2022版腫瘤治療所致血小板減少癥診療指南解讀(全文)

2022版腫瘤治療所致血小板減少癥診療指南解讀（全文）2022版腫瘤治療所致血小板減少癥診療指南解讀（全文）“腫瘤治療所致血小板減少癥 (Chemotherapy-InducedThrombocytopenia，CTIT)是指抗腫瘤治療包括放化療、免疫治療、靶向治療等在內(nèi)的多種腫瘤治療手段對骨髓產(chǎn)生抑制所用，尤其是對巨核細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致外周血中血小板計(jì)數(shù)低于正常值的一種最常見的腫瘤治療并發(fā)癥，是臨床常見的血液學(xué)毒性反應(yīng)，可導(dǎo)致患“腫瘤治療所致血小板減少癥 (Chemotherapy-InducedThrombocytopenia，CTIT)是指抗腫瘤治療包括放化療、免疫治療、靶向治療等在內(nèi)的多種腫瘤治療手段對骨髓產(chǎn)生抑制所用，尤其是對巨核細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致外周血中血小板計(jì)數(shù)低于正常值的一種最常見的腫瘤治療并發(fā)癥，是臨床常見的血液學(xué)毒性反應(yīng)，可導(dǎo)致患者不能耐受腫瘤治療，從而出現(xiàn)治療推遲或治療劑量減弱、終止等情況，是腫瘤治療中不得不面臨的難題?！?.診斷和分級1.診斷和分級首先，診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有以下：首先，診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有以下：??外周血血小板計(jì)數(shù)<100×10?/L；?發(fā)病前應(yīng)有確切的應(yīng)用某種能引起血小板減少的化療藥物或腫瘤靶向、免疫等治療藥物，且停藥后血小板減少所致癥狀與體征逐漸減輕或血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常；?排除其他導(dǎo)致血小板減少癥的原因，特別是排除所患基礎(chǔ)病變?發(fā)病前應(yīng)有確切的應(yīng)用某種能引起血小板減少的化療藥物或腫瘤靶向、免疫等治療藥物，且停藥后血小板減少所致癥狀與體征逐漸減輕或血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常；?排除其他導(dǎo)致血小板減少癥的原因，特別是排除所患基礎(chǔ)病變和合并癥，如再生障礙性貧血、急性白血病、放射病、免疫性血小板減少癥脾功能亢進(jìn)和骨髓腫瘤細(xì)胞浸潤等；??排除使用能夠引起血小板減少的非抗腫瘤（包括化療、靶向、免疫治療等）藥物，如磺胺類藥物等；免疫治療等）藥物，如磺胺類藥物等；?排除以乙二胺四乙酸?排除以乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraaceticacid，EDTA）抗凝劑所致的假性血小板減少癥；?患者伴或不伴出血傾向，如皮膚出血點(diǎn)、瘀斑或原因不明的鼻?患者伴或不伴出血傾向，如皮膚出血點(diǎn)、瘀斑或原因不明的鼻出血等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的器官組織出血；??重新使用同樣抗腫瘤藥物后血小板減少癥再次出現(xiàn)。在診斷 CTIT在診斷 CTIT時(shí)，因腫瘤患者情況復(fù)雜，還需與以下情況鑒別：1EDTA 相關(guān)假性血小板減少癥；2.骨髓轉(zhuǎn)移癌；3.彌散性血管內(nèi)凝血；4.脾功能亢進(jìn)；5.原發(fā)免疫性血小板減少癥；1EDTA 相關(guān)假性血小板減少癥；2.骨髓轉(zhuǎn)移癌；3.彌散性血管內(nèi)凝血；4.脾功能亢進(jìn)；5.原發(fā)免疫性血小板減少癥；6.感染所致血小板減少；7.藥物相關(guān)的血小板減少癥。診斷CTIT后，可根據(jù)血小板減少程度分為以下診斷CTIT后，可根據(jù)血小板減少程度分為以下5級：4PLT25×104PLT25×109/L5級：因血小板減少發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)導(dǎo)致的死亡。