類風(fēng)濕講義課程

類風(fēng)濕講義課程第1頁(yè)/共58頁(yè)風(fēng)濕病概念累及骨、關(guān)節(jié)及其周圍組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。第2頁(yè)/共58頁(yè)風(fēng)濕病的分類彌漫性結(jié)締組織病

（RASLEpSSSScMCTDPM/DM血管炎）脊柱關(guān)節(jié)病

（ASReiter綜合征PSA炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎）感染相關(guān)的風(fēng)濕?。ǚ磻?yīng)性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱）晶體性關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)假性痛風(fēng)）退行性病變（OA）第3頁(yè)/共58頁(yè)結(jié)締組織固有結(jié)締組織疏松結(jié)締組織致密結(jié)締組織網(wǎng)狀組織脂肪組織血液淋巴組織軟骨骨組織第4頁(yè)/共58頁(yè)結(jié)締組織病的特點(diǎn)病變累及多系統(tǒng)呈發(fā)作與緩解交替的慢性病程屬自身免疫性疾病病理基礎(chǔ)為血管和結(jié)締組織慢性炎癥異質(zhì)性對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感第5頁(yè)/共58頁(yè)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概述

RA是以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎

為主要臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性、異質(zhì)性、自身免疫病rheumatoidarthritis（RA）第6頁(yè)/共58頁(yè)流行病學(xué)

1、RA呈全球性分布2、我國(guó)患病率0.32~0.36%3、各年齡組均可發(fā)病4、成人中多發(fā)生于女性

第7頁(yè)/共58頁(yè)病因(尚不清楚)1.感染因素：病毒細(xì)菌支原體等

①活化B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體（EB病毒）

②活化T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞并釋

放細(xì)胞因子（cytokins）（超抗原）

③分子模擬（molecularmimicry）

可能途徑第8頁(yè)/共58頁(yè)2.遺傳因素

①RA與HLA-DR4相關(guān)連②HLA-DW、DQ，TNF、球蛋白等基因也與RA發(fā)病有關(guān)第9頁(yè)/共58頁(yè)發(fā)病機(jī)制Unknownantigen第10頁(yè)/共58頁(yè)1.RA的基本病理改變是滑膜炎①急性期：滑膜表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性②慢性期：

a滑膜肥厚有絨毛樣突起又稱血管翳

b滑膜下層大量淋巴細(xì)胞（CD4+T)彌漫分布或聚集成結(jié)節(jié)狀如淋巴濾泡c新生血管和纖維母細(xì)胞被激活病理第11頁(yè)/共58頁(yè)第12頁(yè)/共58頁(yè)2.RA血管炎

①中小動(dòng)脈、靜脈受累

淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、內(nèi)膜增生和纖維化

缺血性或血栓性病變②類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

中心：纖維素樣壞死組織

周圍：上皮細(xì)胞浸潤(rùn)排列成環(huán)狀

外被以肉芽組織

第13頁(yè)/共58頁(yè)臨床表現(xiàn)一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)

滑膜炎

關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞

㈠、受累關(guān)節(jié)

第14頁(yè)/共58頁(yè)

㈡、晨僵

至少歷時(shí)一小時(shí)

持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎程度成正比

㈢、關(guān)節(jié)痛與壓痛㈣、關(guān)節(jié)腫脹

第15頁(yè)/共58頁(yè)

㈤、關(guān)節(jié)畸形

1、血管翳破壞軟骨和骨2、肌腱、韌帶、腱鞘均可受累

㈥、特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)

1、頸椎的可動(dòng)關(guān)節(jié)2、顳頜關(guān)節(jié)3、肩髖關(guān)節(jié)第16頁(yè)/共58頁(yè)第17頁(yè)/共58頁(yè)第18頁(yè)/共58頁(yè)第19頁(yè)/共58頁(yè)第20頁(yè)/共58頁(yè)第21頁(yè)/共58頁(yè)

㈦關(guān)節(jié)功能障礙的分級(jí)

（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院）

Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日?；顒?dòng)和各項(xiàng)工作Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般日常生活和基本職業(yè)工作但參與其他活動(dòng)項(xiàng)目受限Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般日常生活，但參與某種職

