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護理記錄單書寫內(nèi)容及要求護理記錄單（一般）一般護理記錄單是指護士遵醫(yī)囑和病情對住院患者從動態(tài)的記錄。1眉欄（ID）；目內(nèi)容（措施及效果、護士簽名等)。2、書寫要求：（1）每位新入院病人均建立護理記錄單（一般）。(2）用藍墨水筆填寫眉欄各項目，如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時用箭頭表示,格式按新護理四版常規(guī)。日夜間均使用藍墨水筆書寫，簽全名。要有生命體征記錄，與護理評估單一致。(5特點。每個時間段首行記錄均空兩挌。(6）病情、處理經(jīng)過及效果評價。(7）患者接受特殊檢查、侵入性技術操作，應有相應的內(nèi)容記錄.（8)一般護理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時需小結(jié)記錄，其他時間段無需病情小結(jié).(9）醫(yī)囑改“特級護理”或者“病危”時，應及時轉(zhuǎn)記的護理措施和病情記錄欄內(nèi)記錄轉(zhuǎn)單的原因，并在最后一行上寫“以下空白”四字簽全名。頁碼不延續(xù)。（10）格式：張某某/ⅹⅹⅹ(手工簽名）。危重癥患者護理記錄危重病情期間護理工作全過程的客觀動態(tài)記錄.1、書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）；施及效果、護士簽名等）。2、書寫要求：（1)眉欄用藍墨水筆填寫各空白項目，不得有空項、(2)用規(guī)范醫(yī)學術語，避免使用自編縮略語。通用的外文縮寫和書寫.每班有病情小結(jié)，簽班次及護士全名.錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準確填寫。記錄內(nèi)容,首行均空兩格。（5)時間段應簡述病情或手術情況、經(jīng)過的處置及效果.(6)內(nèi)容記錄。（7)記錄應體現(xiàn)?？谱o理特點?；颊卟∏?、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護理措施及護理評價,應記錄完整、及時、準確、有連續(xù)性。(8)食含水量及飲水量等，如輸液應注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時應觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。19:00127:0024子上下用紅筆各畫一條橫線。先總結(jié)，后分類小結(jié)，分類記錄的格式按護理新四版常規(guī)版。(9）新入院或手術后病人記錄出入量，首次記錄的時1224如入院在兩小時以內(nèi)（含兩小時），出入量可累計下一班實時記錄。（10）24量前加“—”號表示,如“—100ml”,并在病情觀察欄內(nèi)說明原因；剩余量需繼續(xù)使用，補記到下一班入

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