1級：75×109/L≤PLT＜100×109/L2級：50×109/L≤PLT＜75×109/L3級：25×109/L≤PLT＜50×109/L也可根據(jù)出血嚴(yán)重程度分為：△輕中度（無出血或僅有皮膚出血點(diǎn) 也可根據(jù)出血嚴(yán)重程度分為：△輕中度（無出血或僅有皮膚出血點(diǎn) /瘀斑）△重度（有出血癥狀包括皮膚黏膜出血，消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)及顱內(nèi)出血等）。2.治療原則考慮到血小板減少可影響腫瘤治療和患者的預(yù)后，通常需對CTIT2.治療原則考慮到血小板減少可影響腫瘤治療和患者的預(yù)后，通常需對CTIT的患者進(jìn)行分組分層治療，治療原則見下表：當(dāng)出現(xiàn) CTIT當(dāng)出現(xiàn) CTIT時(shí)通常有以下幾種處理方法：降低治療劑量或延遲、終止治療，顯然這是對治療的一種妥協(xié)，可能顯著影響治療療效；當(dāng)PLT終止治療，顯然這是對治療的一種妥協(xié)，可能顯著影響治療療效；當(dāng)PLT10×10?/L，可緊急輸注血小板，但有一定血源性感染風(fēng)險(xiǎn)，并存在血小板消耗迅速、維持期短、反復(fù)輸注容易導(dǎo)致輸注無效等問題。而促血小板生長因子rhTPO或級推薦而促血小板生長因子rhTPO或級推薦以及TPO-RA（II級推薦）是治療腫瘤治療相關(guān)血小板減少的安全有效手段，具有迅速有效升高血小板、降低CTIT嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間、減少血小板輸注及副作用輕微等優(yōu)點(diǎn)。因此，促血小板生長因子的臨床應(yīng)用主要如下：11重組人血小板生成素（rhTPO）用法：①不符合血小板輸注指征的血小板減少癥患者，應(yīng)在血小板計(jì)數(shù)＜100用法：①不符合血小板輸注指征的血小板減少癥患者，應(yīng)在血小板計(jì)數(shù)＜10010?/L時(shí)應(yīng)用，可于化療結(jié)束后6-24h 皮下注射。②對于上一個(gè)化療周期發(fā)生過2②對于上一個(gè)化療周期發(fā)生過2級以上 CTIT的患者或出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，建議給予二級預(yù)防治療。推薦劑量：推薦劑量：加量為 300U/（kg·d），每日1次，連續(xù)應(yīng)用 14天停藥指征：停藥指征：當(dāng)血小板 ≥100×10?/L或血小板較用藥前升高50×10?/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)停藥。使用過程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)，一般使用過程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)，一般1周2次，特殊患者可根據(jù)情況隔日1次。22重組人白介素 11：用法：不符合血小板輸注指征的血小板減少癥患者，實(shí)體瘤患者應(yīng)用法：不符合血小板輸注指征的血小板減少癥患者，實(shí)體瘤患者應(yīng)在血小板 25-75×10?/L時(shí)應(yīng)用。推薦劑量推薦劑量皮下注射每日1次至少連用 7-10天停藥指征：化療抑制作用消失并血小板停藥指征：化療抑制作用消失并血小板≥10010?/L或較用藥前升高50×10?/L以上時(shí)停藥。注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：①rhIL-11 會(huì)引起過敏或超敏反應(yīng)，包括全身性過敏反應(yīng)②腎功能受損患者必須減量使用。rhIL-11 主要通過腎臟排泄。3.注意事項(xiàng)嚴(yán)3.注意事項(xiàng)嚴(yán)重腎功能受損、肌酐清除率＜30ml/min 者應(yīng)減少劑量至25ug/kg。