業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅳ級(jí)：日常生活自理和參與工作能力均受限

第22頁(yè)/共58頁(yè)二、RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(一)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)第23頁(yè)/共58頁(yè)第24頁(yè)/共58頁(yè)

㈡肺

1、肺間質(zhì)病變2、肺內(nèi)結(jié)節(jié)3、胸膜受累

第25頁(yè)/共58頁(yè)㈢心臟

心包炎、心肌、瓣膜受累㈣胃腸道㈤腎臟㈥血液系統(tǒng)

1、貧血2、血小板增多3、Felty綜合征第26頁(yè)/共58頁(yè)㈦神經(jīng)系統(tǒng)

1、脊髓受壓2、周圍神經(jīng)㈧繼發(fā)干燥綜合征

㈨、類風(fēng)濕血管炎

1、多影響中小血管

2、多伴高RF、低補(bǔ)體、血小板增多第27頁(yè)/共58頁(yè)第28頁(yè)/共58頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查一血象二炎性標(biāo)志物：ESR/CRP三自身抗體第29頁(yè)/共58頁(yè)RF(+)見(jiàn)于所有CTD作為CTD與SpＡ區(qū)分指標(biāo)持續(xù)高滴度參與關(guān)節(jié)外表現(xiàn)預(yù)后差正常人２％老人５％陽(yáng)性也見(jiàn)于乙肝等慢性感染甚至腫瘤等類風(fēng)濕因子（RF）第30頁(yè)/共58頁(yè)

抗角蛋白抗體譜

１.ＡＫＡ２.ＡＰＦ３.AFA4.抗－ＣCＰ

靶抗原：聚角蛋白微絲蛋白主要成分：環(huán)瓜氨酸肽

第31頁(yè)/共58頁(yè)六、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體七、關(guān)節(jié)滑液八、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢第32頁(yè)/共58頁(yè)

九關(guān)節(jié)Ｘ線檢查

Ⅰ期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端

骨質(zhì)疏松Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙變窄Ⅲ期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)鑿樣破壞Ⅳ期：關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后纖維

和骨性強(qiáng)直

第33頁(yè)/共58頁(yè)第34頁(yè)/共58頁(yè)

治療原則1、病人教育2、早期治療3、聯(lián)合用藥4、方案?jìng)€(gè)體化5、功能活動(dòng)第35頁(yè)/共58頁(yè)治療目的

１、減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外癥狀

２、延緩病情的發(fā)展

３、保護(hù)關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量第36頁(yè)/共58頁(yè)

藥物治療

１、非甾體抗炎藥（NSAID）

２、改變病情的抗風(fēng)濕藥

（DMARD）

3、糖皮質(zhì)激素第37頁(yè)/共58頁(yè)

非甾體抗炎藥(NSAIDs)

機(jī)制：抑制COX阻止前列腺素合成。COX1COX2

—非選擇性COX2抑制劑

雙氯酚酸、萘普生、布洛芬、吲哚美辛、尼美舒利、美洛昔康等

—選擇性COX2抑制劑萘丁美酮、塞來(lái)昔布、羅非昔布等

第38頁(yè)/共58頁(yè)

NSAIDs共同特點(diǎn)：

1、以口服為主2、除個(gè)別外屬酸類化合物3、胃腸道不良反應(yīng)4、久用出現(xiàn)腎間質(zhì)性損害5、至少服2周才能判斷療效6、不宜同服兩種NSAID7、注意個(gè)體化第39頁(yè)/共58頁(yè)＜1980≥1980S1.強(qiáng)調(diào)NSAIDS緩解癥狀2.早期不用DMARDS3.激素及免疫抑制劑應(yīng)

用不規(guī)范1.早期應(yīng)用DMARDS2.MTX、SSZ、HCQ--

“Thetopthree”3.DMARDS聯(lián)合治療4.對(duì)激素、免疫抑制劑及免疫凈化再認(rèn)識(shí)5.新的生物及免疫制劑出現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療策略的轉(zhuǎn)變—P.Brooks第40頁(yè)/共58頁(yè)改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）

