整、破損的，每份扣30分；借閱病歷超過時限歸還，每超過一天扣10分；質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法1030（各部門必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作完善關鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分由此導致的差錯扣每次施 30分；ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/療活動時辨識病人的一種有效的手段/1030室）職能部門（醫(yī)務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄 每個部門落實不到位扣10分；目標二、提高用藥安全/規(guī)范

藥柜無專人管理扣10分，誤用風險的藥品無醒目標志并分區(qū)放臵扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分；1030在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌 發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分由此導致的差錯扣每次扣30分；20分；由此導致的差錯扣每次扣30病區(qū)有配制專用設施 分；病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師護士知曉并能執(zhí)考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣每次5分，臨行這些觀察制度和程序，且有文字證明 使用藥品時未加強巡視和觀察扣11分；臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良臨床藥師未履行職責每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分1例藥應的咨詢服務指導 不良反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分。合理使用抗菌藥物 每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑在通常診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分由此導致的差錯扣頭或電話通知的醫(yī)囑 次扣30分；只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每次扣囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查 分；由此導致的差錯扣30分；1030可提供醫(yī)師使用目標四、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤10扣每次扣30分；建立手術(shù)部位識別標志制度多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

手術(shù)部位未標志每次扣10分；未制定扣5分。5分；監(jiān)管措施1030分；床操作的安全性器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求手術(shù)后的廢棄物。應當遵