③老年患者，尤其有心臟病史者慎用。25ug/kg。③老年患者，尤其有心臟病史者慎用。另外，目前國內(nèi)上市的TPO-RA 類藥物包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕、海曲泊帕、羅普司亭，尚未被批準(zhǔn)CIT適應(yīng)證。但既往研究數(shù)另外，目前國內(nèi)上市的TPO-RA 類藥物包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕、海曲泊帕、羅普司亭，尚未被批準(zhǔn)CIT適應(yīng)證。但既往研究數(shù)據(jù)仍呈現(xiàn)出 TPO-RA 類藥物在 CIT中的治療潛力。在增加血小板計(jì)數(shù)、減少血小板恢復(fù)時(shí)間、減少出血風(fēng)險(xiǎn)與血小板輸注的療效與其它細(xì)胞因子相當(dāng)。同時(shí)，越來越多的研究表明，對既往腫瘤治療中出現(xiàn)過血小板減少的患者進(jìn)行二級預(yù)防可有效減少因CTIT引起的治療延遲、治療劑同時(shí)，越來越多的研究表明，對既往腫瘤治療中出現(xiàn)過血小板減少的患者進(jìn)行二級預(yù)防可有效減少因CTIT引起的治療延遲、治療劑量調(diào)整及治療終止，二級預(yù)防的指導(dǎo)治療流程圖如下：在臨床工作中，腫瘤患者往往合并較為復(fù)雜的多科疾病，更應(yīng)注重在臨床工作中，腫瘤患者往往合并較為復(fù)雜的多科疾病，更應(yīng)注重動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的血小板變化。需做手術(shù)者，應(yīng)根據(jù)需要輸注血小板或者使用促血小板生長因子，提高血小板到需要的水平。如血小板計(jì)數(shù)處于 75-100動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的血小板變化。需做手術(shù)者，應(yīng)根據(jù)需要輸注血小板或者使用促血小板生長因子，提高血小板到需要的水平。如血小板計(jì)數(shù)處于 75-100×10/L且無出血者需考慮使用 rhTPO（或rhIL-11 提高血小板計(jì)數(shù)，以達(dá)手術(shù)要求。對于合并有 VTE或者具有 VTE對于合并有 VTE或者具有 VTE高風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤患者，在進(jìn)行CTIT治療的過程中，需密切監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，并參考《腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療中國專家指南（2020版）》進(jìn)行相關(guān)預(yù)防或者治療。針對CTIT的治療，在規(guī)范輸注血小板的情況下，也可以使用升血小板因子 rhTPO，rhIL-11 或針對CTIT的治療，在規(guī)范輸注血小板的情況下，也可以使用升血小板因子 rhTPO，rhIL-11 或TPO-RA 治療和預(yù)防 CTIT?？蓽p輕抗腫瘤治療所致血小板下降程度，縮短血小板減少的持續(xù)時(shí)間，提高血小板下降最低值，同時(shí)減少血小板的輸注，保證化療如期進(jìn)行。綜上所述，血小板減少是腫瘤患者綜合治療中的主要血液毒性之一，顯著影響患者的遠(yuǎn)期生存獲益，是腫瘤治療過程中不容忽視的不良反應(yīng)。綜上所述，血小板減少是腫瘤患者綜合治療中的主要血液毒性之一，顯著影響患者的遠(yuǎn)期生存獲益，是腫瘤治療過程中不容忽視的不良反應(yīng)。臨床管理經(jīng)驗(yàn)包括：臨床管理經(jīng)驗(yàn)包括：嚴(yán)格監(jiān)測抗腫瘤治療前及過程中的血小板變化；嚴(yán)格監(jiān)測抗腫瘤治療前及過程中的血小板變化；促血小板生長因子是治療腫瘤治療相關(guān)血小板減少的安全有效手段；促血小板生長因子是治療腫瘤治療相關(guān)血小板減少的安全有效手段；在既往腫瘤治療中發(fā)生