1、甲氨喋呤（ＭTX）2、來(lái)氟米特（LEF）3、柳氮磺胺吡啶（SASP）4、羥氯喹（HCQ）和氯喹

第41頁(yè)/共58頁(yè)改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）

5、雷公藤總甙6、環(huán)孢素（CyA）7、環(huán)磷酰胺（CTX）

第42頁(yè)/共58頁(yè)改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）

8、生物制劑:TNFa阻滯劑依那西普（益賽普etanercept)英夫利昔單抗（infliximab)

阿達(dá)木單抗（adalimumab)

IL-1R拮抗劑IL-6單抗CTLA4-Ig融合蛋白

抗CD20單抗第43頁(yè)/共58頁(yè)改變病情抗風(fēng)濕藥應(yīng)用時(shí)機(jī)致殘或死亡早期3-12個(gè)月出現(xiàn)MRI/X線證據(jù)窗口期晚期發(fā)病第44頁(yè)/共58頁(yè)改變病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)合應(yīng)用

-聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥

-MTX用于所有聯(lián)合用藥方案

-MTX+SASP+HCQ、MTX+SASP、

MTX+HCQ、MTX+CyA、MTX+LEF

-MTX+生物制劑第45頁(yè)/共58頁(yè)糖皮質(zhì)激素誤區(qū)：濫用不用第46頁(yè)/共58頁(yè)

激素在RA治療中作用的再認(rèn)識(shí)

—Boers(Lancet,1999);Emery(Lancet,1997)1.強(qiáng)調(diào)小劑量激素(≤7.5~10mg/日),盡早減量。2.不應(yīng)單用激素而無(wú)DMARDS。3.建議在用激素時(shí)加用鈣及維生素D。4.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：

（1）正規(guī)治療無(wú)效（2）血管炎患者

（3）“Bridge”作用（4）局部應(yīng)用5.激素可否作為起始治療意見(jiàn)不一。第47頁(yè)/共58頁(yè)外科治療1、滑膜切除術(shù)2、關(guān)節(jié)置換術(shù)第48頁(yè)/共58頁(yè)護(hù)理評(píng)估病史

初發(fā)年齡、誘因、起病特點(diǎn)、特殊用藥史身體評(píng)估

疼痛晨僵部位持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)畸形程度、有無(wú)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)功能分級(jí)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、全身狀況等心理-社會(huì)資料

評(píng)估精神狀態(tài)、治療的期望和信心輔助檢查

炎癥指標(biāo)、X線、自身抗體測(cè)定等

第49頁(yè)/共58頁(yè)護(hù)理目標(biāo)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬緩解焦慮程度減輕樹(shù)立治療信心、積極配合治療生活自理、適當(dāng)工作第50頁(yè)/共58頁(yè)護(hù)理措施心理護(hù)理一般護(hù)理病情觀察癥狀護(hù)理用藥護(hù)理第51頁(yè)/共58頁(yè)心理護(hù)理疏導(dǎo)心理壓力樹(shù)立治療信心教育病人堅(jiān)持治療，定期復(fù)查改變依賴性模式，訓(xùn)練獨(dú)立生

活能力第52頁(yè)/共58頁(yè)一般護(hù)理急性期注意休息，保護(hù)關(guān)節(jié)功能緩解期鼓勵(lì)進(jìn)行功能鍛煉冷熱療法、微波射頻理療等均衡營(yíng)養(yǎng)飲食第53頁(yè)/共58頁(yè)病情觀察觀察關(guān)節(jié)癥狀的變化有無(wú)合并關(guān)節(jié)外表現(xiàn)藥物有無(wú)不良反應(yīng)情緒變化第54頁(yè)/共58頁(yè)癥狀護(hù)理自理缺陷的護(hù)理

評(píng)估病人自理能力給予必要協(xié)助、評(píng)估是否需要輔助性器械、請(qǐng)職業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)自理能力訓(xùn)練、康復(fù)過(guò)程中注意休息關(guān)節(jié)晨僵的護(hù)理

晨起熱水侵泡僵硬關(guān)節(jié)、起床前先活動(dòng)關(guān)節(jié)后下床、夜間睡眠帶彈力手套保暖晚期病人的護(hù)理

防止肌肉萎縮、活動(dòng)時(shí)有人陪同防止受傷、臥床病人鼓勵(lì)咳嗽